ПРИМЕНЕНИЕ ВАКУУМНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.3.31-35 УДК 617-089,844 © Крюков Е.В., Григорьев М.А., Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Гудзь Ю.В., Плетнев В.В., Козовой М.Я., 2018
Е.В. Крюков 1,A , М.А. Григорьев 1,B , Л.К. Брижань 1,C , Д.В. Давыдов 1,D , Ю.В. Гудзь 2,E , В.В. Плетнев 1,F , М.Я. Козовой 1,G
1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» МО РФ, Москва, 105229, Россия 2 ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС РФ, Санкт-Петербург, 197082, Россия
резюме: Представлен опыт комплексного лечения 37 пациентов с травматической отслойкой кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. Во всех случаях применяли авторскую методику, в основе которой лежит вакуумное дренирование полости, образованной отслоенным лоскутом кожи и подлежащими тканями. эта методика позволяет сохранить значительные по площади участки, отслоенные от подлежащих тканей, но сохранившие связь с окружающей поверхностью кожи. Приведен алгоритм действий для хирургов-травматологов при поступлении таких пострадавших на этап специализированной хирургической помощи. Показана высокая эффективность представленной методики.
ключевые слова: слова: травмы, травматическая отслойка кожи и подкожной клетчатки, раны мягких тканей, раны нижних конечностей, вакуумное дренирование.
THE USING OF THE NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT DEGLOVING INJURIES OF THE LOWER EXTREMITY
Kryukov E.V. 1,A , Grigoriev M.A. 1,B , Brizhan L.K. 1,C , Davydov D.V. 1,D , Gudz Yu.V. 2,E , Pletniov V.V. 1,F , Kozovoi M.Ya. 1,G
1 The Academician N. N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, 105229, Russia 2 The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, St.Petersburg, 197082, Russia
summary: The experience of the complex treatment of 37 patients with degloving injury of the covering tissues of the lower extremities is introduced in this article. In all the cases, the method by the listed authors was used. This method is based on the vacuum drainage of the cavity formed by the exfoliated skin flap and the underlying tissues. This technique allows saving the large areas, which were exfoliated from the underlying tissues but retained the connection with the surrounding surface of the skin. The algorithm of actions when such victims arrive to the hospital to the stage of the specialized surgical help is given in this article. The high efficiency of the introduced method is shown.
key words: trauma, soft tissue injuries, degloving injury, lower limbs wounds, treatment with vacuum-assisted devices, negative pressure wound therapy.
Травматическая отслойка кожи (ТОК) является одним из наиболее неблагоприятных компонентов тяжелых механических повреждений конечностей. Термин этот является устоявшимся и широко употребляется в специальной литературе. Однако необходимо представлять себе, что отслаивается обычно не только кожа, но и плотно соединенная с ней подкожно-жировая клетчатка с находящимися в ней образованиями. В дальнейшем мы будем называть это покровными тканями (ПТ), именно такой термин применяется сегодня как отечественными авторами, так и зарубежными авторами [4]. Обычно под ТОК понимают отделение ПТ от подлежащей фасции на протяжении более 1% тела, с повреждением артериальных, венозных, лимфатических сосудов и нервов вследствие грубого высокоэнергетического механического воздействия различных движущихся предметов с приложением силы под углом [2]. Отслойка характерна для сочетанных или тяжелых изолированных повреждений, частота её достигает 1,5-3,8% [6]. Наиболее частыми причинами ТОК являются: волочение человека движущимися механизмами, краевой наезд колесом, затягивание конечности в станок, взрывная травма и др. [1,5].
За последние 70 лет, с тех пор как в 1947 году В.К.Красовитов предложил известный всем метод закрытия дефектов мягких тканей отторгнутыми лоскутами кожи, мало что изменилось в технологии лечения подобных травм [3]. Примерно в таком же виде методика применяется и за рубежом, с той лишь разницей, что обработку кожи обычно производят in situ, без отделения её от подлежащих тканей [8]. Являясь по своей сути органосохраняющей операцией, пластика по Красовитову имеет целый ряд недостатков. В частности, велика вероятность некроза пересаженных лоскутов, часто отмечается ограничение функции конечности вследствие контрактур. Нельзя не учитывать и эстетически неблагоприятный внешний вид после такой операции. Постоянно продолжается поиск новых, более совершенных методов лечения этой тяжелой патологии. Однако до настоящего времени пластика по Красовитову остается базовым элементом большинства предлагаемых методов закрытия раневых дефектов. Достижением последних десятилетий является применение вакуумного дренирования на различных стадиях раневого процесса при повреждениях [4,7].
Читайте также: Вторичные покровные ткани виды
Целью работы явилось создание новой методики сохранения отслоенных покровных тканей и закрытия мягкотканых посттравматических дефектов конечностей.
