Перемещение кожи окружающей раневой дефект пластика местными тканями не применяется
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ
Нижний Новгород, Россия
В результате глубоких ожогов и даже нередко после ожогов IIIА степени образуются рубцы, контрактуры, деформации и обезображивания. В последние десятилетия возросла частота выживания больных, перенесших обширные ожоги, в связи с чем значительно (до 48%) увеличилось число больных, госпитализируемых для пластических операций (Xiao J. A., Cai B.A., 1995), и возникают значительные трудности при выборе метода оперативного лечения из-за дефицита донорских ресурсов неповрежденной кожи.
До последнего времени хирургическое лечение послеожоговых деформаций и контрактур рекомендовалось начинать только после полного созревания рубцов. В институте изучается возможность проведения реконструктивно-восстановительных операций для устранения последствий ожогов в ранние сроки. Так, в 1985 г. в сроки до 6 месяцев после восстановления кожного покрова подверглись оперативному лечению 5,8% больных, в 1986-1995 гг. — 11%; в 1996-1998 гг. — 32,5%. В сроки до 12 месяцев соответственно… 32,3%; 42,3% и 55,5%.
Ранняя операция избавляет больного от длительного лечения, инвалидности, обеспечивает возвращение к труду в те сроки, в которые при установившемся подходе хирургическое лечение только начинается.
В плане предоперационной подготовки проводится физиолечение, лечебная физкультура и механотерапия в сочетании с компрессией и дистракцией рубцов, а также шинированием конечностей.
Для дистракции рубцов и сухожильно-мышечного аппарата в области плечевого сустава в институте разработана дистракционная шина (патент N 2049447). Было показано значение метода дистракции рубцов в системе реабилитации пострадавших с глубокими ожогами области плечевого сустава (Дмитриев Д.Г., 1998).
При выборе метода реконструктивной операции следует руководствоваться принципом от простого к сложному, причем необходимо стремиться к максимальному восстановлению функции и оптимальному внешнему виду.
Нет нужды в том, чтобы раневой дефект после иссечения гипертрофических рубцов на тыльной поверхности кисти после ожога IIIА степени закрывать сложным лоскутом на микрососудистых анастомозах (МСА). Во-первых, после иссечения поверхностных рубцов оптимальным является закрытие раны тыльной поверхности кисти толстым расщепленным кожным трансплантатом. Во-вторых, сложный кожно-подкожный лоскут, перенесенный на тыльную поверхность на микрососудистых анастомозах, возвышается над уровнем окружающей кожи, в связи с чем в последующем требуются неоднократные оперативные вмешательства по его обезжириванию. Мы наблюдали такого пациента, которому в одном из учреждений по поводу гипертрофических рубцов тыльной поверхности кисти после самостоятельного заживления ожоговой раны был применен лоскут на МСА. Лоскут возвышался в виде подушки и больной вынужден был прятать руку в кармане. Большой ценой созданы неудобства для больного не только эстетические, но и функциональные.
Наш многолетний опыт хирургического лечения многообразных последствий ожогов (деформации лица и шеи, контрактуры суставов конечностей, кисти, рубцовотрофические язвы), позволяет утверждать, что для их устранения в зависимости от показаний целесообразно применение различных реконструктивно-восстановительных операций.
Анализ оперативного лечения более 700 больных, у которых хирургические вмешательства предпринимались по поводу свыше 1000 деформаций и контрактур показал, что местная кожная пластика требуется примерно в 13% всех наблюдений, свободная — в 27,8%, комбинированная — в 33%, пластика лоскутами кожи с подкожной клетчаткой (на временной питающей ножке или на микрососудистых анастомозах) — 4,5%. Примерно в 17% случаев для устранения деформаций и контрактур одной какой-либо операции бывает недостаточно и требуется сочетание различных способов кожной пластики в различной последовательности. Примерно в 4% применяются вмешательства на глубоких структурах (костях, суставах, сухожилиях) без кожной пластики.
Читайте также: Юбка пачка сколько надо ткани
При закрытии раневых дефектов после иссечения патологических рубцов в ряде случаев могут быть использованы способы, описанные Шимановским Ю.К. (1865) и Цельсом.
Среди способов местной кожной пластики по показаниям может быть применена пластика V-образным разрезом, описанная Диффенбахом.
В свое время получила распространение кожная пластика по Морестену. Она применялась для устранения контрактур пальцев и других локализаций, но не обеспечивала желаемых результатов. Поэтому эта операция была подвергнута суровой критике в трудах Б.В.Парина (1946) и А.А.Лимберга (1963). Несмотря на это, о применении операции Морестена сообщается в работах последних лет.
Другая операция, описанная Морестеном в 1914 г. и Дэвисом в 1919 г., — этапное иссечение рубцов и ушивание раны путем острой дермотензии получила распространение и с успехом применяется для удаления обезображивающих рубцов на лице, шее, туловище, конечностях. Принципы этапного иссечения рубцов разрабатываются учеными и в настоящее время.
С целью рассредоточения стягивающих рубцов рекомендуется местная кожная пластика путем встречного перемещения треугольных лоскутов. В нашей стране эта операция разработана А.А.Лимбергом. За рубежом такая операция носит название Z-пластики. Как альтернатива данной операции предложена пластика трапециевидными лоскутами (Юденич А.А., Гришкевич В.М., 1981).
В институте разработан ряд способов местнопластических операций для устранения рубцовых контрактур различных локализаций.
Для устранения рубцовых контрактур шеи разработан способ 4-х лоскутной пластики (патент N 2007132). При этом выкраиваются два лоскута (1-2) с боковыми основаниями (рис.1).
Рис. 1. Схема четырехлоскутной пластики по поводу рубцовой контрактуры шеи. 1-2 — створчатые лоскуты с боковыми основаниями. Вертикальные лоскуты с проксимальным (3) и дистальным (4) основаниями.
Рубцовые ткани между их вершинами пересекаются перпендикулярным разрезом с формированием вертикальных лоскутов (3-4). Боковые створчатые лоскуты сшиваются между собой вершинами, а вертикальные рубцовые лоскуты перемещаются с открытой части шеи в подчелюстную область и на переднюю грудную стенку (рис.2).
Рис. 2. Схема четырехлоскутной пластики при рубцовой контрактуре шеи. Результат после перемещения лоскутов.
При рубцовых контрактурах плечевого сустава, обусловленных рубцовыми тяжами по переднему и заднему краю подмышечной впадины с сохранившейся вершиной подмышечной ямки может быть использован разработанный способ кожной пластики (патент N 2135096).
Окаймляющим разрезом очерчивается островок сохранившейся вершины подмышечной впадины. Выкраивается передний и задний боковые створчатые лоскуты. Рубцовые тяжи между вершинами створчатых лоскутов и островком неизмененной кожи пересекаются поперечным разрезом, причем образуются вертикальные лоскуты с дистальным и проксимальным основанием. Все лоскуты мобилизуются и подшиваются к островку, а вертикальные — к островку и боковым лоскутам.
В последние годы восторженные отзывы получило применение тканевых экспандеров. По свидетельству M.R.Masser (1990), предварительное растяжение тканей в реконструктивной хирургии носило революционный характер. Расширение смежных участков позволяет выбрать лоскут, используемый при реконструкции, схожий по текстуре, цвету, толщине и чувствительности (Marks M.V., 1987; Sharpe D.G., 1987; Buhrer D.P. e.a., 1988; Neale H.W. e.a., 1988; Jconoman T.G., 1993). В отечественной практике также накоплен опыт хирургического лечения больных с последствиями ожогов путем растяжения тканей с помощью экспандеров (Григорьева Т.Г., 1991; Ваганова Н.А., 1992; Сарыгин П.В., Шаробаро В.И., 1999; Куринный Н.А., 1999; Малинкин Э.Д. и др., 1999).
При лечении послеожоговой алопеции тканевое растяжение стало методом выбора. Он также находит применение при лечении послеожоговых деформаций шеи, кисти, туловища, конечностей, так как обеспечивает восстановление кожного покрова по своим качествам соответствующего данной анатомической области.
Если после иссечения рубцов закрыть дефект местными тканями не возможно, применяется свободная пересадка кожи. При этом используются полнослойные и расщепленные кожные трансплантаты. Полнослойные трансплантаты мы применяем при оперативном лечении рубцовых деформаций век, губ, а также для замещения дефектов на ладонной поверхности кисти и пальцев, особенно у детей и женщин. С целью закрытия раневых дефектов тыльной поверхности кисти оправдано применение толстых расщепленных трансплантатов даже у детей. Для закрытия обширных ран после иссечения рубцов на конечностях и туловище мы используем расщепленные кожные трансплантаты.
Читайте также: Пути временного обезвреживания аммиака в тканях
До сих пор не смолкают споры о том, какие трансплантаты лучше применять — полнослойные или расщепленные? Сторонники применения расщепленных трансплантатов утверждают, что они приживают лучше, чем полнослойные.
Наши исследования показали, что полнослойные трансплантаты приживают не хуже, чем толстые расщепленные, какие используются при реконструктивных операциях. В таблице 1 показаны результаты приживления полнослойных и расщепленных трансплантатов почти одинаковой площади, пересаживаемых на тыльную поверхность кисти.
Таблица 1
Средние показатели площади и результатов приживления расщепленных и полнослойных трансплантатов, пересаженных на тыльную поверхность кисти
Оказалось, что полнослойные трансплантаты приживают даже лучше, чем толстые расщепленные. Однако полученные данные статистически не достоверны. На основании полученных данных мы можем утверждать, хотя бы то, что полнослойные трансплантаты приживают не хуже, чем толстые расщепленные.
При сравнительном изучении восстановления болевой чувствительности полнослойных и расщепленных трансплантатов, пересаженных на кисть, установлено, что в отдаленные сроки свыше 1 года болевая чувствительность в полнослойных трансплантатах восстанавливается более надежно и более полно приближается к чувствительности здоровой кожи (рис.3). Разница статистически достоверна (Р >
Кожная пластика
Кожная пластика — хирургическое вмешательство, при котором производится восстановление кожного покрова на раневых поверхностях, которые не могут зажить естественным путем.
Наиболее часто кожная пластика применяется для закрытия обширных дефектов кожного покрова — считается, что рана, площадью более 50 квадратных сантиметров с большой долей вероятности не заживет сама и потребует кожной пластики.
Необходимое условие для кожной пластики — хорошее кровоснабжение зоны пересадки кожи — иначе трансплантат не приживется. Вот почему пластика ограничена при лечении таких длительно незаживающих ран, как трофические язвы и пролежни.
Показания к кожной пластике
Обширные дефекты кожных покровов (ожоги, раны, дефекты после операций по удалению больших образований кожи, рубцов)
Длительно незаживающие хронические раны.
Виды кожной пластики
Различают свободную и несвободную кожную пластику, а также пластику местными тканями.
Свободная пластика
Осуществляется кожным лоскутом, который переносят со здорового участка кожи на рану. Известны различные методики свободной кожной пластики — «островками», полнослойным лоскутом, расщепленным лоскутом. В настоящее время чаще всего применяют пластику расщепленным лоскутом. Для этого специальным инструментом (дерматотомом) снимают тонкую полоску кожи с донорской зоны. При снятии инструмент сам делает на лоскуте насечки, благодаря которым лоскут можно растянуть и закрыть довольно большие раневые дефекты.
На фото ниже — пример кожной пластики расщепленным лоскутом
Рана сразу после пластики — расщепленный лоскут уложен на раневую поверхность:
Несвободная пластика
Суть метода заключается в пересадке заранее подготовленного лоскута на сосудистой ножке. Например, классический вариант — итальянская пластика — закрытие дефекта носа лоскутом с плеча. Для этого выделяют лоскут на плече на сосудистой ножке, обеспечивающей его хорошее кровоснабжение. Лоскут фиксируют к носу, в таком положении пациент находится до приживления лоскута, после чего ножку пересекают.
Читайте также: Функциональные нарушения в нервных тканях
Пластика местными тканями
При этом виде пластики раневые дефекты закрывают без переноса кожных лоскутов, путем выполнения дополнительных разрезов рядом с раной, а также других приемов, позволяющих закрыть раневой дефект тканями, находящимися рядом с раной.
Пластика ран местными тканями
Кратко о методе лечения
Преимущества лечения в ИСЦ
Показания и противопоказания к методу лечения
Показания к пластике местными тканями:
– небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;
– дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;
– рубцы различной этиологии;
— огнестрельные, неогнестрельные, операционные
Противопоказания к пластике местными тканями:
– наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);
– недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;
– если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов.
Подготовка к лечению
Обезболивание при лечении
Как проходит метод лечения
Планируя местнопластические операции, необходимо определить функциональную значимость области закрываемого дефекта, его величину и рельеф, а также состояние и запасы прилегающих тканей. Применяя способы местной пластики, необходимо соблюдать общие для этого вида пластики правила:
1) кожу и подкожную жировую клетчатку следует рассекать на одном уровне, в пределах здоровых тканей, отступив от края дефекта 3—5 мм;
2) при мобилизации краев раны или перемещенного лоскута подкожную жировую клетчатку надо полностью включать в толщу мобилизованных тканей, отделяя ее непосредственно от фасции;
3) швы на края раны необходимо накладывать без натяжения, о чем можно судить по окраске кожи после наложения швов. С целью ослабления натяжения кожи допустимо подтягивать ткань, накладывая швы на подкожную жировую клетчатку, а также наносить насечки на всю толщу кожи, не повреждая подлежащей клетчатки;
4) при значительном натяжении краев раны, вызывающем опасения за исход операции, следует применить другой вид пластики. Простое сближение краев раны применимо при закрытии дефекта, если ткани вокруг него смещаемы. Хорошая подвижность кожных покровов наблюдается при длительном пользовании протезами. В этом случае отграниченные дефекты культи закрываются свободно, без натяжения краев раны. Сближение краев раны после их мобилизации с возможными дополнительными разрезами производят при ограниченной смещаемости кожных покровов культи окружающих дефект. Для мобилизации краев раны кожу с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывают от собственно фасции на протяжении 4—6 см. Кровообращение и иннервация при этом обычно не нарушаются. При недостатке пластического материала дополнительно проводят продолженные, параллельные или разгружающие разрезы, которые позволяют более рационально распределить мобилизованные ткани или увеличить их площадь. Форма разреза зависит от конкретных условий. Нанесение неоправданных разрезов или большого числа разгружающих насечек приводит к образованию на коже культи нежелательных дополнительных рубцов.
Возможные осложнения при лечении
1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам. Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий .
2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока.
3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение лекарственных препаратов.
4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом