Перкуссия при диагностике кариеса имеет второстепенное значение и используется лишь для исключения его осложнений. Проводят легкое постукивание по режущей или окклюзионной поверхности зуба обратным концом (ручкой) зонда в вертикальном (параллельно длинной оси зуба) или горизонтальном направлении. При нормальном состоянии периодонта это не вызывает болезненных или неприятных ощущений у пациента. Перкуссия всегда должна быть сравнительной, т.е. перкутируют не только больной, но и рядом стоящие здоровые зубы или одноименный зуб в другом квадранте. Наличие болезненности при перкуссии свидетельствует о вовлечении в патологический процесс верхушечного либо краевого периодонта.
С помощью пальпации определяют консистенцию, подвижность тканей и органов, их болевую реакцию, флюктуацию, размеры и границы очага.
Различают пальпацию поверхностную, глубокую, вне- и внутриротовую. Ощупывание проводят всеми пальцами обеих рук. Пальпацию нужно делать неясно, не причиняя боли и не вызывая дополнительных повреждений. Начинать ее следует с противополоэкнои патологическому процессу стороны, постепенно подходя к больному очагу. При этом легче ощутить изменения. Вначале выполняют поверхностную пальпацию, затем более глубокую. Глубокое ощупывание позволяет установить размеры, консистенцию и состояние лимфатических узлов, слюнных желез и их протоков. При подозрении на бластоматозный рост или заболевания кроветворных органов необходимо выявить состояние периферических лимфатических узлов. В случае подозрения на деструктивные процессы в области апикального периодонта пальпацию проводят сильным надавливанием на слизистую в проекции верхушки корня кончиком указательного пальца.
Термометрия
Термометрия — это определение реакции тканей на действие термических раздражителей (тепло, холод). Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуру ниже 5—10 °С и выше 55— 60 °С. При кариесе зуб реагирует на температуру ниже 18—20 СС и выше 45 СС. Для определения реакции на холод используют орошение холодной водой, лед, сухой лед, хлорэтил, при этом раздражитель не должен попадать на соседние зубы. Подозреваемые зубы изолируют и высушивают, источник холода вначале накладывают на пришеечную поверхность контрольного здорового зуба, а затем на подозреваемый зуб. Зубы с некротизированной пульпой не реагируют на холод. При пульпитах возможно или облегчение болей (гнойный пульпит), или провоцирование дополнительного болевого приступа. Для этого исследования может быть использован и холодный сжатый воздух.
Проводят тест на горячее. Небольшой кусочек разогретой гуттаперчи наносят на вестибулярную поверхность зуба. Другой метод — разогревают кончик инструмента и прикасаются к поверхности зуба (в настоящее время не используется из-за опасности повреждения пульпы).
Тест с анестезией
Иногда пациент не в состоянии указать, какой зуб у него болит. Тогда проводят избирательную блокаду подозрительных зубов. Лучше использовать внутрисвязочную анестезию, так как в этом случае обычно обезболивается только один зуб. Проводниковая анестезия, например на нижней челюсти, обезболивает, как правило, все зубы в квадранте.
Пальпация тканей полости рта
Осмотр — один из основных методов диагностики стоматологических заболеваний. Различают внешний осмотр и осмотр полости рта и зубов. При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, его активность. Осмотр лица и прилегающих к нему областей проводят для определения его формы, общего состояния больного, цвета кожи, состояния склер, особенностей артикуляции. Уделяют внимание состоянию лимфатических узлов, их размеру, консистенции, болезненности, подвижности. При ряде стоматологических заболеваний, сопровождающихся изменениями на коже, необходимо осматривать все кожные покровы.
Осмотр полости рта начинают при сомкнутых челюстях и зубах. Контуры губ, изменения на красной кайме могут свидетельствовать о наличии патологических процессов не только в полости рта, но и во внутренних органах. Долэкны быть обследованы также уголки губ, где могут локализоваться трещины, участки ороговения. Затем осматривают вестибулярную часть полости рта. Собственно полость рта осматривают с помощью шпателя и ротового зеркала (или двух зеркал) в такой последовательности: десны, щеки, твердое и мягкое небо, ретромолярные участки, зев, язык, дно полости рта.
Ткани слизистой оболочки полости рта или ткани лица, которые кажутся измененными, а также под-нижнечелюстные, подъязычные и шейные лимфоузлы следует пропальпировать.
При осмотре слизистой оболочки обращают внимание на ее цвет. Здоровая слизистая имеет окраску от неясно-розовой на десне до более красной на переходных складках и в области дужек. Обнаруженные изменения цвета слизистой, ее рельефа, участки гиперкератоза и другие элементы поражения тщательно осматриваются. Одновременно проводится их оценка: определяются первичные или вторичные элементы, их локализация, характер роста и группировка, а также стадия развития. Необходимо установить размер элементов, их форму, окраску, глубину, плотность, болезненность, состояние дна, краев.
Читайте также: Происхождение клеток костной ткани
После осмотра слизистой оболочки полости рта уточняют вид прикуса, состояние окклюзии (поворот или смещение зубов, скученность, наличие межзубных промежутков и др.).
Осмотр зубов проводят с помощью стоматологического зеркала и зонда. Осмотру подлежат все зубы верхней и нижней челюстей. Чтобы не пропустить то или иное поражение, зубы осматривают в определенной последовательности. Сначала обследуют зубы верхней челюсти справа налево, начиная с правых верхних моляров, затем зубы нижней челюсти, начиная с левых ниэкних моляров. Детально осматривают все поверхности каждого зуба, что позволяет выявить кариес, патологию твердых тканей некариозного происхождения (стирание, истирание, изменение цвета эмали, наличие зубных отложений) и т. д. Особенно тщательно исследуют фиссуры жевательной поверхности и естественные ямки других поверхностей, пришеечную область зуба, контактные поверхности.
Зондирование
Зондирование проводят с помощью зонда. Оно позволяет выявить дефекты и изменения на поверхности эмали, плотность дна и стенок кариозной полости, болевую чувствительность участков поражения, глубину кариозной полости.
4.1. Метод пальпации для обследования мягких тканей полости рта
Метод пальпации позволяет оценить микроструктурные особенности тканей ротовой полости с учетом топографии и определить ее консистенцию. Врач-стоматолог обязан владеть техникой проведения пальпации (мануальными навыками) мягких тканей, лимфоузлов и уметь охарактеризовать их. Важно вначале обследовать состояние нормальных тканей, а затем пораженных участков. Как правило, проводят пальпацию слизистой или лимфоузлов с двух сторон, учитывая микроструктуру тканей в норме, что соответственно будет способствовать дифференциации патологических изменений. При пальпации можно четко оценить состояние пораженных тканей, их границы и очертания в корреляции с тактильной чувствительностью.
Пальпация является третьим глазом и самым информативным методом клинического обследования мягких тканей с их глублежащими слоями, включая костную, хрящевую и мышечную в зависимости от локализации. Для получения объективных данных важно правильноопределить консистенцию, объем и глубину поражений мягких тканей, подвижность слизистой во всех направлениях в сравнении с прилегающими здоровыми участками. Это и есть ключ к пониманию границ поражения слизистой при их дифференциальной диагностике (схема 11). Особое внимание обращают на подчелюстную мандибулярную область и структуру тканей слизистых желез (дериваты эпителия) ротовой полости с учетом топографии.
Для идентификации пораженных участков необходимо учитывать консистенциюслизистой оболочки в норме, которая может бытьтвердой, если нет послизистого слоя, либомягкойтам, где он выражен. Параллельно с этим следует уметь определятьтургор тканей, т. е. податливость поверхностных слоев слизистой. Так, для примера, слизистая оболочка поверхности спинки языка является очень тонкой и не может быть подвижной в норме вследствие морфологических особенностей структур и глубоких слоев мышц.
При проведении пальпации также важно оценить площадь локализациипоражений с глублежащими тканями иее поверхность. Кроме того, во время пальпаторного исследования очагов поражения можно выявить их чувствительность, болезненность или безболезненность, болевые ощущения у пациентов появляются в зависимости от стадии их развития. Как правило, симптом болезненности при пальпации свидетельствует о выраженных клинических признаках патологии слизистой и, в основном, характерен для вторичных элементов поражений (трещины, эрозии и т. д.). Таким образом, метод пальпации является самым информативным тестом, позволяющим оценить состояние патологических участков ротовой полости по следующим критериям (схема 11):
границы, размеры, характеризующие очаг поражения;
консистенцию поражений и окружающих тканей, их тургор;
состояние глублежащих тканей с учетом топографии;
определение болезненности или безболезненности в местах пораженной слизистой.
Логико-дидактическая структура диагностических критериев патологии слизистой полости рта
4.2. Границы, размеры и поверхность поражений слизистой
При тщательном обследовании измененных участков слизистой в начале необходимо оценить место локализации, цвет, рельеф, контуры и пропальпировать с прилегающими непораженными тканями. Клинически встречаются ситуации, когда для выяснения границ и формы очага поражения требуется применение специальных методов диагностики (рентгенологический и др.). Для дифференциации пораженных участков слизистой необходимо не только определить их границы, но и охарактеризовать вид поверхности(см. схему 11). При различных патологических состояниях слизистой поверхность поражений может бытьвыпуклой и гладкой(пузырек, пузырь, киста, абсцесс и др.) илишероховатой (папилломатоз, фиброматоз, карцинома и др.). Кроме того, очаг поражения может иметьзернистую поверхность свидимыми грануляциями, особенно при наклонности к озлокачествлению. Клинически могут быть такие патологические состояния слизистой, которые отличаются цветом, незначительным изменением рельефа и без четко выраженных границ. Например, белые, возвышающиеся участки поражения слизистой, с четкими границами, характерны дляпапул, которые могут быть одиночными и отличаться более выраженными размерами (Вторичный сифилис). С другой стороны, идентичные поражения — папулы, могут быть маленьких размеров и в больших количествах, сливаясь, они обычно образуютбляшки(первичные проявленияПлоского лишая). Эти первичные элементы поражения — папулы и бляшки обусловлены кератотическим типом воспаления, не соскабливаются инструментом и при пальпации — одинаковой консистенции, но отличаются размерами и этиологией заболеваний. Аналогичные белые, несоскабливающиеся инструментом поражения слизистой, отличающиеся от окружающих тканей консистенцией, размерами, четкими или нечеткими границами с возвышающейся рельефной поверхностью могут быть характерны дляЛейкоплакии, Кератоакантомы или Карциномыи др. Диагностика таких нозологических форм заболевания слизистой подтверждается результатами биопсии или гистологических исследований (кератоз или гипер-/паракератоз и др.). Особенно должны настораживать случаи, когда обнаруживаютсяпоражения округлой или яйцевидной формы с четкими границами и плотной консистенцией (кисты или ранее доброкачественные опухоли, либо увеличенные лимфоузлы).
Читайте также: Какую ткань используют для пошива рубашек
Диагностическое значение при обследовании имеет вид поражений слизистой, их размеры с учетом морфологии тканей (см. схему 11). Так, пузыриилипузырьки, чаще вирусно-аллергической природы заболеваний изменяют цвет и рельеф слизистой и их расценивают как первичные элементы поражения. Они характеризуются выпуклой формой, с гладкой выступающей поверхностью и отличаются размерами и цветом. В зависимости от содержимого экссудата и плотности покрышки пузырей (толстостенные) или пузырьков (тонкостенные), они приобретают белесоватый или темно-красный цвет. Как правило,маленькие пузырькичаще типичны длягерпетической(вирусной) инфекции, абольшие пузырихарактерны припроявлениях дерматозныхзаболеваний полости рта (Многоформная эритема, Пузырчаткаи др.). Первичные изменения на слизистой оболочке часто могут завершаться нарушением ее целостности с образованием эрозий, афт, язв, некроза, которые расценивают как вторичные элементы поражения в полости рта. Например, после вскрытия пузырьков или пузырей поверхность поражения имеет вид эрозии или некроза. При прогрессировании любого патологического процесса и несвоевременной диагностике, очаг поражения увеличивается в объеме, часто подвергается травме с нарушением целостности слизистой с образованием язв либо некроза. В результате пораженная ткань слизистой претерпевает ряд изменений и клинически можно определить четкие границы эрозии или выступающие края язвы над уровнем окружающей слизистой и покрытой белесоватой пленкой, или кровоточащие вегетации, а при пальпации — мягкую или плотную консистенцию. В практике чаще встречаютсясочетанные поражения в виде первичных и вторичных элементов как единичных, так и множественных, которые могут локализоваться не только в полости рта, но и на других участках лица и шеи.
В заключение следует подчеркнуть, что все вышеописанные клинические признаки патологии слизистой могут служить ориентиром для дифференциации поражений и характерных синдромов, при проявлении системных заболеваний в полости рта.
Информационный алгоритм манипуляций при проведении онкоскрининга полости рта, ротоглотки и губ с применением диагностического набора «Визилайт Плюс»
Понятие «онкологическая настороженность» подразумевает обязанность врача любой специальности при осмотре пациента исключить симптомы, указывающие на онкологическую патологию.
В Российской Федерации ежегодно подтверждается диагноз рака полости рта и губ примерно у 14 000 пациентов. Так, в 2006 году в России выявлено 3712 больных, которым впервые в жизни был поставлен диагноз «рак губы». «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 2,96. С учетом доступности для осмотра, данная патология является одной из немногих выявляемых в большинстве случаев на ранних стадиях.
Читайте также: Ткань для дивана коричневая с рисунком
Несколько иная ситуация с раком органов полости рта и ротоглотки.
В 2006 г. в России впервые в жизни такой диагноз был поставлен 10 271 больному. «Грубый» показатель заболеваемости на 100 000 населения составил 7,4. Критическим оказался показатель запущенности. Среди больных с установленным диагнозом только у 28,9 % новообразование было обнаружено в I—II стадиях заболевания. Показатель запущенности (III—IV ст.) составил 69,5 % ( ! ).
Минздравсоцразвития РФ обращает внимание на тот факт, что численность врачей-специалистов первичного звена (терапевтов, стоматологов, гинекологов и др.) значительна и именно на них лежит бремя выявления онкологических заболеваний на первой и второй стадиях заболеваний, тем не менее выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях остается невысоким, что говорит о недостаточной онконастороженности врачей первичного звена.
В современном обществе успех в борьбе с онкологическими заболеваниями как причиной смертности населения зависит от внедрения скрининг-программ, то есть системы массового обследования лиц из групп риска. Как правило, это односложные диагностические методы, позволяющие не только исключить онкозаболевание, но и снизить факторы риска (в том числе вредные привычки) или назначить дополнительные методы обследования.
Но специальность стоматолога, как выяснилось в результате масштабного анкетирования, у российских пациентов не ассоциируется с онкологической патологией, и беседа стоматолога с пациентом на онкологическую тематику подчас ставит пациента в тупик, так как он ожидал от приема стоматолога других эмоциональных переживаний, связанных с лечением зубов или десен.
По данным онкопсихологов, ментальность населения России такова, что слова «онкология» и «рак» являются сильнейшим стрессовым раздражителем для носителей русского языка. Эти слова, обращенные врачом к конкретному индивидууму, могут остро повлиять на структуры его психической деятельности и зачастую могут вызвать страх, панику, депрессию.
С учетом актуальности выявления факторов риска по онкопатологии и проведения скрининг-тестирования, в 2011 г. Росздравнадзор зарегистрировал «Набор стоматологический для диагностики и контроля лечения онкологических и предраковых заболеваний и состояний полости рта и губ «Визилайт Плюс», который позволяет подтвердить подозрения врача на онкопатологию у конкретного пациента и в случае позитивного теста (этап установочной диагностики) назначить дополнительные методы уточняющей диагностики у врача-онколога.
Для повышения лояльности пациента к процедуре онкоскрининга с помощью системы «Визилайт Плюс» мы рекомендуем применять проведение анкетирования по вектору соматической патологии, то есть о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергологическом анамнезе и т. д. (рис. 1).
В данной анкете среди пятидесяти типичных вопросов имеется десять специальных, маркированных «звездочкой», положительный ответ на которые позволяет врачу вступить в беседу с пациентом для подтверждения факторов риска по онкопатологии.
Объективно доказано, что подобный обоснованный диалог с пациентом, который собственноручно указал один из настораживающих врача факторов риска (например, факт перенесенного заболевания раком у близких родственников или курение более 15 сигарет в день), позволяет врачу-стоматологу почти гарантированно обосновать необходимость проведения скрининг-теста «ВизиЛайт Плюс».
Важным аспектом является то, что врач в результате скрининг-теста обещает не обнаружить рак, а, наоборот, предполагает исключить факт заболевания, чтобы по окончании приема у пациента была мотивация отказа от вредных привычек. При получении согласия врач должен оформить с пациентом акт добровольного информированного согласия на процедуру.
Дальнейшие действия направлены на медицинское обследование. Убедившись в симметричности лица, оценив состояние кожных покровов, врач приступает к обследованию региональных лимфатических узлов. Начинает осмотр с затылочных узлов (рис. 2), затем обследует узлы в проекции околоушной слюнной железы (рис. 3), надчелюстных (рис. 4), а при пальпации подчелюстной зоны (рис. 5) и по ходу кивательной мышцы (рис. 6) для снижения ригидности мышц лучше поддерживать пациента свободной рукой в области шеи сзади.
Рис. 2. Пальпация лимфоузлов затылочной и заушной областей.
Рис. 3. Пальпация лимфоузлов в проекции околоушной слюнной железы.
Рис. 4. Пальпация надчелюстных лимфатических узлов.