Клинический материал
В период с 2012 по 2017 г.г. под нашим наблюдением находились 37 пациентов с травматической отслойкой ПТ нижних конечностей в возрасте от 18 до 83 лет (средний 34,7+9,7 года). Преобладали мужчины – 31 (83,8%) пациент, женщин было 6 (16,2%). Площадь повреждения в процентах к площади поверхности тела распределилась следующим образом: от 1% до 2% – 12 (32,4%) случаев, от 3% до 4% – 19 (51,3%) случаев, от 5% до 6% 6 (16,3%) случаев.
Во всех случаях для лечения пациентов применяли разработанный нами способ сохранения отслоённых покровных тканей и закрытия раневых дефектов (приоритетная справка No2017134849/14(061115) от 04.10.2017 г.).
Методика лечения
Оценка общего состояния пострадавших проводилась по шкалам ВПХ-СС, ВПХ-П(ОР). Состояние конечности оценивали по шкале MeSS. Оказание помощи пациентам осуществляли согласно методическим рекомендациям и руководящим документам, принятым в МО РФ.
Во всех 37 случаях при оказании помощи пострадавшим с ТОК применяли разработанный нами метод, который включал следующие элементы:
1. Тщательная санация раны под общим обезболиванием, с ее промыванием 10-15 литрами мыльного раствора, высушиванием и обработкой 7-10 литрами растворов антисептиков.
2. Выполнение контрапертурных разрезов в наиболее отдаленных карманах сформированного лоскута.
3. При наличии у пострадавших переломов костей с дефектами костной ткани применялась местная антибактериальная терапия (спейсеры или бусы из костного цемента с антибиотиком).
4. Обязательным условием обработки тканевого лоскута являлась защита отслоённой кожи сетчатыми материалами с оставлением широких «ворот» в области повреждения кожи.
5. Налаживанием системы вакуумного дренирования на отслоенную кожу с формированием от 1 до 3 портов в проекции ворот в постоянном режиме 120 мм. рт. ст.
6. С целью защиты покровных тканей от давления весом конечности и фиксации переломов, выполнялась иммобилизация последней стержневым аппаратом внешней фиксации.
Важным фактором сохранения жизнеспособности отслоенных лоскутов кожи являлись сроки оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Ключевым элементом данной методики было вакуумное дренирование полости, образованной отслоенной кожей и подлежащими тканями. Налаживание системы отрицательного давления в полости отслоенных тканей производили при поступлении пациентов в специализированный стационар сроком на 5-7 суток. В первые сутки отделяемое обычно имело геморрагический характер, в более поздние сроки преобладало серозное отделяемое. Процедура вакуумирования поврежденной конечности обычно проводилась в 2-3 сеанса. После очищения раны и формирования зрелых грануляций в условиях операционной под общим обезболиванием выполнялась вторичная хирургическая обработка раны и закрытие дефектов кожи с использованием различных видов кожной пластики.
Временную внешнюю иммобилизацию при помощи аппаратов сохраняли до этапа выполнения пластических операций. При переломах выполняли последовательный остеосинтез.
Результаты и обсуждение
Для правильного понимания патогенеза рассматриваемого состояния мы адаптировали и расширили предложенную В.К. Красовитовым краткую классификацию повреждения кожи «всего остального тела» (кроме скальпирования головы), в которой он выделял отслоение кожи и отрыв кожи. Предлагаемая нами классификация представлена на рисунке 1.
Термин «отторжение», кажущийся несколько старомодным, использовался В.К.Красовитовым и представляется наиболее точно отражающим состояние рассматриваемого явления. Некоторые авторы выделяют полный и неполный отрыв. В некоторой мере это имеет значение в том смысле, что при неполном отрыве кожа узкими мостиками и перемычками соединена с окружающими ПТ. В таких случаях эти фрагменты ПТ доставляются вместе с пациентом в стационар. При полном отрыве эти фрагменты ПТ могут остаться на том месте, где произошла травма. Мы не считаем целесообразным подразделять отрыв на полный и неполный, поскольку это не оказывает влияния на выбор лечебной тактики. Необходимо отметить, что, сосредоточившись на попытках закрыть образующиеся в результате отторжения покровных тканей дефекты, В.К.Красовитов использовал кожу в буквальном смысле, как тканевое образование, отделяя её от подлежащей подкожно-жировой клетчатки. это нашло отражение в предложенной им краткой классификации, где он употреблял термин «кожа», так же как и авторы более поздних публикаций. Он также рассматривал отслоение кожи как один из этапов её отрыва. Видимо, это было связано с неизбежными неудачами сохранить кожу при её отслоении, и в плане выбора лечебной тактики судьба оторванной кожи и отслоившейся была одинаковой.
