В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д.; в основном при обширных дефектах и деформациях.
При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (провести общеклиническое обследование), конкретный план оперативной методики, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед оперативным лечением следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение рубца.
Выбор места и методики формирования стебля. Выбор места для образования стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным» являются следующие: величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения, естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции.
При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди параллельно ребрам. Небольшой стебель можно сформировать на внутренней поверхности плеча или предплечья. От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.
Участки тела, наиболее часто используемые для формирования стебля
Различают три вида филатовского стебля:
обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки);
ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;
«острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно- мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фигурные) .
Филатовский стебель на двух питающих ножках.
Фигурный трёхлопастный филатовский стебель.
Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длина- от. 5 до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания), производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом случае отслойка жирового слоя от фасции может быть произведена тупым инструментом.
У тучных больных приходится расслаивать клетчатку и брать только необходимую толщину.
При расслоении нужно следить, чтобы толщина жировой клетчатки на всем протяжении была одинаковой. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения стебля не следует производить отслойку жировой клетчатки за пределы концов ленты. Включить в состав стебля фасцию, как показывает опыт большинства клиник, нет необходимости. После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция образования стебля заканчивается наложением повязки.
Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя. По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики, которые предохраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.
Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой
| Название | Травматология и восстановительная хирургия черепночелюстнолицевой |
| Анкор | Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc |
| Дата | 17.03.2017 |
| Размер | 37.23 Mb. |
| Формат файла |  |
| Имя файла | Bernadsky_-_Travmatologia_i_vosstanovitelnaya.doc |
| Тип | Документы #3900 |
| страница | 17 из 60 |
МЕТОДИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРУГЛОГО СТЕБЛЯ ФИЛАТОВА
Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова
Показания к применению круглого стебля В. П. Филатова в хирургии челюстно-лицевой области, полости рта и шеи следующие:
1 ) обширные сквозные дефекты мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой оболочки полости рта);
2) обширные несквозные раневые поверхности, образующиеся на лице и шее после иссечения больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;
3 ) значительные по размерам дефекты твердого неба, закрыть которые местными тканями невозможно (пластика по методу В. И. Зауса-ева и др.);
4) тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу Ф. М. Хитрова);
5 ) дефекты в результате отрыва подбородка;
6 ) субтотальные или тотальные дефекты ушных раковин и губ;
7) рецидивирующие анкилозы височно-нижне-челюстного сустава (операции по методам А. А. Лимберга, Ю. И. Вернадского);
8 ) тотальные или субтотальные дефекты языка;
9 ) дефекты мягких тканей в области дна полости рта (после иссечения здесь опухолей по типу двусторонней операции Р. X. Ванаха).
Составляя план предстоящей пластики филатовским стеблем, необходимо прежде всего решить вопрос о том, сколько потребуется пластического материала и как он будет использован (одинарно или дубликатурно, при открытом рте или закрытом, каким будет положение руки, с
которой произойдет миграция стебля, и т. п.). После этого решают вопрос о размерах, месте и способе формирования стебля, способах его переноса к области дефекта, фиксации и т. д.
Все операции, связанные с использованием филатовского стебля, принято делить на 3 группы:
В первую группу входят операции, связанные с формированием и перемещением стебля к краю дефекта; во вторую — с первичным (в общих чертах) замещением дефекта или устранением деформации; третью группу составляют операции, предусматривающие улучшение косметического и функционального эффекта пластики.
Правильное планирование всех этапов пластики позволяет свести до минимума общее число операций, особенно первой группы. М. В. Му-хин разработал схемы проведения наиболее распространенных способов пластики филатовским стеблем, обеспечивающих быстрое и эффективное замещение дефектов в челюстно-лицевой области (табл. 7). Однако эти схемы не предусматривают проведения корригирующих операций, которые почти всегда неизбежны после пластики филатовским стеблем. Поэтому, используя схемы М. В. Мухина, хирург должен предвидеть необходимость корригирующих (иногда нескольких) операций. Об этом нужно предупредить больного.
Следует планировать также перерывы между отдельными этапами пластики, которые больной может использовать для устройства домашних дел, учебы, тренировки стебля в домашних условиях под наблюдением хирурга по месту
Глава 11 Методические и биологические основы операций с применением круглого стебля Филатова
Рис 81 Формирование стебельчатого лоскута по методу В П Филатова (объяснение в тексте)
жительства и т д Опыт показывает, что такие перерывы между операциями благотворно сказываются на общем состоянии больных
Выбор места формирования стебля
Формировать стебель желательно на участках тела, закрываемых одеждой Однако в ряде случаев хирурги с целью сокращения этапов лечения формируют стебли на шее или передне-внутренней поверхности плеча
Чаще всего формируют стебли из кожи передне боковой поверхности живота, груди и спи ны При этом нужно помнить о возможности последующего роста волос (особенно у мальчиков)
Методика формирования стебля по В. П. Филатову
Производят два параллельных разреза кожи и подкожной клетчатки Между этими разрезами кожу отсепаровывают в виде ленты, края кото рой подворачивают и сближают друг с другом швами При этом кожная лента превращается в круглый стебель Рану в месте дефекта закрыва ют за счет отсепаровки краев кожи и перемеще ния их к средней линии с последующим сшива нием (рис 81)
В послеоперационном периоде иногда наблю дается расхождение швов как на самом стебле, так и на донорской почве, особенно у ножек стебля Причиной этого могут быть большое на тяжение в области швов, подворачивание краев кожи, некрозы краев кожи в связи с грубыми манипуляциями, инфицированием и т д
Появление отделяемого в области ножек стебля служит причиной мацерации кожи и последующего расхождения швов В связи с этим разработано около 20 модификаций способа формирования стебля Некоторые из них позволяют устранить избыточное натяжение кожи у ножек стебля, тем самым обеспечивая хорошее кровоснабжение, несовпадение линии швов на донор-
Рис 82 Схема! варианта формирования филатовского стебля по методу М П Шефтеля
а произведено два параллельных разреза, 6 — раневая поверхность на донорской почве (В) замещается отьепарованным лоскутом Д, треугольные концы которого (d) соответствуют размерам треугольных раневых поверхностей на внутренней части стебля, в — лоскут Д перемещен и фиксирован швами
Рис 83 Схема II варианта формирования филатовского стебля по методу М П Шефтеля
а — сформирована кпжная лента, одна из половин которой длиннее второй за счет образования на ней двух треушльных лоскутов (Б), 6 — по линии СЛ кожная лента сложена вдвое, и края ее сближены швами, треугольные лоекуты (Б) подвернуты и раневой поверхностью приведены в соприкосновение с раной на до-юрской почве (М) под стеблем, в — неприкрытая стеблем рана на донорской почве ушита по линии ОС и ЛО, г — выше и ниже раны на донорской почве (М) произведена дополнительная отсепаровка кожи (указано стрелками), отсепарован-ныс края кожи приведены швами в соприкосновение друг с другом и с треугольными лоскутами (Б)
Рис. 84 Схема III варианта формирования филатовского стебля по методу М. П. Шефтеля. А — кожная лента (о), образованная путем рассечения кожи двумя параллельными разрезами, Б — края раны на стебле и донорской почве сближены швами, раневая поверхность осталась лишь у основания ножки, выкраивают треугольный лоскут (в), по размерам соответствующий раневой поверхности на донорской почве (б), В — лоскут в отсепарован, уложен на рану и подшит швами При этом закрывается и рана, оставшаяся на ножке стебля Рана на месте заимствования лоскута в ушита
скоп почве и самом стебле, что предупреждает появление мокнутия и инфицирования в этой области При отдельных модификациях достигают одновременного устранения натяжения у ножек стебля и несовпадения вышеупомянутых линии швов Рассмотрим некоторые из них.
Три варианта методики формирования стебля по М. П. Шефтелю
Из трех вариантов методики формирования стебля по М П. Шефтелю (рис. 82-84) из наиболее удачных является III вариант (рис. 84) Он выгодно отличается от первых двух, предложенных этим автором, так как обеспечивает сохранение исходной ширины кожной ленты (во II
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
варианте она вдвое уменьшается) Кроме того, треугольный лоскут, необходимый для закрытия раны на донорской почве у основания ленты, выкраивается не на конце, а сбоку от нее. Этим ослабляется натяжение как у основания стебля, так и на материнской почве.
Однако и этот метод М. П Шефтеля имеет существенный недостаток: швы на стебле частично совпадают со швами на донорской почве.
Два варианта методики формирования стебля по Ю. И. Вернадскому
Вариант 1 (рис. 85) отличается следующими особенностями:
а) линии швов на стебле и донорской почве почти везде не совпадают друг с другом,
б) основание ножек выстлано кожей и не имеет швов (это предупреждает возникновение мокнутия под стеблем);
в) хотя образуемую кожную ленту при формировании стебля складывают вдвое, ножки ленты при этом нс рассекают (как в методе С. Л. Вилесова, Е М. Жак и других авторов), сохраняя первоначальную ши рину, какую имела кожная лента при ее выкраивании и отсепаровке. Благодаря этому обеспечивается хорошее кровоснабжение средней части не только коротких. но и длинных стеблей (до 35 см), и даже в тех случаях, когда соотношение длины и ширины ленты достигает своего максимума (3:1 или 3.5Ч)
Методика формирования стебля состоит в еле дующем (рис. 85): два линейных параллельных разреза ВС и be продлевают (образуя трапецие видный излом) с обеих сторон вниз под углом 135° (АВ и ab, CD и cd). Длина этих разрезов несколько больше половины ширины кожнои ленты, так как они представляют собой диаго нали квадратов, стороны которых равны поло
Рис 85 Схема I варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского I — расчеты размеров и направления линий разрезов при формировании стебля длиной 12 см и шириной 4 см, II — кожная лента указанных размеров отсепарована, продольно сложена вдвое по линии AD и сшита по линии Ьс, от точек а и d продолжены разрезы ее/и rfe/для формирования, отсепаровки и поворота на 180° треугольных лоскутов (ое,/ и de,./), предназначенных для закрытия раневых поверхностей у основания ножек стебля (соответственно АЬа и Dcd); III -наложение швов на донорскую раневую поверхность и раневую поверхность у основания ножек стебля
Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова
Таблица SРасчет длины разрезов при формировании трапециевидного стебля по методу Ю И Вернадского (1985) (соотношение размеров ленты 31)
вине ширины ленты (рис 85 I) При формирова нии трапециевидного стебля с соотношением раз меров ленты 3 1 можно руководствоваться циф ровыми данными приведенными в табл S
Очерченную разрезами трапециевидную кож ную ленту отсепаровывают, складывают по сре диннои линии (AD) вдвое и сшивают ее края причем швы оказываются главным образом на боковой поверхности стебля (по линии Ьс) По лучается уплощенныи стебель с широкими нож ками Аа и Dd (рис 85 II)
Раневую поверхность на донорской почве за крывают путем перемещения кожи ниже стебля (указано стрелками) а раны на основаниях ножек при помощи треугольников (ae,f и de^f) выкраиваемых ниже и сбоку от основания ножек (аналогично 1 варианту М П Шефтеля (рис 85 III)
Преимуществом этой методики является еще и то что в случае формирования стебля на гру ди или животе дыхательные экскурсии не вызывают растяжения стебля и не сопровождаются нарушением в нем кровоснабжения
