Отсутствие чувствительности глубоко расположенных тканей органов нервных окончаний
Внутри данной группы нарушения чувствительности разделяются по ряду критериев:
• пораженному виду чувствительности;
• локализации нарушений чувствительности;
• течению:
• возможным сопутствующим феноменам и нарушениям.
Подобное диссоциированное нарушение чувствительности на фоне сохранной тактильной чувствительности всегда является признаком поражения центральных структур, так как только после прохождения через задний рог спинного мозга сенсорные афферентные волокна разделяются на волокна, несущие различные виды чувствительности. Утрате болевой чувствительности, как правило, сопутствует потеря температурной чувствительности на том же участке, исследовать которую значительно легче.
Диссоциированное нарушение чувствительности, если оно не локализуется в области кистей, пациент обычно не ощущает и не упоминает в своих жалобах. Поэтому врач должен помнить о возможности такого расстройства и выявлять его с помощью соответствующих методов.
Врожденное генерализованное отсутствие болевой чувствительности.
У пациентов данной группы ощущение боли отсутствует на всей поверхности кожи с рождения. Это сопровождается в большинстве случаев и другими тяжелыми нарушениями и является прерогативой педиатров. Следует упомянуть некоторые формы этого расстройства:
• Врожденная невосприимчивость к боли часто носит семейный характер и обозначается как болевая асимболия. Заболевание может сопровождаться нарушением секреции пота и лихорадкой. Очень часто у таких детей наблюдаются самоповреждения. Это характерно также для синдрома Леша — Нихана, который характеризуется значительным повышением концентрации мочевой кислоты.
• Семейная дизавтономия Райли—Дея: при этом заболевании, наследуемом по аутосомно-доминан-тному типу, нарушение болевой чувствительности сопровождается патологической потливостью, приступами лихорадки, нарушениями акта глотания и психической лабильностью.
Приобретенные нарушения болевой чувствительности.
В основе этих нарушений лежат многие причины, соответственно, они начинаются в различном возрасте и локализуются в разных местах. Именно локализация расстройства служит обычно наиболее важным диагностическим критерием, если учитывать следующие признаки этих синдромов:
• Приобретенная генерализованная болевая асимболия наблюдается при поражении области островка и объясняется разрывом связей сенсорной коры и лимбической системы.
• Диссоциированные нарушения чувствительности в половине тела нередко встречаются при поражении таламуса или спиноталамических путей. Дифференциальная диагностика проводится на основании течения заболевания или сопутствующих симптомов.
— Очаг в постеролатеральном вентральном ядре таламуса может стать причиной нарушения болевой чувствительности на всей противоположной половине тела, особенно на лице. В зависимости от размера и локализации очага в ядерной области таламуса нарушения могут быть более локализованными. В большинстве случаев речь идет о сосудистом инсульте или опухоли, а также об очаге в краниальных латеральных отделах моста с прерыванием спиноталамических путей, в составе которых в этой области уже имеются волокна, идущие от лица.
Так как вблизи проходит внутренняя петля, несущая чувствительные волокна других модальностей, истинное диссоциированное (изолированное) нарушение болевой и температурной чувствительности в отсутствие какого-либо расстройства других ее видов наблюдается редко. Поражение подкорковых структур теменной доли и заднебоковых отделов покрышки моста может также приводить к подобным нарушениям, о чем уже упоминалось.
Читайте также: Как убрать с ткани запах бензина
— При поражении бокового спиноталамического тракта в продолговатом мозге и шейном отделе спинного мозга на лице диссоциированного нарушения чувствительности не развивается. В основе может лежать сирингомиелия, а также сдавление спинного мозга опухолью с формированием синдрома Броун-Секара или (при внезапном развитии) очагом инсульта, особенно при синдроме Валленберга (поражение заднебоковых отделов продолговатого мозга).
— Диссоциированное нарушение чувствительности только на лице развивается при центральном поражении шейного отдела спинного мозга на высоком уровне или продолговатого мозга. В его основе лежит прерывание волокон, идущих из ядерной области нисходящего тракта тройничного нерва на противоположную сторону к восходящему спиноталамическому тракту. Поражение может быть как одно-, так и двусторонним и всегда сопровождается другими неврологическими симптомами, соответствующими нарушению функции расположенных вблизи анатомических структур.
• Диссоциированное расстройство чувствительности по сегментарному или корешковому типу, при котором нижележащие сегменты остаются сохранными, объясняется тем, что после совместного вхождения сенсорных афферентных волокон в составе заднего корешка волокна болевой чувствительности отделяются от других и повреждаются при переходе на другую сторону. Если повреждение локализуется в области передней связки, развивается двустороннее нарушение. Если оно располагается выше, возникает одностороннее сегментарное диссоциированное нарушение чувствительности.
