ПРИМЕНЕНИЕ ВАКУУМНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.3.31-35 УДК 617-089,844 © Крюков Е.В., Григорьев М.А., Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Гудзь Ю.В., Плетнев В.В., Козовой М.Я., 2018
Е.В. Крюков 1,A , М.А. Григорьев 1,B , Л.К. Брижань 1,C , Д.В. Давыдов 1,D , Ю.В. Гудзь 2,E , В.В. Плетнев 1,F , М.Я. Козовой 1,G
1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» МО РФ, Москва, 105229, Россия 2 ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС РФ, Санкт-Петербург, 197082, Россия
резюме: Представлен опыт комплексного лечения 37 пациентов с травматической отслойкой кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. Во всех случаях применяли авторскую методику, в основе которой лежит вакуумное дренирование полости, образованной отслоенным лоскутом кожи и подлежащими тканями. эта методика позволяет сохранить значительные по площади участки, отслоенные от подлежащих тканей, но сохранившие связь с окружающей поверхностью кожи. Приведен алгоритм действий для хирургов-травматологов при поступлении таких пострадавших на этап специализированной хирургической помощи. Показана высокая эффективность представленной методики.
ключевые слова: слова: травмы, травматическая отслойка кожи и подкожной клетчатки, раны мягких тканей, раны нижних конечностей, вакуумное дренирование.
THE USING OF THE NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT DEGLOVING INJURIES OF THE LOWER EXTREMITY
Kryukov E.V. 1,A , Grigoriev M.A. 1,B , Brizhan L.K. 1,C , Davydov D.V. 1,D , Gudz Yu.V. 2,E , Pletniov V.V. 1,F , Kozovoi M.Ya. 1,G
1 The Academician N. N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, 105229, Russia 2 The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, St.Petersburg, 197082, Russia
summary: The experience of the complex treatment of 37 patients with degloving injury of the covering tissues of the lower extremities is introduced in this article. In all the cases, the method by the listed authors was used. This method is based on the vacuum drainage of the cavity formed by the exfoliated skin flap and the underlying tissues. This technique allows saving the large areas, which were exfoliated from the underlying tissues but retained the connection with the surrounding surface of the skin. The algorithm of actions when such victims arrive to the hospital to the stage of the specialized surgical help is given in this article. The high efficiency of the introduced method is shown.
key words: trauma, soft tissue injuries, degloving injury, lower limbs wounds, treatment with vacuum-assisted devices, negative pressure wound therapy.
Травматическая отслойка кожи (ТОК) является одним из наиболее неблагоприятных компонентов тяжелых механических повреждений конечностей. Термин этот является устоявшимся и широко употребляется в специальной литературе. Однако необходимо представлять себе, что отслаивается обычно не только кожа, но и плотно соединенная с ней подкожно-жировая клетчатка с находящимися в ней образованиями. В дальнейшем мы будем называть это покровными тканями (ПТ), именно такой термин применяется сегодня как отечественными авторами, так и зарубежными авторами [4]. Обычно под ТОК понимают отделение ПТ от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела, с повреждением артериальных, венозных, лимфатических сосудов и нервов вследствие грубого высокоэнергетического механического воздействия различных движущихся предметов с приложением силы под углом [2]. Отслойка характерна для сочетанных или тяжелых изолированных повреждений, частота её достигает 1,5-3,8% [6]. Наиболее частыми причинами ТОК являются: волочение человека движущимися механизмами, краевой наезд колесом, затягивание конечности в станок, взрывная травма и др. [1,5].
За последние 70 лет, с тех пор как в 1947 году В.К.Красовитов предложил известный всем метод закрытия дефектов мягких тканей отторгнутыми лоскутами кожи, мало что изменилось в технологии лечения подобных травм [3]. Примерно в таком же виде методика применяется и за рубежом, с той лишь разницей, что обработку кожи обычно производят in situ, без отделения её от подлежащих тканей [8]. Являясь по своей сути органосохраняющей операцией, пластика по Красовитову имеет целый ряд недостатков. В частности, велика вероятность некроза пересаженных лоскутов, часто отмечается ограничение функции конечности вследствие контрактур. Нельзя не учитывать и эстетически неблагоприятный внешний вид после такой операции. Постоянно продолжается поиск новых, более совершенных методов лечения этой тяжелой патологии. Однако до настоящего времени пластика по Красовитову остается базовым элементом большинства предлагаемых методов закрытия раневых дефектов. Достижением последних десятилетий является применение вакуумного дренирования на различных стадиях раневого процесса при повреждениях [4,7].
Целью работы явилось создание новой методики сохранения отслоенных покровных тканей и закрытия мягкотканых посттравматических дефектов конечностей.
Клинический материал
В период с 2012 по 2017 г.г. под нашим наблюдением находились 37 пациентов с травматической отслойкой ПТ нижних конечностей в возрасте от 18 до 83 лет (средний 34,7+9,7 года). Преобладали мужчины – 31 (83,8%) пациент, женщин было 6 (16,2%). Площадь повреждения в процентах к площади поверхности тела распределилась следующим образом: от 1% до 2% – 12 (32,4%) случаев, от 3% до 4% – 19 (51,3%) случаев, от 5% до 6% 6 (16,3%) случаев.
Во всех случаях для лечения пациентов применяли разработанный нами способ сохранения отслоённых покровных тканей и закрытия раневых дефектов (приоритетная справка No2017134849/14(061115) от 04.10.2017 г.).
Методика лечения
Оценка общего состояния пострадавших проводилась по шкалам ВПХ-СС, ВПХ-П(ОР). Состояние конечности оценивали по шкале MeSS. Оказание помощи пациентам осуществляли согласно методическим рекомендациям и руководящим документам, принятым в МО РФ.
Во всех 37 случаях при оказании помощи пострадавшим с ТОК применяли разработанный нами метод, который включал следующие элементы:
1. Тщательная санация раны под общим обезболиванием, с ее промыванием 10-15 литрами мыльного раствора, высушиванием и обработкой 7-10 литрами растворов антисептиков.
2. Выполнение контрапертурных разрезов в наиболее отдаленных карманах сформированного лоскута.
3. При наличии у пострадавших переломов костей с дефектами костной ткани применялась местная антибактериальная терапия (спейсеры или бусы из костного цемента с антибиотиком).
4. Обязательным условием обработки тканевого лоскута являлась защита отслоённой кожи сетчатыми материалами с оставлением широких «ворот» в области повреждения кожи.
5. Налаживанием системы вакуумного дренирования на отслоенную кожу с формированием от 1 до 3 портов в проекции ворот в постоянном режиме 120 мм. рт. ст.
6. С целью защиты покровных тканей от давления весом конечности и фиксации переломов, выполнялась иммобилизация последней стержневым аппаратом внешней фиксации.
Важным фактором сохранения жизнеспособности отслоенных лоскутов кожи являлись сроки оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Ключевым элементом данной методики было вакуумное дренирование полости, образованной отслоенной кожей и подлежащими тканями. Налаживание системы отрицательного давления в полости отслоенных тканей производили при поступлении пациентов в специализированный стационар сроком на 5-7 суток. В первые сутки отделяемое обычно имело геморрагический характер, в более поздние сроки преобладало серозное отделяемое. Процедура вакуумирования поврежденной конечности обычно проводилась в 2-3 сеанса. После очищения раны и формирования зрелых грануляций в условиях операционной под общим обезболиванием выполнялась вторичная хирургическая обработка раны и закрытие дефектов кожи с использованием различных видов кожной пластики.
Читайте также: Ткань с морскими водорослями
Временную внешнюю иммобилизацию при помощи аппаратов сохраняли до этапа выполнения пластических операций. При переломах выполняли последовательный остеосинтез.
Результаты и обсуждение
Для правильного понимания патогенеза рассматриваемого состояния мы адаптировали и расширили предложенную В.К. Красовитовым краткую классификацию повреждения кожи «всего остального тела» (кроме скальпирования головы), в которой он выделял отслоение кожи и отрыв кожи. Предлагаемая нами классификация представлена на рисунке 1.
Термин «отторжение», кажущийся несколько старомодным, использовался В.К.Красовитовым и представляется наиболее точно отражающим состояние рассматриваемого явления. Некоторые авторы выделяют полный и неполный отрыв. В некоторой мере это имеет значение в том смысле, что при неполном отрыве кожа узкими мостиками и перемычками соединена с окружающими ПТ. В таких случаях эти фрагменты ПТ доставляются вместе с пациентом в стационар. При полном отрыве эти фрагменты ПТ могут остаться на том месте, где произошла травма. Мы не считаем целесообразным подразделять отрыв на полный и неполный, поскольку это не оказывает влияния на выбор лечебной тактики. Необходимо отметить, что, сосредоточившись на попытках закрыть образующиеся в результате отторжения покровных тканей дефекты, В.К.Красовитов использовал кожу в буквальном смысле, как тканевое образование, отделяя её от подлежащей подкожно-жировой клетчатки. это нашло отражение в предложенной им краткой классификации, где он употреблял термин «кожа», так же как и авторы более поздних публикаций. Он также рассматривал отслоение кожи как один из этапов её отрыва. Видимо, это было связано с неизбежными неудачами сохранить кожу при её отслоении, и в плане выбора лечебной тактики судьба оторванной кожи и отслоившейся была одинаковой.
При отрыве ПТ утрачивают анатомическую связь с окружающими тканями, образуя дефект. При отслоении ПТ сохраняют на широком протяжении анатомическую связь с окружающими покровными тканями, утратив связь лишь с подлежащими тканями. На сохранение и приживление таких ПТ как раз и направлены были наши усилия.
Отслоение ПТ может быть открытым или закрытым. Критерием является наличие или отсутствие раны, проникающей до поверхностной фасции. При наличии раны производится её хирургическая обработка и вакуумное дренирование осуществляется через эту рану. При закрытом отслоении покровные ткани рассекаются до фасции, производится эвакуация гематомы, промывание полости. Разрез при этом производится в типичных, наиболее удобных для этой цели зонах с минимальным риском дополнительного повреждения анатомических образований. На бедре это наружная поверхность, на голени – внутренняя и задняя поверхности.
При этом на фоне отека покровные ткани сокращаются, края раны расходятся, формируется дефект веретенообразной формы, длина которого соответствует длине разреза, а ширина определяется величиной расхождения краев раны. При открытых повреждениях дефект формируется в результате отторжения ПТ, иссечения нежизнеспособных тканей и расхождения краев раны. Оторванные ПТ после обработки могут использоваться для дермопластики по Красовитову с целью закрытия дефекта.
Клинический пример. Больной П., возраст 22 года. Доставлен в приемное отделение госпиталя через 40 минут после наезда но ногу колесом автомобиля. Диагноз: Открытая травматическая отслойка кожи и подкожной клетчатки левой голени S
900 см2. После проведения противошоковых мероприятий и обследования пострадавший взят в операционную через 3 часа после травмы. В стационаре провел 28 дней, наступило полное выздоровление. элементы оказания помощи представлены на рисунках 1-8.
В рассматриваемой группе из 37 человек изолированное повреждение мягких тканей было у 20 (54,1%). У 11 (29,7%) пострадавших повреждения ПТ сочетались с краевыми переломами длинных костей либо переломами мелких костей стопы. В 6 (16,2%) случаях имелись переломы бедренной или большеберцовой кости, которые лечились по алгоритму открытых переломов.
Средние сроки стационарного лечения пациентов с изолированным повреждением мягких тканей составили 24±18 дней, пациентов с краевыми переломами длинных или переломами мелких костей стопы 28±16 дней. При сочетании с диафизарными переломами длинных костей сроки увеличивались и составили 46±28 дней.
Отслойка мягких тканей бедра
Cтатьи. Работа с контентом
Поиск
Травматическая отслойка кожи: вопросы диагностики и лечения
И.Е. МИКУСЕВ, Г.И. МИКУСЕВ, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН
Казанская государственная медицинская академия
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
кандидат медицинских наук, врач-травматолог
420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 237-34-27, е-mail: [email protected]
Статья посвящена одному из тяжелых и относительно редких повреждений, встречающихся в практике хирургов и травматологов — травматической отслойке кожи. Описание этого вида патологии в хирургических руководствах и учебниках не отличается особой полнотой. Поверхностное знакомство хирургов и травматологов с травматической отслойкой кожи иногда способствует просмотру этого повреждения. Даны четкие рекомендации по диагностике и лечению травматической отслойки кожи.
Ключевые слова: травматическая отслойка кожи, диагностика, лечение.
I.E. MIKUSEV, G.I. MIKUSEV, R.PH. KHABIBULLIN
Kazan State Medical Academy
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Traumatic skin detachment: diagnostic and treatment
The article considers one of the severe and relatively rare damages which occur in the practice of surgeons and traumatologists — traumatic skin detachment. The description of this type of pathology in textbooks and work manuals is not full. Sketchy knowledge of surgeons and traumatologists of traumatic skin detachment sometimes leads to omitting such an injury. Clear guidelines for the diagnosis and treatment of traumatic skin detachment are given.
Key words: traumatic skin detachment, diagnostic, treatment.
Травматическая отслойка кожи как самостоятельный вид травмы впервые была описана французским хирургом Morel-Lavallee в 1848 году (цит. по К.К. Кодзаеву [1]). В отечественной литературе первое сообщение о decollement de la peau появилось в 1930 г. [2], а первая журнальная статья — в 1936 г. [1]. Однако описания этого вида патологии до настоящего времени в хирургических руководствах и учебниках или вообще не приводятся или же не отличаются особой полнотой. Относительная редкость травмы и поверхностное знакомство хирургов и травматологов с травматической отслойкой кожи иногда способствует просмотру этого повреждения [3]. В данное сообщение включены результаты клинических наблюдений 53 больных в возрасте от 3 до 78 лет.
Травматическая отслойка кожи возникает вследствие грубого механического воздействия различных движущихся предметов, большей частью вращающимся колесом. Из 53 случаев в наших наблюдениях у 18 больных травматическая отслойка кожи возникла при наезде колеса автобуса, троллейбуса, грузовой и легковой автомашины. Падение с лестницы или крыши, удар тяжелым предметом, касательное соскальзывание тяжелого предмета или прижатия им, сдавливание движущимся вагоном, автомобилем, протаскивание тела по земле трамваем и т.д. — все эти факторы могут привести к травматической отслойке кожи.
По нашим наблюдениям, отслоение кожи не всегда проходит одинаково, на что также указывал и В.К. Красовитов (1947) [4]. Практически можно выделить три основных типа травматической отслойки кожи.
Первый тип: превалирует размозжение подкожной жировой клетчатки в зоне отслойки с разделением ее на участки, связанные с кожей, а оставшаяся часть — с фасцией (рис. 1 — закрытая травматическая отслойка кожи по 1-му типу и рядом открытая травматическая отслойка кожи по 1-му типу). При этом происходит полное нарушение кровоснабжения кожи из-за повреждения питающих сосудов.
Читайте также: Постельное белье из ткани высокой плотности
Травматическая отслойка кожи по I типу: а — закрытая травматическая отслойка кожи по I типу; б — открытая травматическая отслойка кожи по I типу
Второй тип: на первое место выдвигается подкожный разрыв жировой клетчатки, не сопровождающийся грубым нарушением ее и глубжележащих тканей, при этом большая часть подкожно-жировой клетчатки отходит вместе с кожей, образуя довольно толстый пласт, содержащий достаточное количество питающих сосудов (рис. 2 — закрытая травматическая отслойка кожи по 2-му типу и рядом открытая травматическая отслойка кожи по 2-му типу).
Травматическая отслойка кожи по II типу: а — закрытая травматическая отслойка кожи по II типу; б — открытая травматическая отслойка кожи по II типу
Третий (смешанный, комбинированный) тип: участки размозжения подкожно-жировой клетчатки чередуются с участками, где сохранилась большая часть этой клетчатки вместе с кожей в виде пласта (рис. 3 — смешанная, комбинированная закрытая отслойка кожи).
Смешанная, комбинированная закрытая отслойка кожи
По-видимому, тип отслойки кожи зависит от механизма травмы, в основном от быстроты перемещения повреждающего предмета по отношению к области тела, от физических свойств тканей на поврежденном участке и от возраста пострадавшего.
Клинически, как по нашим наблюдениям, так и по данным других авторов [5, 6], могут быть выделены закрытые и открытые травматические отслойки кожи. Среди наблюдаемых больных закрытая отслойка кожи встретилась у 13 больных.
Все отслойки кожи еще со времен Morel-Lavallee принято разделять на три группы: малые, средние и большие, но, к сожалению, без уточнения размеров участка повреждения.
При травматической отслойке кожи всегда образуется щелевидное пространство («карман»), чаще всего между кожей и первой фасцией. В момент травмы одновременно с разрушением жировой ткани разрываются кровеносные и лимфатические сосуды, и «карман» начинает заполняться изливающейся кровью и лимфой, появляется ощущение зыбления (ундуляция).
Для установления правильного диагноза травматической отслойки кожи очень важным является уточнение механизма травмы, т.к. механизм возникновения отслойки — это грубое механическое воздействие различных движущихся предметов и при этом приложение силы под некоторым углом.
При повреждениях, где имеется сильный ущерб мягких тканей, особенно при повреждениях колесом движущегося транспорта и т.п., надо всегда помнить об отслоениях кожи. Тем не менее, по нашим наблюдениям, диагностические ошибки при этом виде повреждения, особенно в случае закрытой отслойки кожи, допускаются. Мы полагаем, это связано с тем, что практические врачи хирургического профиля с травматической отслойкой кожи мало знакомы. При поступлении подобных больных, особенно при закрытых травматических отслойках кожи, как правило, выставляется диагноз ушиб мягких тканей и подкожная гематома травмированной области, которая достоверно подтверждается пункциями с удалением кровянистого содержимого. При сочетании повреждения конечностей на разных уровнях (особенно при дорожно-транспортных травмах) основное внимание в первую очередь уделяется открытым повреждениям, не предполагая о возможном тяжелом закрытом повреждении, таком как травматическая отслойка кожи.
Вышеизложенное наглядно показывает следующее клиническое наблюдение.
Больная И., 16 лет, для дальнейшего лечения поступила в КазНИИТО 06.02.1985 г., через 4 месяца после травмы — переднее колесо автобуса проехало через правую голень, а затем наехало (но не переехало!) и на левое бедро. После травмы больная доставлена в травматологическое отделение БСМП г. Набережные Челны, где был установлен диагноз: открытый перелом костей правой голени с обширным повреждением мягких тканей, разрыв наружно-боковой связки левого коленного сустава с гемартрозом. Травматический шок II ст. При обследовании больной на левом бедре четко были видны следы от протектора колеса с участками кровоподтеков без повреждения кожного покрова.
При поступлении больной на фоне противошоковых мероприятий выполнена первичная хирургическая обработка открытого повреждения костей правой голени с восстановлением кожного покрова. Только через сутки после госпитализации выявлена травматическая отслойка кожи левого бедра от верхней трети его до уровня коленного сустава (по-видимому, по первому типу). В дальнейшем наступил полный некроз кожи циркулярно на левом бедре на участках травматической отслойки кожи, что осложняло лечение пострадавшей в связи с тяжелым повреждением и правой голени. К сожалению, подобные диагностические ошибки в наших наблюдениях встретились в 6 случаях, что связано с недостаточным вниманием при обследовании и выяснением механизма травмы у пострадавших.
Лечение больных с травматической отслойкой кожи представляет определенные трудности, и шаблонного подхода при этом не должно быть. Как показали наши наблюдения, способы лечения прежде всего зависят от типа и площади отслойки.
Отслойки кожи малой и средней величины могут лечиться пункциями с последующим наложением давящей повязки. Если же после пункции опорожнения образовавшегося «кармана» кожи не наступает, а клинически в нем определяется содержимое, то показано рассечение кожи на 2-3 см для удаления сгустков крови и поврежденной подкожной жировой клетчатки. Наложение продолжительной давящей повязки после введения в ранку резинового выпускника также обязательно. А.Г. Гугуцидзе [7] для лечения травматической отслойки кожи малой и средней величины с успехом применял активный дренаж.
При обширных закрытых отслойках кожи возможны два способа лечения, в зависимости от типа отслоения. Как показали наши наблюдения, при первом типе закрытой травматической отслойки, когда превалирует размозжение подкожно-жировой клетчатки в зоне повреждения, необходима обработка кожи по В.К. Красовитову, когда с кожного лоскута и фасции полностью удаляется подкожно-жировая клетчатка. При втором типе отслойки обработка кожи по типу свободного полнослойного трансплантата является излишней, так как в толще кожно-подкожного лоскута содержится достаточное количество питающих сосудов. В случае смешанной (комбинированной) отслойки показана частичная обработка кожных лоскутов по Красовитову.
Однако до операции практически невозможно установить в каждом отдельном случае закрытой травматической отслойки кожи тип повреждения. Поэтому мы предлагаем очень простую методику уточнения типа отслоения до начала основного оперативного вмешательства.
При установленном диагнозе отслойки кожи или даже при подозрении на отслойку с учетом механизма травмы на нижних конечностях, а также на других участках тела после соответствующей обработки кожи больного и рук хирурга (в перчатках), проделывали «диагностические» насечки длиной до 3 см по наружной и внутренней поверхностям голени и бедра. Из этих разрезов проводится пальцевое обследование кожно-подкожных лоскутов кпереди и кзади и делаются дополнительные насечки над концом пальца. При отслойке по второму типу выявляется довольно равномерный на всех участках толстый пласт подкожно-жировой клетчатки, тогда как при первом типе участки пласта равномерной толщины почти не встречаются. А при смешанном (комбинированном) варианте отслойки кожи, наоборот, выявляются участки толстых равномерных пластов и участки кожи с незначительным слоем жировой ткани (или вообще без нее). Из этих же насечек легко установить наличие повреждения фасции и мышц, а также при показаниях произвести фасциотомию.
Очень важным диагностическим признаком при этой манипуляции является наличие в «кармане» размозженной подкожно-жировой клетчатки. При первом типе вместе с кровью и лимфой отходит значительное количество жировой ткани, тогда как при втором типе в жидком содержимом выделяются в основном капельки жира с единичными кусочками жировой ткани. При первом типе травматической отслойки насечки по наружной и внутренней поверхностям голени, а также бедра соединяются между собой по типу лампасного разреза и проводится обработка двух лоскутов (переднего и заднего) по Красовитову. Ранее проведенные насечки на этих лоскутах оставляются для оттока лимфы, крови и наносятся дополнительные насечки для лучшего приживления полнослойного кожного трансплантата.
Читайте также: Производство тканей профессии связанные с производством
Больная К., 15 лет, доставлена в КазНИИТО 30/Х1 1982 г. Диагноз: закрытый перелом костей правой голени и правой стопы. Больная попала под машину, и по правой ноге проехало колесо грузовой машины «МАЗ». У больной клинически выявлена циркулярная закрытая травматическая отслойка кожи с подкожной клетчаткой от средней трети правого бедра до области лодыжек с переходом на тыльную поверхность правой стопы. На рентгенограммах повреждений костей не выявлено. Обследование отслоенных участков кожи через диагностические насечки на голени и бедре показало, что имеется первый тип отслойки с размозжением подкожно-жировой клетчатки. Последняя в большом количестве отходила через насечки вместе с кровью и лимфой. Насечки соединены между собой по типу лампасных разрезов, начиная от лодыжек до средней трети бедра. Передний и задний лоскуты обработаны по Красовитову (под наркозом при переливании крови и полиглюкина). Операция продолжалась 5 часов.
Если при проведении «диагностических» насечек выявляется второй тип отслойки, то операция на этом завершается.
Больной Т., 33 года, доставлен 8/Ш 1983 г. с диагнозом закрытого перелома костей правой голени; находился в состоянии алкогольного опьянения. Со слов жены, правая нижняя конечность пострадавшего попала под колесо троллейбуса. Рентгенологически выявлен перелом дистального метафиза правой малоберцовой кости без смещения. Под наркозом проведена ревизия отслоенного лоскута через диагностические насечки на голени и бедре. Выделилось около 700-800 мл кровянистого отделяемого с капельками жира (но без жировой ткани!). Выявлен второй тип закрытой отслойки кожи с подкожной клетчаткой, а начиная от уровня головки малоберцовой кости до средней трети правой голени, через насечки установлено повреждение фасции этой зоны с частичным повреждением малоберцовых мышц. Поэтому насечки на этом участке соединены между собой по типу лампасного разреза и мышцы подшиты на свое место кетгутом. Швы на рану. В насечки введены резиновые выпускники, наложены циркулярная повязка стерильным бинтом, смоченным раствором риванола. Фиксация задней гипсовой лонгетой.
В случаях обширной открытой отслойки, когда имеется лишь одна питающая ножка, должна проводиться обработка кожи по Красовитову. Однако здесь допустимо частичное использование отслоенного кожно-подкожного лоскута при относительной целости клетчатки, начиная от питающей ножки, для местной пластики по типу реплантации при равной длине и ширине ножки (1:1), а вся остальная отслоенная ткань должна обрабатываться по типу полнослойного кожного трансплантата.
Лишь в случае отслойки кожно-подкожных лоскутов в размерах 1:1 или 1:1,5 возможно пришивание их без обработки по Красовитову. Однако и здесь хирургу необходимо убедиться в целости питающей ножки, т.е. в толщине ножки лоскута.
Отслоенные цилиндрические трубки кожи с подкожной клетчаткой с проксимальной питающей ножкой снабжаются кровью гораздо лучше, чем лоскут с дистальной ножкой. Поэтому, убедившись в жизнеспособности такого цилиндрического лоскута, последний после нанесения насечек может быть подшит на прежнее место. Естественно, и в этих случаях жизнеспособность лоскута будет зависеть от типа травматической отслойки.
Ввиду того, что для хирургической обработки отслоенных лоскутов по Красовитову необходимо длительное время (до 3-5 ч.), в некоторых случаях на конечностях возможна обработка кожных лоскутов дерматомом, что значительно ускоряет и упрощает методику кожной пластики. При удалении подкожной клетчатки ножом (скальпелем) или ножницами значительно травмируются глубокие слои трансплантата, что может неблагоприятно отразиться на его приживлении [2, 3]. Мы в одном случае обширной отслойки комбинированного типа на всем бедре провели обработку кожного лоскута дисковым электродерматомом (толщина кожных лоскутов — 0,8-0,9 мм), причем кожно-подкожный лоскут с дистальной питающей ножкой над сухожилием четырехглавой мышцы был реплантирован на свое место. В послеоперационном периоде некроз двух кожных лоскутов наступил в основном из-за сильной травматизации кожи передней поверхности бедра (наезд колесом легковой автомашины) и по задней поверхности (протаскивание по асфальту).
Как показали наши клинические наблюдения, независимо от того, как была обработана отслоенная кожа: вручную скальпелем, или ножницами по типу полнослойного перфорированного лоскута, или по типу толстого расщепленного кожного лоскута дерматомом, или даже совсем не было обработки кожи при втором типе отслойки — наиболее поврежденные участки кожи (осаднение, ушиб, имбибиция на всю толщину кровью) в послеоперационном периоде некротизируются.
Возникает вопрос о целесообразности иссечения явно нежизнеспособных участков травмированной отслоенной кожи. К сожалению, не всегда имея под рукой готовый стерильный дерматом, щадя пострадавшего и боясь причинить ему дополнительную травму при взятии расщепленных кожных лоскутов, большинство хирургов стараются на время (как биологическую повязку) реплантировать явно нежизнеспособные кожные лоскуты (после обработки по Красовитову укладывают их на свое прежнее место). По нашему твердому убеждению, эту тактику следует признать неправильной, что подтверждается и другими авторами [8].
В заключение следует указать, что обширное повреждение кожного покрова конечности должно считаться столь же серьезной травмой для конечности, как, например, повреждение магистральных сосудов и нервных стволов. Правильная тактика хирурга с проведением первичной кожной пластики по показаниям является единственной мерой, которая, возможно, в некоторых случаях спасает не только конечность, но и жизнь пострадавшего. Лечение больных с указанными повреждениями должно начинаться с обязательного переливания крови, кровезаменителей, назначения комплекса витаминов, метилурацила и т. д.
Успех оперативного вмешательства при обширных повреждениях кожного покрова зависит от радикальности хирургической обработки раны, правильного выбора метода кожной пластики с безукоризненным его осуществлением и от надлежащего послеоперационного ухода.
1. Кодзаев К.К. Травматическая отслойка кожи // Вестн. хир. — 1936. — Т. 42, кн. 117-118. — С. 11-18.
2. Алексеев В.В. 2 случая decollement de la peau // Вестн. хир. — 1930. — Т. 21, кн. 62-63. — С. 212-213.
3. Paul D. Zur Versorgung von Skalpierungsverletzungen // Beitr. Orthop. Traumatol. — 1975. — Vol. 3. — S. 190-192.
4. Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи // Краснодар, 1947. — 236 с.
5. Рубашев С.М. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи // Вестн. хир. — 1936. — Т. 47, кн. 127. — С. 87-88.
6. Элькин М.А. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи // Хирургия. — 1939. — № 1. — С. 60-62.
7. Гугуцидзе А.Г. Травматическая отслойка кожи // Труды НИИТО МЗ Грузинской ССР. — Тбилиси, 1972. — Т. XI. — С. 233-237.
8. Schiefer R. Die Ablederungsverletzung (Ein Beitrag zur Anwendung des grossen Vollhautlappens) // Zbl Chir. — 1966. — Vol. 24. — S. 869-874.