4.1. Метод пальпации для обследования мягких тканей полости рта
Метод пальпации позволяет оценить микроструктурные особенности тканей ротовой полости с учетом топографии и определить ее консистенцию. Врач-стоматолог обязан владеть техникой проведения пальпации (мануальными навыками) мягких тканей, лимфоузлов и уметь охарактеризовать их. Важно вначале обследовать состояние нормальных тканей, а затем пораженных участков. Как правило, проводят пальпацию слизистой или лимфоузлов с двух сторон, учитывая микроструктуру тканей в норме, что соответственно будет способствовать дифференциации патологических изменений. При пальпации можно четко оценить состояние пораженных тканей, их границы и очертания в корреляции с тактильной чувствительностью.
Пальпация является третьим глазом и самым информативным методом клинического обследования мягких тканей с их глублежащими слоями, включая костную, хрящевую и мышечную в зависимости от локализации. Для получения объективных данных важно правильноопределить консистенцию, объем и глубину поражений мягких тканей, подвижность слизистой во всех направлениях в сравнении с прилегающими здоровыми участками. Это и есть ключ к пониманию границ поражения слизистой при их дифференциальной диагностике (схема 11). Особое внимание обращают на подчелюстную мандибулярную область и структуру тканей слизистых желез (дериваты эпителия) ротовой полости с учетом топографии.
Для идентификации пораженных участков необходимо учитывать консистенциюслизистой оболочки в норме, которая может бытьтвердой, если нет послизистого слоя, либомягкойтам, где он выражен. Параллельно с этим следует уметь определятьтургор тканей, т. е. податливость поверхностных слоев слизистой. Так, для примера, слизистая оболочка поверхности спинки языка является очень тонкой и не может быть подвижной в норме вследствие морфологических особенностей структур и глубоких слоев мышц.
При проведении пальпации также важно оценить площадь локализациипоражений с глублежащими тканями иее поверхность. Кроме того, во время пальпаторного исследования очагов поражения можно выявить их чувствительность, болезненность или безболезненность, болевые ощущения у пациентов появляются в зависимости от стадии их развития. Как правило, симптом болезненности при пальпации свидетельствует о выраженных клинических признаках патологии слизистой и, в основном, характерен для вторичных элементов поражений (трещины, эрозии и т. д.). Таким образом, метод пальпации является самым информативным тестом, позволяющим оценить состояние патологических участков ротовой полости по следующим критериям (схема 11):
границы, размеры, характеризующие очаг поражения;
консистенцию поражений и окружающих тканей, их тургор;
состояние глублежащих тканей с учетом топографии;
определение болезненности или безболезненности в местах пораженной слизистой.
Логико-дидактическая структура диагностических критериев патологии слизистой полости рта
4.2. Границы, размеры и поверхность поражений слизистой
При тщательном обследовании измененных участков слизистой в начале необходимо оценить место локализации, цвет, рельеф, контуры и пропальпировать с прилегающими непораженными тканями. Клинически встречаются ситуации, когда для выяснения границ и формы очага поражения требуется применение специальных методов диагностики (рентгенологический и др.). Для дифференциации пораженных участков слизистой необходимо не только определить их границы, но и охарактеризовать вид поверхности(см. схему 11). При различных патологических состояниях слизистой поверхность поражений может бытьвыпуклой и гладкой(пузырек, пузырь, киста, абсцесс и др.) илишероховатой (папилломатоз, фиброматоз, карцинома и др.). Кроме того, очаг поражения может иметьзернистую поверхность свидимыми грануляциями, особенно при наклонности к озлокачествлению. Клинически могут быть такие патологические состояния слизистой, которые отличаются цветом, незначительным изменением рельефа и без четко выраженных границ. Например, белые, возвышающиеся участки поражения слизистой, с четкими границами, характерны дляпапул, которые могут быть одиночными и отличаться более выраженными размерами (Вторичный сифилис). С другой стороны, идентичные поражения — папулы, могут быть маленьких размеров и в больших количествах, сливаясь, они обычно образуютбляшки(первичные проявленияПлоского лишая). Эти первичные элементы поражения — папулы и бляшки обусловлены кератотическим типом воспаления, не соскабливаются инструментом и при пальпации — одинаковой консистенции, но отличаются размерами и этиологией заболеваний. Аналогичные белые, несоскабливающиеся инструментом поражения слизистой, отличающиеся от окружающих тканей консистенцией, размерами, четкими или нечеткими границами с возвышающейся рельефной поверхностью могут быть характерны дляЛейкоплакии, Кератоакантомы или Карциномыи др. Диагностика таких нозологических форм заболевания слизистой подтверждается результатами биопсии или гистологических исследований (кератоз или гипер-/паракератоз и др.). Особенно должны настораживать случаи, когда обнаруживаютсяпоражения округлой или яйцевидной формы с четкими границами и плотной консистенцией (кисты или ранее доброкачественные опухоли, либо увеличенные лимфоузлы).
Читайте также: Виды хрящевой ткани человека
Диагностическое значение при обследовании имеет вид поражений слизистой, их размеры с учетом морфологии тканей (см. схему 11). Так, пузыриилипузырьки, чаще вирусно-аллергической природы заболеваний изменяют цвет и рельеф слизистой и их расценивают как первичные элементы поражения. Они характеризуются выпуклой формой, с гладкой выступающей поверхностью и отличаются размерами и цветом. В зависимости от содержимого экссудата и плотности покрышки пузырей (толстостенные) или пузырьков (тонкостенные), они приобретают белесоватый или темно-красный цвет. Как правило,маленькие пузырькичаще типичны длягерпетической(вирусной) инфекции, абольшие пузырихарактерны припроявлениях дерматозныхзаболеваний полости рта (Многоформная эритема, Пузырчаткаи др.). Первичные изменения на слизистой оболочке часто могут завершаться нарушением ее целостности с образованием эрозий, афт, язв, некроза, которые расценивают как вторичные элементы поражения в полости рта. Например, после вскрытия пузырьков или пузырей поверхность поражения имеет вид эрозии или некроза. При прогрессировании любого патологического процесса и несвоевременной диагностике, очаг поражения увеличивается в объеме, часто подвергается травме с нарушением целостности слизистой с образованием язв либо некроза. В результате пораженная ткань слизистой претерпевает ряд изменений и клинически можно определить четкие границы эрозии или выступающие края язвы над уровнем окружающей слизистой и покрытой белесоватой пленкой, или кровоточащие вегетации, а при пальпации — мягкую или плотную консистенцию. В практике чаще встречаютсясочетанные поражения в виде первичных и вторичных элементов как единичных, так и множественных, которые могут локализоваться не только в полости рта, но и на других участках лица и шеи.
В заключение следует подчеркнуть, что все вышеописанные клинические признаки патологии слизистой могут служить ориентиром для дифференциации поражений и характерных синдромов, при проявлении системных заболеваний в полости рта.
Тимофеев 1-3 том / том 1 / 01. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО — ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО / 1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обследование больного с хирургической патологией челюстно-лицевой области — это комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, с целью установления диагноза, подбора рационального лечения, наблюдения за течением заболевания, определения прогноза.
Обследование больного включает: выяснение жалоб, сбор анамнеза, физикальный (осмотр, пальпация, перкуссия ), инструментальный, лабораторный, рентгенологический, цитологический, патогистологический и другие методы исследований.
При опросе больного определяется его нервно- психический статус, интеллектуальное развитие и, на основании этого, следует анализировать жалобы и ход развития заболевания.
Обследование всегда начинается с выяснения жалоб на настоящий момент заболевания. Жалобы больных обычно разнообразны : на болевые ощущения, припухлость, наличие дефектов и деформаций (врожденных, возникших после травм, болезней и др.)
Если больной жалуется на боль, то вначале следует установить возможную причину ее возникновения (самостоятельная или проявляется после воздействия тех или иных раздражителей, при глотании, разговоре, связанная с приемом пищи или движением челюсти, языком, зависящая от положения больного ), ее характер (острая или тупая, жгучая, режущая, рвущая, дергающая), интенсивность (сильная, средняя, слабая), продолжительность (постоянная или приступообразная ), локализованность (разлитая или локальная, наличие иррадиации в ту или иную область ), биоритмичность (дневные или ночные боли, сезонность и т.п. ). Необходимо помнить, что при воспалительных процессах в челюстно- лицевой области у больных наблюдаются головные боли, головокружение, слабость, недомогание, озноб, потеря аппетита, сна и другие симптомы, которые отражают выраженность интоксикации организма. Выяснение этих данных способствует дифференциальной диагностике между заболеваниями зубов, нервов, воспалительными и опухолевыми процессами в челюстных костях, мягких тканях, слюнных железах и т.п.
Читайте также: Растяжимость ткани по основной нити больше или меньше ответ
При наличии жалоб на припухлость выясняют с чем связано ее появление, как быстро она увеличивается в размерах или находится в стабильном (неизмененном) состоянии или может уменьшаться, вплоть до ее исчезновения. Необходимо также уточнить, сопровождается ли появление припухлости болевыми проявлениями, их характер, интенсивность, продолжительность и локализованность. Сопровождаются ли болевые ощущения нарушениями акта жевания, глотания и дыхания. Эти сведения помогают провести дифференциальную диагностику между воспалительными заболеваниями, травматическими повреждениями, злокачественными и доброкачественными новообразованиями, неопухолевыми процессами слюнных желез (сиалоадениты, сиалодохиты, сиалозы, синдромы с поражениями больших слюнных желез) и др.
Больные могут предъявлять жалобы по поводу деформации или дефекта твердых или мягких тканей челюстно- лицевой области, вызывающих функциональные и косметические нарушения. В этих случаях врачу необходимо выяснить их происхождение, т.е. врожденные или приобретенные дефекты и деформации (после травмы, воспалительных процессов, опухолей, ранее проводимых оперативных вмешательств и прочее).
После уточнения жалоб больных необходимо приступить к сбору анамнеза заболевания. Определяют длительность его течения, начальную симптоматику, возможную причину возникновения, динамику течения, применявшееся лечение(медикаментозное, хирургическое ). При наличии у пациента имеющейся документации по поводу проведенного обследования и лечения (выписка из истории болезни, рентгенограммы, лабораторные анализы, специальные методы исследования, заключения специалистов ) необходимо с ней ознакомиться . Следует уточнить развитие заболевания после оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний, болезней внутренних органов.
При травме устанавливается время, место и обстоятельства получения травмы, ее причину (бытовая, транспортная, уличная, производственная, спортивная). Выясняют терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, рвота, головокружение, кровотечение из носа, ушей, когда и кем была оказана первая медицинская помощь, в чем она заключалась, каким транспортом пострадавший был доставлен в лечебное учреждение . Когда и как вводилась противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, в каких дозировках. Обязательного уточнения требует факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения.
При обращении больных с неврогенными болями необходимо собрать неврологический статус пациента. При кровотечениях (после травм, удалений зубов, оперативных вмешательств ) нужно собрать данные о его длительности после ранее перенесенных операций, порезов, ушибов, экстракций зубов и др.
Врожденные дефекты и деформации требуют выяснения данных семейного анамнеза (наследственность ), характер течения первой половины беременности (особенно второй и третий месяц внутриутробного развития плода ) и родов, особенности развития в детском возрасте и позже. При приобретенных дефектах и деформациях уточняют причину их возникновения (травматические повреждения, неспецифические и специфические воспалительные процессы, ожог, опухолевые заболевания, ранее перенесенные операции и др.).
Анамнез жизни посвящается физическому, психическому и социальному развитию обследуемого (выясняются условия труда, быта, характер питания, вредные привычки, перенесенные оперативные вмешательства и заболевания, аллергические реакции на медикаменты ).
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. При тяжелом общем состоянии пациента обследование производят на кушетке, на кровати, на операционном столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, уложенном в горизонтальном положении. Врач осуществляет осмотр в хирургических перчатках. Для обследования больных используются следующие инструменты:
1. Шпатель — для отведения губ, щек, языка, при осмотре языка, подъязычной области, нёбных миндалин, глотки.
2. Пинцет стоматологический или анатомический — для определения степени подвижности зубов и их перкуссии.
3. Стоматологическое зеркало — для осмотра зубов, задней поверхности языка, подъязычной области, нёба.
4. Зубной зонд (угловой или штыковидный) — для определения глубины зубо-десне-вых карманов и дефектов коронковой части зубов.
5. Тонкий зонд Баумана, затупленные тонкие инъекционные иглы, полиэтиленовые слюнные катетеры — для зондирования протоков больших слюнных желез или свищевых ходов.
6. Пуговчатый зонд — для зондирования оро-антральных сообщений, свищей, глубоких ран мягких тканей, дефектов нёба и челюстных костей.
При осмотре наружных покровов челюстно- лицевой области необходимо, в первую очередь, обратить внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица. Следует обратить внимание на характер нарушения симметрии (отек, воспалительный инфильтрат, деформация, дефект, опухолеподобное образование и др. ). Определяется изменение кожных покровов (цвета, тургора), наличие свищевых отверстий на коже и характер отделяемого из них . Обращает на себя внимание наличие рубцов (форма, длина ), вели-чина губ, окраска слизистой оболочки красной каймы, размеры ротовой щели, симметричность ее углов, степень открывания рта.
Читайте также: Kingdom come фламандская ткань
После осмотра приступают к пальпации. Пальпация — метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела. При пальпации мягких тканей определяется консистенция припухлости (мягкая, плотная ), болезненность, зона распространения, подвижность, спаянность с окружающими тканями (собирается кожа в складку над припухлостью или нет ), наличие участков размягчения и флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутой полости ). Последняя будет истинной, если определяется в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация ощущаемая только в одном направлении, является ложной (при опухолях мягких тканей — липоме).
Пальпируются все неровности, утолщения костной ткани, определяется их симметричность, болезненность, уточняются размеры. Следует обратить внимание на состояние регионарных лимфатических узлов. Пальпация лимфатических узлов позволяет установить их величину, консистенцию, болезненность. При острых воспалительных процессах лимфоузлы быстро увеличиваются в размерах, резко болезненные, ограничение их подвижности, может наблюдаться флюктуация. При хронических воспалительных заболеваниях лимфоузлы медленно увеличиваются, малоболезненные, подвижность сохраняется.
При пальпации поднижнечелюстных, задних ушных и шейных лимфоузлов, врач одной рукой наклоняет голову больного вниз, а другой рукой, последовательно, ощупывает их тремя пальцами (рис. 1.1.1-1.1.6 ). Подподбородочные лимфоузлы ощупываются в таком же положении указательным пальцем. Щечные, носогубные, нижнечелюстные (супрамандибулярные) лимфоузлы пальпируются бимануально — пальцами одной руки со стороны полости рта, другой — снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируются двумя — тремя пальцами в проекции ветви нижней челюсти или позадичелюстной области, а также бимануально — по переднему краю околоушных желез. При ощупывании надключичных лимфатических узлов ( расположенных в большой и малой надключичных ямках) врач становится позади больного и прощупывает их тремя пальцами, помещенными на ключице.
Рис. 1.1.1. Пальпация поднижнечелюстных лимфоузлов: а) правых; б) левых.
Обследование полости рта заключается в определении прикуса, открывании рта, осмотра преддверия и собственно полости рта, зева, зубов.
Прикус может быть физиологический или патологический. Физиологический прикус — положение зубов верхней и нижней челюсти, при котором имеется наибольший контакт между зубами челюстей, что обеспечивает полноценную функцию жевания и нормальный внешний вид. Среди физиологических прикусов различают ортогенический и ортогнатический.
Рис. 1.1.2. Пальпация подподбородочных Рис. 1.1.3. Пальпация надключичных
Рис. 1.1.4. Пальпация шейных лимфоузлов: а) правых; б) левых.
Рис. 1.1.5. Бимануальная пальпация Рис. 1.1.6. Пальпация языка.
Ортогенический прикус (прямой ) — режущие края резцов и клыков нижней челюсти контактируют с режущими краями соответствующих зубов верхней челюсти.
Ортогнатический прикус — каждый из зубов (кроме нижних центральных резцов и верхних третьих моляров) контактируют с одноименными зубами и одним соседним с ним зубом таким образом, что щечные бугры жевательных зубов и передние зубы верхней челюсти несколько перекрывают нижние.
При патологическом прикусе нарушена функция и (или) внешний вид зубных рядов. Среди патологических прикусов различают:
бипрогнатический — альвеолярные отростки и передние зубы обеих челюстей несколько отклонены кпереди ;
глубокий — резцы верхней и нижней челюстей глубоко заходят друг за друга и от-сутствует правильный контакт между режущими и жевательными поверхностями зубов ;
дистальный (прогнатический ) — резцы и клыки верхней челюсти расположены впереди соответствующих зубов нижней челюсти ;
мезиальный (прогенический ) — резцы и клыки нижней челюсти расположены впереди соответствующих зубов верхней челюсти .
Различают также и другие разновидности патологического прикуса (латеральный, открытый, снижающийся, глубокий блокирующий и крышеобразный).
В детском возрасте, при наличии только молочных зубов прикус называют молочным, а при наличии как молочных так и постоянных зубов — сменным (смешанным ) прикусом, (табл. 1.1.1, 1.1.2).
Таблица 1.1.1. Сроки прорезывания, формирования и рассасывания молочных зубов
Начало минерализации (внутриутробный период), мес.