Читайте также: Плотная неоформленная соединительная ткань десна
При отрыве ПТ утрачивают анатомическую связь с окружающими тканями, образуя дефект. При отслоении ПТ сохраняют на широком протяжении анатомическую связь с окружающими покровными тканями, утратив связь лишь с подлежащими тканями. На сохранение и приживление таких ПТ как раз и направлены были наши усилия.
Отслоение ПТ может быть открытым или закрытым. Критерием является наличие или отсутствие раны, проникающей до поверхностной фасции. При наличии раны производится её хирургическая обработка и вакуумное дренирование осуществляется через эту рану. При закрытом отслоении покровные ткани рассекаются до фасции, производится эвакуация гематомы, промывание полости. Разрез при этом производится в типичных, наиболее удобных для этой цели зонах с минимальным риском дополнительного повреждения анатомических образований. На бедре это наружная поверхность, на голени – внутренняя и задняя поверхности.
При этом на фоне отека покровные ткани сокращаются, края раны расходятся, формируется дефект веретенообразной формы, длина которого соответствует длине разреза, а ширина определяется величиной расхождения краев раны. При открытых повреждениях дефект формируется в результате отторжения ПТ, иссечения нежизнеспособных тканей и расхождения краев раны. Оторванные ПТ после обработки могут использоваться для дермопластики по Красовитову с целью закрытия дефекта.
Клинический пример. Больной П., возраст 22 года. Доставлен в приемное отделение госпиталя через 40 минут после наезда но ногу колесом автомобиля. Диагноз: Открытая травматическая отслойка кожи и подкожной клетчатки левой голени S
900 см2. После проведения противошоковых мероприятий и обследования пострадавший взят в операционную через 3 часа после травмы. В стационаре провел 28 дней, наступило полное выздоровление. элементы оказания помощи представлены на рисунках 1-8.
В рассматриваемой группе из 37 человек изолированное повреждение мягких тканей было у 20 (54,1%). У 11 (29,7%) пострадавших повреждения ПТ сочетались с краевыми переломами длинных костей либо переломами мелких костей стопы. В 6 (16,2%) случаях имелись переломы бедренной или большеберцовой кости, которые лечились по алгоритму открытых переломов.
Средние сроки стационарного лечения пациентов с изолированным повреждением мягких тканей составили 24±18 дней, пациентов с краевыми переломами длинных или переломами мелких костей стопы 28±16 дней. При сочетании с диафизарными переломами длинных костей сроки увеличивались и составили 46±28 дней.
Осложнение после абдоминопластики: некроз тканей
Красивая, рельефная фигура — важная часть имиджа артистов, политиков, спортсменов. Для женщин безупречные формы тела — залог хорошего настроения, уверенности в себе. Резкое похудение, беременность, рождение ребенка приводят к изменению рельефности, оплывают формы, бедра, ягодицы, живот теряют упругость.
Справиться с дряблостью кожи, птозом, диастазом можно, обратившись в центр пластической хирургии. Абдоминопластика уберет растяжки, морщины, дряблостью, избавит от обвисания живота. Пластика живота сложная пластическая операция, требующая хорошей профессиональной подготовки хирурга.
Однако только совместная работа врача и пациента гарантирует отличный результат, отсутствие осложнений, быстрое восстановление после операции. Пренебрегая правилами реабилитации, пациент рискует столкнуться с серьезными проблемами, одной из которых является некроз тканей.
На заметку!
Некроз тканей проявляется при хирургических ошибках, индивидуальной реакции организма на хирургическое вмешательство, несоблюдении пациентом правил предписанных лечащим врачом.
Причины формирования некротических тканей
Проводить первые пластические операции живота начали в девятнадцатом веке. С того времени многое изменилось, появились новые, более совершенные инструменты, оборудование, медикаменты.
Методики абдоминопластики далеко продвинулись вперед, обеспечивая посетителям клик пластической хирургии отличный результат, помогая быстро восстановить идеальные пропорции тела. Однако, при самых успешных технологиях, богатом опыте проведения сложных операций полностью избежать осложнений не удается.
Кровоснабжение передней брюшной стенки идет одновременно по трем артериям.
- Снизу вверх ткани, внутренние органы получают кровь от нижней эпигастральной артерии.
- Сбоку кровь поступает из межреберных артерий.
- Изнутри от внутренней грудной.
Читайте также: Особенности работы с тонкой ткани
Пластический хирург при классической абдоминопластике делает продольный разрез немного выше лобковой кости длиной до 60 см. После этого отслаивается значительная часть коди до подреберья. Во время операции наносятся повреждения большому количеству капилляров, затрагиваются все артерии, питающие переднюю стенку живота.