Однако и этот вариант, как и все три вариан та операции по способу М П Шефтеля, облада ет существенным недостатком значительная от сепаровка кожи на донорской почве приводит к нарушению трофики в сближаемых краях кожи в области раны и к неизбежной значительной кровопотере
Вариант II (а с №360936) предложен в це лях уменьшения кровопотери при формиро вании длинных и широких стеблей (рис 86) Сущность его состоит в том что стебель фор мируют не из отсепарованной кожной ленты а из заранее (за 5 7 дней) прошитой кожной складки (рис 86 а б) Края кожи в области раны на донорской почве сближают сразу же после отсечения складки (рис 86 в, г) и по тому не требуется широкой отсепаровки кожи выше и ниже складки Это дает возможность во-первых, сформировать длинный и широкий стебель во-вторых свести кровопотерю во время операции к минимуму, в третьих, избежать грубых циркуляторных расстройств и нарушений трофики кожных краев раны на донорской почве что имеет большое значение для профилактики расхождения швов на сформированном стебле и последующего их мокнутия
При формировании стебля по любой методике необходимо учитывать, что чем шире кожная лента, тем больше нужно и можно захватить в стебель подкожной жировой клетчатки, и наоборот
После операции необходимо оберегать стебель от ушибов и сдавления, предупреждая скопле ние под ним раневого отделяемого Для этого под стебель подкладывают салфетку из иодофор мной марли (4 6 слоев) а по обеим сторонам стебля валики из ваты и марли Диаметр вали ков должен в 1 5 раза превышать диаметр стеб ля, чтобы избежать сдавления стебля бинтовой повязкой Еще лучше не бинтовать, а только по крыть стебель и окружающие его валики боль шой двухтонной марлевой салфеткой, прикреп
г Рис 86 Схема II варианта формирования филатовского стебла по методу Ю И Вернадского (объяснение в тексте)
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
Рис.87 Послеоперационная защита стебля
а — под стебель подведена салфетка, б — вдоль стебля уложены марлевые валики, укрепленные липким пластырем, в
валики укреплены продольными полосками липкого пластыря, узкие полоски пластыря накладывают и между валиками
ленной к коже при помощи клеола. Валики можно фиксировать липким пластырем к коже донорской почвы и между собой (рис. 87). Этим значительно облегчается процесс перевязок После операции на 4-5 дней назначают постельный режим.
Рекомендуемое некоторыми хирургами прогревание стебля лампой соллюкс мы не используем. Более целесообразно применять в послеоперационном периоде местную гипотермию, которая способствует экономному и длительному сохранению резерва питательных веществ, имеющихся в клетках и межклеточном веществе кожной ленты, свернутой в круглый (филатовский) стебель. Рекомендуется проводить местную гипотермию по 10-16 мин через каждый час на протяжении 5-6 суток после операции, а в случае развития явных циркуляторных расстройств — до 9-10 суток.
Применение в ближайшие после операции дни тепловых и световых процедур, усиливающих обменные процессы, приводит к быстрому истощению резервов тканей. Поэтому тепловые процедуры следует применять только с Ю-14-го дня после оперативного вмешательства, когда уже хорошо развита сеть кровеносных сосудов.
Для местной гипотермии можно использовать обычные пузыри для льда, наполненные холодной водой (10-14°С) Их помещают на проволочный каркас, которым покрывают стебель. Для этой же цели можно использовать и стандартную шину Крамера или сконструированный Л Р Балоном аппарат (холодильник) со специальными камерами, поддерживающими нужную температуру длительное время.
Восстановлению кровообращения способствует тренировка стебля, которая состоит в том, что на ножку стебля перед отсечением и перено
сом накладывают кишечный зажим или тонкий хорошо растяжимый резиновый жгут.
В нашей клинике предложен (А Л Соколовский и С И. Рогачевский, 1966) специальный зажим-клемма (рис. 88). Он состоит из двух полуовальных стальных скоб, между которыми установлена резиновая тяга Овальная форма за жима позволяет избежать пережатая того местл на ножке стебля, где его будут отсекать Пере жимают стебель у самого основания ножки, не сколько захватывая донорскую кожу
Н. А Шинбирев предложил зажим с винтом (рис. 89 а), регулирующий степень сдавления стеб ля, который можно применить и для пережима
Рис 88 Зажим-клемма А Л Соколовского и С И Рогачевского для тренировки ножек филатовского стебля
Глава 11 Методические и биологические основы операции с применением круглого стебля Филатова
Рис 89 Зажим Н А Шинбирева (а) примененный для тренировки ножки филатовского стебля подшитого к краю дефекта на небе (6)
ния стебля, подшитого к краю дефекта во рту (рис 896)
Начинают тренировку с 3 5 минут 2-3 раза в день с перерывом в 4-6 часов, ежедневно ее уд линяют на 5-10 минут, доводя до 1 часа по 4 5 раз в день
Тренировка ножки стебля перед пересадкой начинается через 10-15 дней после формирова ния стебля О готовности его к пересадке свиде тельствуют стойко неизменяющийся цвет кожи после пережатия ножки, намеченной к отсечению и переносу на новое место, и благоприятные показатели фотоплетизмографии
Если после формирования стебля в нем не возникло никаких осложнений (гематома, цианоз, расхождение швов), его можно переме щать в более ранние сроки Готовность стебля к пересадке после тренировки можно проверить также и термометрически, измерив и сопоставив температуру кожи на стебле и рядом расположенном участке кожи донорской почвы Для этой цели можно также использовать следующий прием на ножку, предназначенную для отсечения, накладывают жгут и через 1 5 ч кончиком иглы прокалывают кожу стебля в области мигрирующей ножки Если на месте прокола появляется капля крови — стебель готов к пересадке а если нет — тренировку следует продолжить
Следуя принципу максимально щадящего отношения к пересаживаемым тканям нами предложена холодовая методика тренировки стебля (Ю И Вернадский, 1973) (рис 90) ножку стебля охватывают гибкой металлической или пластмассовой трубкой, через которую пропускают струю
Рис 90 Холодовая тренировка ножки филатовского стебля по Ю И Вернадскому
холодной водопроводной воды Этим вызывают охлаждение трубки и кожи стебля с которой трубка лишь плотно соприкасается (но не ежи мает стебель), что приводит к спазмированию сосудов кожи и, естественно, к нарушению кро-вотока в них Введение в трубку 10 15-25 мл хло рэтила тоже обеспечивает спазм сосудов на про тяжении определенного промежутка времени (25-30 мин)
Таким образом избегают пережатия кожи стеб ля и неизбежного при этом ее «раздавливания» (приводящего иногда к нежелательному огрубе нию и травмированию тканей) или даже рас хождения швов Холодовую тренировку можно начинать еще до снятия швов со стебля или со дня их снятия, не дожидаясь формирования руб-цовой ткани по линии снятых швов
Как показали дальнейшие сопоставительные клинические и экспериментальные исследования в нашей клинике (Л Ф Позняк, 1979), при тренировке механическим пережатием (жгутом) в стебле развивается выраженная синюшность, он становится заметно холодным Морфологически имеет место диффузная лейкоцитарная инфильтрация, микрокровоизлияния и застойное венозное полнокровие — результат повреждения сдавленных тканей стебля, а при использова нии лишь местной гипотермии окраска стебля не меняется, имеют место лишь незначительные сосудистые изменения в сосочковом слое Кроме того, температура в тренируемой, питающей ножке выше на 1-2°С по сравнению с пережатой жгутом
Тренировка стебля местно гипотермическим методом имеет преимущества по сравнению с пережатием ножки стебля жгутом и позволяет сократить сроки лечения указанных больных
Биологические данные, характеризующие жизнеспособность стебля
В филатовском стебле с первых же минут его существования нарушается крово- и лим
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
фообращение, приток кислорода, изменяется обмен веществ и деятельность дыхательных ферментов. Все эти процессы сопровождаются снижением интенсивности окислительно-восстановительных процессов, что ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена, приводит к изменению структуры лимфатических капилляров и морфологии их эндотелия.
Жизнеспособность стебля в первые 4-5 суток после его формирования обеспечивается за счет притока крови по сосудам ножек стебля. Позже между сосудами ножек возникают коллатеральные связи, и к 8-му дню образуется густая ати-пичная сосудистая сеть.
Образование сосудов в стебле происходит с одинаковой интенсивностью, независимо от того, в каком направлении выкроен стебель — по ходу сосудов кожи или нет. К 18-му дню заканчивается формирование выраженной артериальной сети, обеспечивающей питание всего стебля. В коже и подкожной клетчатке стебля постепенно образуются мощные сети атипических лимфатических капилляров; петли их полигональной формы, широко анастомози-руют между собой, имеют многочисленные слепые выросты, свидетельствующие об интенсивном росте капилляров. По ходу лимфока-пилляров образуются многочисленные фолликулы.
На основании изучения температурных показателей филатовского стебля в изменении кровообращения были выделены три стадии: I стадия (реактивных изменений) длится 8-30 дней, характеризуется нарушением кровоснабжения стебля, особенно в первые 8-12 дней, II стадия (компенсации кровообращения) длится с 30-го дня до 8-10 месяцев; в этот период значительно улучшается кровоснабжение стебля благодаря наличию «старых сосудов» и новой атипической сосудистой сети. Затем наступает III стадия (ограничения кровоснабжения стебля), при которой разность температур между отдельными участками стебля увеличивается. Это связано с появлением в стебле очагов рубцевания, где температура снижается.
В области медиального конца стебля разность температур выражена меньше, чем в области дистального (на руке). Поэтому медиальный отдел стебля обладает более выраженными компен-саторными и потенциальными возможностями, что следует учитывать при миграции его ножки в рубцово измененный край дефекта, а также при последующем распластывании стебля.
Пересаженный на лицо кожный лоскут сначала утрачивает все виды чувствительности. Она начинает восстанавливаться через 1-1.5 месяца в следующей последовательности: болевая, тактильная, температурная.
Процесс восстановления чувствительности начинается от периферии стебля и направляется к центру.
Потовые железы начинают функционировать через 1-1.5 года. Кожно-гальванические токи, начиная со второго полугодия, постепенно приближаются к уровню симметричного участка кожи и через 6 лет не отличаются от него.
Первую пересадку одной из ножек филатовского стебля производят через 45-85 дней после его формирования.
По данным М. П. Шефтеля и нашим наблюдениям, самым лучшим методом пересадки ножки стебля является метод Ф. М. Хитрова, который заключается в следующем. Жировой клин, образуемый на конце отсеченной ножки стебля, вводят в подкожный карман или под отсепаро-ванный полуовальный или полукруглый лоскут кожи.
Латеральная (на туловище) и дистальная (на руке) ножки стебля снабжаются кровью хуже, чем медиальная (на руке она будет проксималь-ной). Поэтому осложнения в виде расхождения швов, нагноения, отторжения пересаженной ножки встречаются чаще при пересадке латеральной ножки. Это нужно учитывать, особенно при необходимости приживления ножки стебля в рубцовую ткань.
Ускоренная миграция стебля
Общая продолжительность лечения больных и раненых с применением филатовского стебля составляет в среднем 116 дней. Для сокращения сроков лечения после Великой Отечественной войны использовали либо так называемый ускоренный, либо острый стебель. Если после формирования стебля одну из его ножек тотчас отсекают и сразу же переносят с живота (груди) на предплечье, такой стебель называется ускоренным. В тех случаях, когда отсеченную ножку сразу же переносят к краю дефекта на лице и используют для частичного замещения этого дефекта, стебель называется острым.
При выборе метода формирования острого или ускоренного стебля нужно особенно педантично соблюдать требование об оптимальном соотношении длины стебля с ее шириной. Так, если применяются методика В.П.Филатова, I вариант методики М. П. Шефтеля, методы В. Ф. Рудько или Н. А. Шинбирева, предельное соотношение ширины и длины стебля не должно быть больше 1:1.5. Если же необходимо заготовить более длинный стебель, следует прибегнуть к III варианту пластики М. П. Шефтеля либо к методу Л. Р. Балона. Заготовленный по методу Л. Р. Балона стебель (рис. 91) должен иметь соотношение ширины к длине 1:3.
Глава 11. Методические и биологические основы операций с применением круглого стебля Филатова
Рис. 91. Схема формирования ускоренного стебля по методу Л. Р. Балона:
А — намечены линии разрезов; Б — отсепарован и приподнят кожный лоскут; В — треугольный лоскут о перемещен на донорскую почву у ножки стебля, на который наложены швы; Г-на место, где заимствован лоскут а, уложен аналогичный по размерам лоскут б; рана на животе полностью ущита; Д — свободный конец стебля подшит к руке.
Рис. 92. Схема формирования ускоренного стебля по методу М. Н. Хамитовой:
а — намечены линии предстоящих разрезов; 6 — отсепарованы два кожных лоскута и подняты вверх; в — отсепарованы края раны и перемещены по направлению к осевой линии, раневые поверхности лоскугов оказались одна против другой, а рана на донорской почве закрылась; г -наложены швы по бокам сформированного плоского стебля, конец которого будет падшит к руке; д — форма рубца, остающегося на месте формирования стебля после его пересадки.
Методика М. Н. Хамитовой обладает тем недостатком, что на стебле приходится накладывать два параллельных ряда швов (рис. 92), что при пластике на лице не всегда допустимо.
Второе условие, которое необходимо строго соблюдать: длина острого или ускоренного стебля не дшжна превышать 12-14 см. Только при такой длине стебля кровоснабжение может обеспечиваться за счет одной питающей ножки.
Наш опыт также показал, что методику ускоренного переноса ножки стебля целесообразно применять в тех случаях, когда нужен стебель небольших размеров (10-12 см), например, при дефектах носа.
После полного переноса стебля к краям дефекта, т. е. после переноса и приживления обеих ножек стебля, производится так называемое его распластывание. Обычно из стебля формируют подбородок, щеки, губы (рис, 93). Поэтому хирург стремится создать кожную дубликатуру, удалив из стебля избыток жира. Особенно тщательно удаляют подкожную клетчатку при формировании носа по Ф. М. Хитрову, замещении дефекта тканей дна полости рта по Н. А. Щинби-реву (рис. 94), а также при необходимости использования филатовского стебля для замещения обширного дефекта мягкого неба (рис, 95).
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия
Рис. 93. Вариант использования филатовского стебля по Н. А. Шинбиреву:
а — поражение нижней челюсти и прилежащих тканей раковой опухолью; б, в — тот же больной после удаления раковой опухоли и операции Ванаха; г — тот же больной после замещения дефекта филатовским стеблем и пересалки кости.
Рис. 94. Схема замещения дефекта дна полости рта по Н. А. Шиибиреву:
А — конец филатовского стебля (а) расщеплен (б) и подшит к дефекту дна полости рта (в) ниже кончика языка (г); Б -больной с подшитым филатовским стеблем; В — положение расщепленного конца стебля (д, е) после отсечения его на уровне нижних зубов.
После распластывания филатовского стебля с целью создания тех или иных органов или же их участков первичное заживление чаще наблюдается при использовании медиальной (по отношению к средней линии туловища, если лоскут заготавливался на нем) или проксималь-ной (если лоскут заготавливался на конечности) ножки.
Осложнения после формирования стебля по В. П. Филатову (расхождение швов, некроз краев ран, воспаление, особенно в области ножек) отмечаются у 28-75% больных, а на этапах миграции — у 22-33% больных. Поэтому для их предупреждения нужно очень осторожно обращать-
Рис. 95. Замещение дефекта в передне-боковых отделах мяг- ся с тканями, строго соблюдать асептику и все кого неба с помощью филатовского стебля: остальные перечисленные выше Правила фор-а — конец стебля подшит к внутренней поверхности губы; мирования, щадящей тренировки и пересадки 6 — стебель распластан и подшит к краям дефекта неба. Стебля.