В основе подобных нарушений могут лежать следующие причины:
— При наследственной сенсорной корешковой невропатии или наследственной сенсорной невропатии (язвенно-мутилирующая акропатия Тевенара) симптомы становятся заметными в детстве или раннем взрослом возрасте. Наряду с диссоциированным нарушением чувствительности наблюдаются также (по крайней мере, вначале) боль и утрата рефлексов по сегментарному типу. Атрофии мышц нет; основным клиническим признаком часто являются язвы на нижних конечностях. Если поражение симметричное (что наблюдается часто), клинические проявления бывает трудно отличить от сирингомиелии.
Возможно, в основе заболевания лежит селективное поражение мелких нейронов в спинальных ганглиях.
— Интрамедуллярный процесс, поражающий перекрещивающиеся волокна болевой чувствительности и обусловленный чаще всего сирингомиелией (медленно прогрессирующие в течение многих лет сколиоз, артропатии), или объемное поражение спинного мозга. Клинические проявления сопровождаются обычно признаками поражения передних рогов и/или длинных проводящих путей спинного мозга. Сегментарное диссоциированное нарушение чувствительности может развиваться остро при гематомиелии (травма, кровоизлияние из артериовенозной ангиомы спинного мозга) или при ишемическом очаге в центральных отделах спинного мозга.
• Диссоциированное нарушение чувствительности во всех сегментах ниже определенного уровня всегда является следствием поражения бокового спиноталамического тракта. Если разрушена лишь часть его волокон, то может наблюдаться картина плюрисегментарного поражения, связанная с соматотопическим расположением волокон. Так как вблизи располагается много различных анатомических структур, присоединяются и другие неврологические симптомы.
Диссоциированное нарушение чувствительности с одной или с двух сторон ниже определенного уровня очень часто наблюдается при сирингомиелии (первичной или вторичной форме, например, после травмы или туберкулезного менингита), интрамедуллярной опухоли, а также при синдроме передней спинальной артерии. Среди других нарушений болевой чувствительности следует упомянуть:
— Нарушение болевой чувствительности по смешанному или периферическому типу наблюдается при проказе (сначала появляются пятна на коже белого цвета, в зоне которых выявляется аналгезия, ангидроз, впоследствии формируется периферическая невропатия).
Читайте также: Ткани из химических волокон можно гладить очень горячим утюгом
— При спинной сухотке — одной из форм нейросифилиса — наряду с нарушением других видов чувствительности (особенно глубокой) наблюдается и расстройство болевой чувствительности (для клинической картины характерны нарушение глубокой чувствительности и связанная с ним атаксия, выпадение рефлексов, особенно ахиллова, в 90% случаях синдром Аргайла Робертсона).
Отсутствие чувствительности глубоко расположенных тканей органов нервных окончаний
• Нарушение чувствительности носит типичный корешковый характер. Теоретически при этом возможно изолированное поражение одного заднего корешка или зоны вхождения заднего корешка в спинной мозг, но оно наблюдается значительно реже, чем поражение смешанного спинномозгового нерва, при котором расстройство двигательной функции определить невозможно (например, грудной корешок).
• Нарушение чувствительности охватывает несколько спинномозговых корешков — возникает подозрение на полирадикулопатию или хронический менингит.
• Область нарушений чувствительности не соответствует зоне иннервации чувствительного периферического нерва (и не сопровождается двигательным расстройством).
— Среди расстройств, в основе которых лежат органические причины, следует упомянуть нарушения чувствительности на относительно большом участке половины тела, возникающие внезапно, а также ниже в данной главе. Изолированное расстройство чувствительности на кисти и в периоральной области описано при поражении дорсолатеральных отделов покрышки моста. Ограниченные областью кисти, нередко двусторонние нарушения чувствительности наблюдаются при миелопатии на фоне шейного спондилеза.
— Если органические причины исключены, возникает подозрение на психогенное нарушение чувствительности, как правило, в рамках истерического конверсионного синдрома. Для психогенного расстройства характерно поражение чувствительности всех типов. Реже пациенты жалуются на изолированное нарушение болевой чувствительности (психогенная аналгезия). Подозрение на неорганическую природу заболевания возникает в случае:
— если границы нарушений чувствительности невозможно объяснить с точки зрения анатомии; особенно часто область нарушений носит кольцевидный характер или охватывает всю конечность;
— если отсутствуют объективные неврологические нарушения, например, мышечного тонуса, рефлексов или трофические расстройства кожных покровов или мышц.
— Доказательством психогенной природы заболевания служит противоречие между результатами проводимых функциональных проб и жалобами больного, а также несоответствие выявляемых нарушений анатомическим и физиологическим закономерностям. В целом диагностика основана на тех же принципах, что и при психогенных двигательных нарушениях, например:
— Пациента просят закрыть глаза и исследуют тактильную чувствительность на различных участках тела. При прикосновении в области, где до этого предъявлялось полное отсутствие чувствительности, пациент заявляет, что «ничего не чувствует». Разумеется, прикосновения не должны быть ритмичными или сопровождаться вопросами врача. При этом следует также проводить «обманные» пробы -не прикасаться.
— У пациентов с более высоким уровнем образования аналогичные результаты можно получить, делая вид, что проводятся исследования температурной чувствительности, вибрационного чувства или тест на распознавание цифр. При этом пациент дает неправильные ответы, что как раз свидетельствует о сохранности тактильной чувствительности. Обшие принципы те же, что описаны выше.
— Целенаправленное ощупывание предмета с закрытыми глазами (даже если пациент при этом отказывается называть его) или расстегивание пуговиц и развязывание шнурков без контроля зрения на фоне предъявляемого полного отсутствия чувствительности в пальцах нельзя объяснить органическими причинами. Это явление следует отличать от астереогнозии, при которой пациент также ощупывает предмет и не узнает его, но тактильная чувствительность при этом сохранена, что часто ошибочно расценивается как психогенное расстройство.
Читайте также: Отрезок ткани для защиты от брызг в ванне 9 букв
— При повторных исследованиях области тотального отсутствия чувствительности, которая сначала предъявлялась пациентом как строго ограниченная, ее границы оказываются очень вариабельными. Делая соответствующие заметки на коже, исследователь может видеть, как на участках кожи, на которых ранее предъявлялась полная анестезия, в другой момент времени тактильная чувствительность оказывалась нормальной.
— Последний феномен особенно четко можно увидеть, если при исследовании сдвинуть кожу в сторону, например в случае психогенной гемианестезии, когда пациент определяет «середину тела» по структурам скелета.
— При гемианестезии или односторонней анестезии в руке топографические представления пациента можно легко «спутать» с помощью определенных «уловок», например скрещивания пальцев рук за спиной.
— Если при подозрении на психогенный характер расстройства предъявляется изолированное нарушение болевой чувствительности на фоне сохранной тактильной, форсировать болевое раздражение неоправданно и неэтично. В таких случаях рекомендуется многократно исследовать температурную чувствительность и топографическую локализацию нарушений; адекватная оценка результатов помогает найти правильное решение.
Нарушение чувствительности сопровождается другими неврологическими симптомами:
• Дистальная симметричная гипестезия на конечностях в рамках полиневропатии уже упоминалась при описании парестезии.
• Глобальное нарушение чувствительности на половине тела всегда сопровождается другими, иногда дискретными, гемисимптомами, в том числе очаговыми неврологическими расстройствами. Это характерно для поражения контрагатеральной теменной доли или ее афферентных путей в задней ножке внутренней капсулы. Этиологическими факторами в большинстве случаев служит сосудистый инсульт в ветвях средней мозговой артерии или объемный процесс.
• При поражении спинномозговых корешков на первом плане стоит в большинстве случаев болевой синдром и/или двигательное расстройство и очень редко — нарушение чувствительности.
• Поражение смешанного периферического нерва вызывает преимущественно нарушения в двигательной сфере. Но встречаются и исключения:
Поражение дистальных отделов срединного нерва в области лучезапястного сустава (например, при синдроме запястного канала) вызывает функционально незначимый парез отдельных мышц возвышенности большого пальца, но при этом — значительно выраженное нарушение чувствительности в первых трех пальцах. Необходим дифференциальный диагноз с поражением корешка С6.
То же самое касается и поражения большеберцового нерва кзади от внутренней лодыжки, например, в рамках туннельного синдрома тарзального канала. Если болевой синдром не стоит на первом плане, выявляется значительно выраженное нарушение чувствительности на подошве (в зоне иннервации внутреннего и наружного подошвенных нервов), а сопутствующее двигательное расстройство, не имеющее функционального значения, следует выявлять при целенаправленном осмотре (нарушение способности разводить пальцы в стороны и отводить большой палец).
Учебное видео проводящий путь тактильной чувствительности
— Вернуться в оглавление раздела «Неврология.»