Необходимо точно соизмерять усилия при выполнении отслойки кожно-жировых тканей, чтобы минимизировать наносимые повреждения кровотоку. Чрезмерно агрессивная работа хирурга чаще всего становится причиной образования некроза после абдоминопластики.
Еще одна опасность подстерегает пациента, если края раны сильно натянуты. В этом случае даже безукоризненно проведенная пластика может осложниться некрозом из-за сужения сосудов, нарушения нормального кровообращения. Снизить натяжение можно, передвигаясь первые несколько суток, слегка согнувшись. Во время отдыха, подкладывая под колени специальный валик, чтобы тело постоянно находилось в полусогнутом состоянии, снимая напряжения со швов. Подниматься и ложиться на постель первые сутки можно только при помощи медперсонала или родственников.
Наличие рубцов, следов ожогов на передней стенке живота в зоне проведения абдоминопластики увеличивает опасность образования послеоперационного некроза. Хирургу необходимо выполнить манипуляции с избыточной кожей таким образом, чтобы по возможности иссечь вместе с ней имеющиеся рубцы. После предыдущей операции наверняка были повреждены проходящие под кожей сосуды, а повторное хирургическое вмешательство повышает опасность некроза.
Перед тем как идти на пластику живота, необходимо максимально избавиться от лишнего жира. Ожирение на 50 процентов повышает шансы появления послеоперационного некроза тканей. Если прослойка жира больше пяти сантиметров, существует большая опасность, что некроз проявится через несколько суток после операции. Избавиться от птоза без осложнений можно, только предварительно позаботившись сбросить избыток массы тела.
Симптомы, говорящие о начале некроза
Первый тревожный звоночек, сигнализирующий о начале образования некроза — онемение небольших участков тканей, находящихся рядом со швом. Потеря чувствительности подсказывает, что нервные окончания отмирают. После того как снизилась чувствительность кожи, цвет эпидермиса бледнеет, постепенно приобретая синюшные оттенки. Завершается формирование некроза почернением зоны рубцевания шва.
Первые признаки, говорящие об осложнении, формировании некроза следующие:
- постепенное увеличение температуры до 38 градусов;
- усиление боли в зоне проведенной операции;
- приступы тахикардии;
- проявление гиперемии;
- увеличение отечности.
Важно!
Заметив тревожные симптомы, необходимо немедленно обратится за консультацией к лечащему врачу. Чем быстрее предпринять необходимые меры, тем меньше негативных последствий от осложнения.
Консервативные способы лечения
Начав лечение при появлении первых признаков образования некроза, можно обойтись стандартным набором медикаментов. Комплексный подход, массированное использование современных фармакологических средств затормозит развитие некроза, поможет избежать тяжелых последствий. Инновационные медикаментозные средства увеличивают усвояемость кислорода, повышая метаболизм тканей, усиливая реологию крови.
Повысить терапевтический эффект применения медикаментов можно гирудотерапией или приложением пиявок. Присасываясь к пораженным участкам кольчатые черви, отсасывают застоявшуюся, пораженную кровь, заставляя кровеносную систему эффективней работать. Во время прокуса кожи червь выделяет гирудин, биологически активное вещество, стимулирующие работу капилляров, обеспечивая рассасывание тромбов. Все манипуляции с пиявками, дозировку медикаментов проводит лечащий врач. Самолечение может стать причиной дополнительных осложнений.
Хирургическое устранение некроза
Если пациент затянул обращение к врачу, консервативные методы лечения не дадут желаемого результата, предстоит новая операция для устранения некроза, способного перейти в гангрену. Оперативное вмешательство предусматривает удаление омертвевших участков ткани, после чего накладываются адаптирующие швы на рану. Края кожи не полностью соприкасаются, оставляя пространство для нанесения лечебной мази, повышающей регенеративные способности организма. После того как началась активная грануляция ткани, накладывается фиксирующий шов.
Некроз — это серьезная патология, бороться с которой необходимо немедленно после проявления первых признаков отклонения. Кроме эстетических проблем, связанных с образованием некрасивого, широкого, выпуклого рубца, существует серьезная опасность здоровью. После полного выздоровления исправить грубый шрам можно косметической операцией, накладыванием на поврежденный участок кожного лоскута.
Чтобы снизить опасность некроза, необходимо тщательно соблюдать все требования лечащего врача в период восстановления. Полностью откажитесь от курения, приема алкоголя. Рационально питайтесь, используя продукты, стимулирующие выработку эластина, коллагена. Немедленно обращайтесь к пластическому хирургу, проводившему абдоминопластику при первых признаках некроза.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом