Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию грудной стенки при произношении некоторых звуков, вибрацию верхушечного толчка, гемодинамическую вибрацию при пороках сердца, вибрацию и пульсацию сосудов.
С их помощью определяется характер поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования.
Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования. Иногда используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.
Конечные фаланги II—IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.
Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих особенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.
По способу пальпации, глубине погружения пальцев или руки в ткани выделяют поверхностную и глубокую пальпацию.
Поверхностная пальпация — это предварительное, ориентировочное исследование. Она включает в себя касание кожи с целью определения температуры, влажности, болезненности, плотности тканей, а также поглаживание, скольжение по симметричным поверхностям с целью определения характера поверхности, выявления границ уплотнений кожи, подкожной клетчатки, выявления различных образований в коже и более глубоких тканях (опухоли, узлы, инфильтраты), обнаружения напряжения мышц конечностей, спины, живота.
При исследовании брюшной полости поверхностная пальпация имеет ряд особенностей и ценность ее очень велика. С ее помощью можно выявить мышечную защиту — один из признаков тяжелой патологии брюшной полости, а также увеличение органов и крупные опухоли.
Поверхностная пальпация проводится одной или двумя ладонями в положении киста плашмя с вытянутыми пальцами и (подчеркиваем) — без существенного надавливания на пальпируемую поверхность. Легкими касательными и скользящими движениями исследуется интересующая область.
Касание кожи с целью определения локальной температуры и влажности лучше проводить тылом кисти или наружной поверхностью 2 фаланги II или III пальцев. Они обычно не бывают влажными и хорошо воспринимают разность температуры исследуемых участков.
Пальпация мягких тканей это
а) Грудино-ключично-сосцевидная мышца. Для облегчения пальпации грудино-ключично-сосцевидной мышцы попросите пациента наклонить голову в сторону исследования с ее одновременным поворотом кнаружи. Это движение сделает мышцу более выраженной, что облегчит определение ее местоположения. Пропальпируйте места дистального прикрепления мышцы к рукоятке грудины и медиальной части ключицы, затем продвигайтесь по мышце кверху и латерально до места ее прикрепления к сосцевидному отростку височной кости. Верхняя порция трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца встречаются в месте их прикрепления к черепу на верхней выйной линии.
Продвинувшись медиальнее места прикрепления, можно обнаружить место прохождения затылочной артерии (Moore и Dailey, 1999). Грудино-ключично-сосцевидная мышца является передним краем переднего треугольника шеи; верхняя порция трапециевидной мышцы является его задним краем, а ключица — нижним. Эта мышца является полезным ориентиром при пальпации увеличенных лимфатических узлов шеи (рис. 1).
Рисунок 1. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лестничных мышц.
б) Лестничные мышцы. Передняя лестничная мышца прикрепляется своим проксимальным концом к передним бугоркам поперечных отростков всех шейных позвонков. Средняя лестничная мышца проксимально прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков всех шейных позвонков. Дистальные концы обеих мышц прикрепляются к первому ребру. Клиническое значение передней лестничной мышцы определяется ее близостью к подключичной артерии и плечевому сплетению.
Компрессия этих структур может привести к развитию т.н. «синдрома лестничной мышцы» — сдавливанию плечевого сплетения и подключичной мышцы мышцами, прикрепляющимися к первому ребру и ключице. Как передняя, так и средняя лестничные мышцы могут участвовать в поднятии первого ребра. Задняя лестничная мышца начинается от задних бугорков поперечных отростков С4-С6 позвонков и прикрепляется к латеральной поверхности второго ребра. При сгибании шеи передние лестничные мышцы могут функционировать одновременно. Сокращение мышц с одной стороны приводит к наклону шеи вбок.
Читайте также: Как определить тип ткани человека
Совместно эти мышцы функционируют как динамические стабилизаторы шеи в сагиттальной плоскости. Они могут повреждаться при травме, возникающей при резком ударе сзади пострадавшего, сидящего в спокойном положении. Положите свои пальцы на боковую область шеи в заднем треугольнике и попросите пациента наклонить голову набок. Это растянет мышцы и облегчит пальпацию (см. рис. 1). При вдохе мышцы также становятся более выраженными.
Рисунок 2. Пальпация цепочки лимфатических узлов.
в) Цепочка лимфатических узлов. На голове и шее расположены многочисленные лимфатические узлы. Глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагается длинная цепочка лимфатических узлов, которые в норме не доступны для пальпации. Если они увеличены вследствие инфекционного процесса или малигнизации, их можно пропальпировать вдоль краев указанной мышцы (рис. 3).
Рисунок 3. Исследование пульса сонной артерии.
г) Пульсация сонной артерии. Пульсация сонной артерии может быть видимой. Определите положение грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области сосцевидного бугорка. Положите указательный и средний пальцы медиальнее средней порции брюшка мышцы и слегка прижмите их к поперечным отросткам шейного отдела позвоночника. Попросите пациента повернуть голову в сторону пальпации. Это расслабит мышцу и сделает пульсацию более выраженной (рис. 3). Помните, что нельзя нажимать слишком сильно, иначе пульсовая волна исчезнет.
Рисунок 4. Пальпация околоушной железы.
д) Околоушная слюнная железа. Околоушная железа является самой большой из трех слюнных желез. В норме железа не пальпируется. Если она увеличена, место ее расположения можно определить в пространстве между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, передним сосцевидным отростком и ветвью нижней челюсти (рис. 4). Железа увеличивается при эпидемическом паротите и камнях в ее протоках. Контур утла нижней челюсти при этом округляется.
Видео измерение пульса на сонной артерии
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2021
Пальпация мягких тканей это
1. Положение исследуемого должно быть удобным с обязательным психоэмоциональным и мышечным расслаблением. Несоблюдение этого правила затрудняет пальпацию, а порой она становится невозможной.
2. Положение врача также должно быть удобным, не вызывать напряжения и утомления. Обычно врач находится справа от пациента.
3. Руки врача должны быть теплыми, сухими, ногти коротко остриженными, а пальпирующая рука в достаточной мере тренированной.
4. Пальпирующие движения должны быть легкими и мягкими как при поверхностной, так и при глубокой пальпации. Резкие движения руки, выраженная компрессия вызывают рефлекторное сокращение мышц пациента, затрудняющее исследование, а также появление боли даже у здорового человека.
5. Исследуемый объект подлежит (где это возможно) обследованию со всех сторон.
6. Мягкие, подвижные органы и образования при пальпации прижимаются к плотной поверхности, а если она отсутствует, то роль плотной поверхности выполняет вторая рука врача, уложенная на поверхность тела с противоположной стороны.
Перкуссия пациента
Перкуссия — выстукивание, простукивание. Метод основан на простукивании определенных участков тела, в результате чего возникают колебательные движения тканей и органов, которые передаются по воздуху и воспринимаются как звук. По характеру получаемого звука оценивается физическое состояние исследуемых тканей и органов — их плотность, воздушность, эластичность и объем.
Колебательное движение перкутируемых тканей характеризуется частотой, амплитудой и продолжительностью. Частота (число колебаний в секунду) определяет высоту звука: чем она больше — тем звук выше, чем меньше — звук ниже. Как крайние варианты определяются высокие и низкие перкуторные звуки.
Высота звука прямо пропорциональна плотности исследуемой ткани: плотные ткани дают высокие звуки, малоплотные воздушные ткани генерируют низкий звук. Человеческое ухо воспринимает колебания в виде звука в пределах от 16 до 20000 колебаний в секунду. При перкуссии тела чаще всего получаются звуки с частотой от 48 до 5000 колебаний в секунду.
Амплитуда колебаний перкутируемых тканей рождает такое качество звука, как громкость (сила) звука. Чем больше амплитуда — тем громче звук, чем меньше — тем звук тише. Амплитуда колебаний зависит от силы перкуторного удара, от плотности и массы перкутируемой ткани. Между силой удара и громкостью существует прямая зависимость: чем сильнее удар, тем громче звук.
Между плотностью ткани и громкостью звука имеется обратная зависимость: чем плотнее перкутируемая ткань, тем тише перкуторный звук, и наоборот.
Читайте также: Ткань или носовой перегородки
Продолжительность перкуторного звука отражает время угасания возникших колебаний. Она имеет прямую зависимость от исходной амплитуды (силы удара), и обратную — от плотности колеблющихся тканей: чем сильнее удар и воздушнее ткань — тем продолжительнее будет звук, чем плотнее ткань и слабее удар — тем короче будет звук.
Вот почему при сопоставлении перкуторных звуков различных участков тела всегда надо использовать удары одинаковой силы.
С физической точки зрения, возникающие перкуторные звуки могут быть тонами и шумами, что зависит от однородности колеблющихся тканей. Перкуссия однородных тканей создает периодические колебания определенной частоты — возникает тон. Неоднородные ткани рождают колебания разной частоты, то есть шумы.
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.4. Исследование органов брюшной полости
Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.
Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.
Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.
Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.
Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.
Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.
Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.
С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);
● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);
● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);
● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);
● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);
● изменение формы живота в вертикальном положении.
Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.
Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота
Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.
Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско
Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.
Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.
Читайте также: Какие есть механические свойства ткани
Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.
Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.
При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.
Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.
При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом