Перестройка костной ткани позвонка

Жарков П.Л. , ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Адрес документа для ссылки: h ttp://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/zharkov_v6. htm

Принято считать, что основной причиной болей в области туловища и конечностей является позвоночный остеохондроз или грыжи межпозвонковых дисков. Эти представления не находят подтверждения при детальном изучении топографоанатомических взаимоотношений в позвоночном столбе, которые показали, что в пределах позвоночника нет такого места, где корешки спинномозговых нервов или сами нервы могут быть повреждены остеохондрозными разрастаниями или грыжами дисков. Причина болевых синдромов кроется в повреждении дистрофически измененённых околопозвоночных мягких тканей. Поэтому хирургическое лечение при так называемых вертеброгенных болях абсолютно бессмысленно.

The role of vertebral osteochondrosis and intervertebral disks hernias in pains.

Federal State Enterprise “Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Federal Agency for Health Care and Social Development of Russian Federation ”

According to the traditionally accepted theory, the main reasons of pains in the trunk and extremities are vertebral osteochondrosis and intervertebral disks hernias. Those notions are not supported by the detailed investigation of topograho-anatomical interrelationships in the vertebral column. The investigation has shown, that within the vertebral column there is no such place, where spinal nerves or their roots may be damaged by osteochondrosis growth or by intervertebral disks hernias.

The reason for pains is in dystrophic changes of paravertebral soft tissues. That is why surgical treatment of so called vertebrogenic pains is absolutely senseless.

Остеохондроз позвоночника относится к группе дистрофических изменений опорно-двигательной системы. В опорно-двигательной системе дистрофические изменения проявляют себя самой разнообразной патологией (табл. 1).

Таблица 1 – Дистрофические изменения опорно-двигательной системы.

позвоночника (синдром Форестье)

2. неврогенные изменения костей,

2. распространённый гиперостоз

(артроз суставов позвоночника)

3. ангиогенные изменения костей,

4. остеопеническая дистрофия

n при нарушениях витаминного

n при заболеваниях внутренних

органов (лёгких, почек, желу-

дочно-кишечного тракта и т.д.)

5. изменения суставов и костей

5. патологическая функциональная

перестройка растущего п-ка

6. локальная функциональная

7. асептический некроз костей

8.остеохондропатия у детей

9. дистрофические изменения

10. дистрофические изменения мышц

Дистрофия – понятие патоморфологическое, означает патологический процесс, развивающийся вследствие нарушения местного или общего обмена веществ и проявляющийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно изменённых продуктов обмена. Этот термин в середине пятидесятых годов прошлого века пришёл на смену термину дегенерация, поскольку последний неверно отражает сущность происходящих изменений. Термин дегенерация остался в медицине и биологии для обозначения своего прямого смыслового значения – вырождения. С 60-х годов прошлого века в грамотной медицинской литературе для обозначения патологии, приобретённой вследствие нарушений обмена веществ, пользуются только термином дистрофия. Постепенное накопление дистрофических изменений в органах, тканях и организме в целом, по-существу, является процессом старения — «своевременного» или преждевременного. Поэтому ясно, что дистрофические изменения являются самой распространённой в биосфере патологией. Преждевременному старению позвоночника могут способствовать различные травмы, перенесённые воспалительные заболевания.

Дистрофические изменения позвоночника занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, им посвящено много вышедших за последние десятилетия статей и монографий, особенно неврологических, в которых во всех бедах, особенно болевых ощущениях, обвиняется позвоночник (1,3,4,5,15,16,17,18,20, 21,22,23,25,26,27,28,31). Практически все публикации, посвящённые остеохондрозу позвоночника, рассматривают болевые синдромы в области туловища и конечностей как клинические проявления этой патологии. Соответственно предлагаются различные способы лечения от пунктуротерапии (36) до удаления грыж дисков (21,22,24,25,26,31) и даже резекции тел нескольких позвонков (36).

Остеохондроз – термин, присвоенный Г. Шморлем дистрофическому процессу в кости и хряще. Процесс этот может развиться везде, где есть хрящ и кость: в позвоночнике. суставах, симфизах, рёбрах. Начинается он всегда с дистрофического изменения хряща, которое Шморль назвал хондрозом. В позвоночнике хондроз проявляется потерей тургора диска, фиброзированием пульпозного ядра, что ведёт к уменьшению высоты диска. По своей сущности дистрофические изменения в костно-хрящевой части позвоночного сегмента и любого сустава абсолютно идентичны. Как в позвоночнике, так и в суставе дистрофический процесс начинается с изменения хряща, что прижизненно может быть установлено рентгенологически по уменьшению его толщины (уменьшение высоты межпозвонкового диска, ширины суставной щели). Вследствие снижения амортизационной функции хряща увеличивается нагрузка на кость, что приводит к увеличению количества и толщины костных балок в субхондральных зонах (субхондральный остеосклероз) и краевым костным разрастаниям, увеличивающим площадь опоры (табл. 2,3).

Читайте также: Что значит мрт мягких тканей шеи

Таблица 2 — Основные рентгенодиагностические признаки хондроза

1. Уменьшение высоты диска

2. Ровные, чёткие контуры прилежащих к диску тел позвонков

2. Ровные, чёткие контуры суставных поверхностей костей

3. Смещения позвонков (антеро- ретро- латеролистез)

4. Патологическая подвижность в сегменте (при функцион. исследов.)

5. Участки обызвествлений в диске

Таблица 3 — Основные рентгенодиагностические признаки остеохондроза.

1. Уменьшение высоты диска

2. Краевые специфические («остеохондрозные») остеофиты

2. Краевые специфические («артрозные») остеофиты

3. Субхондральный остеосклероз

4. Ровные, чёткие контуры прилежащих к диску тел позвонков

4. Ровные, чёткие контуры суставных поверхностей костей

Изменения костей в позвоночнике и суставах являются компенсаторной реакцией организма на абсолютную или относительную функциональную механическую перегрузку, создавшуюся в результате истончения хряща. Следовательно, пока нет уменьшения высоты диска в позвоночнике или сужения суставной щели в суставе, никакого остеохондроза быть не может. Выдуманный непрофессионалами симптом «уплотнения замыкающих пластинок» тел позвонков при абсолютно нормальных дисках привёл к 90-95 % гипердиагностики остеохондроза позвоночника и суставов.

Процесс старения позвоночного сегмента очень медленный и уже поэтому – безболезненный. Большинство людей, имеющих остеохондроз позвоночника, не страдает ни болями, ни неврологическими расстройствами. Непричастность остеохондроза позвоночника к болям доказывается тем, что после лечения боли проходят, а остеохондроз как был, так и остаётся. Но главное, кости, имея в костном мозге нервы и различные рецепторы, не имеют болевых рецепторов. Поэтому все внутрикостные процессы, даже воспалительные и опухолевые, не проявляют себя болями до тех пор, пока не выходят за пределы кости. Хрящ же, как ноготь, вообще не имеет нервов и, естественно, — болевых рецепторов. Следовательно, ни кость, ни хрящ не могут быть источниками боли.

Грыжа межпозвонкового диска , как любая другая грыжа, подразумевает выпадение какого то содержимого через дефект стенки, ограничивающиечЯй это содержимое. При грыжах диска выпадает студенистое ядро через разрыв фиброзного кольца, как правило, в заднем его участке, где кольцо имеет наименьшую толщину. Разорвать межпозвонковый диск, имеющий громадную прочность, может только жидкое студенистое ядро. Поэтому настоящие грыжи дисков бывают только в молодом и детском возрастах. В зрелом и пожилом возрастах студенистое ядро подвергается фиброзированию, пронизывается прочными фиброзными тяжами и теряет подвижность. Фиброзное же кольцо диска утрачивает нормальный тургор и выпячивается во все стороны. Выпячивание диска в заднем направлении, выявленное при КТ и МРТ –исследованиях, чаще всего описывают как грыжу. Выпятившийся диск нередко подвергается гиперплазии, свойственной пожилому возрасту, за счёт которой выпяченные участки могут значительно увеличиться в размерах. В пожилом возрасте, если развивается хондроз, а затем и остеохондроз, то весь диск истончается, теряет упругие свойства, становится твёрдым, может растрескиваться и, в определённых ситуациях в поясничном отделе, часть диска может секвестрироваться и быть выдавлена в сторону позвоночного канала. Это может привести к сдавлению всего спинномозгового канала и находящихся в нём корешков спинномозговых нервов. В таких случаях развивается неврологическая картина, называемая синдромом «конского хвоста», который проявляется нарушением двигательных и чувствительных функций нижних конечностей и тазовых органов, а вовсе не болями. В грудном и шейном отделах таких ситуаций не бывает из-за меньшей толщины дисков.

Истинная грыжа диска, которая встречается чрезвычайно редко, и, как уже говорилось, только в детском и молодом возрастах, сопровождается разрывом заднего участка фиброзного кольца и сращённой с ним задней продольной связки. Повреждение связки, имеющей, в отличие от диска, болевые рецепторы, ведёт к стойкому умеренному болевому синдрому.

Укоренившиеся в практике неврологов и ортопедов представления о болевых синдромах в области спины и конечностей как следствии сдавления нервных корешков грыжами дисков основаны на ошибочных умозрительных представлениях о взаимоотношениях анатомических образований в позвоночном столбе.

Во-первых , корешков спинномозговых нервов за пределами спинномозгового канала («дурального мешка») нет. Из спинномозгового в позвоночный канал выходят два корешка (чувствительный и двигательный) в одной оболочке и называется это образование спинномозговым нервом;

Читайте также: Фольма ткань технические характеристики

во-вторых, спинномозговой нерв проходит через верхнюю часть межпозвонкового отверстия, непосредственно под дугой вышележащего позвонка, тогда как межпозвонковый диск располагается на уровне нижней части межпозвонкового отверстия, то есть спинномозговой нерв и диск располагаются в разных поперечных плоскостях и контактировать друг с другом не могут;

в-третьих, спинномозговые нервы в позвоночном канале нигде не проходят мимо межпозвонковых дисков;

в-четвёртых, спинномозговые нервы и весь «дуральный мешок» легко смещаются в рыхлой клетчатке позвоночного канала при давлении на них небольших объёмных образований типа межпозвонковой грыжи;

в-пятых, при давлении на спинномозговой канал небольших объёмных образований, «дуральный мешок» легко деформируется без изменения объёма, а корешки (в поясничном отделе) легко перемещаются в спинномозговой жидкости;

в-шестых, в спинномозговом канале отдельные корешки сдавлены быть не могут; в поясничном отделе могут быть сдавлены все корешки в массе, что бывает при тяжёлых механических травмах, а также при массивных опухолях и абсцессах. Клинически это проявляется синдромом «конского хвоста», т.е. выпадением двигательных и чувствительных функций в нижних конечностях, нарушением функции тазовых органов;

в-седьмых, любое повреждение нервных проводников, в том числе и сдавление нервов, характеризуется не болями, а выпадением чувствительных и двигательных функций иннервируемых органов.

Источниками боли могут быть только те анатомические структуры, которые имеют болевые рецепторы . В опорно-двигательной системе это мягкие ткани: надкостница, капсула сустава, связки, сухожилия мышц, сами мышцы. Иными словами, боли могут возникнуть в дистрофически изменённых мягких тканях и только при условии их повреждения (табл. 1 графы 9, 10). Болевым синдромом сопровождаются также эпифизарные асептические некрозы и поперечные функциональные перестройки трубчатых костей, когда при первых вовлекаются в процесс мягкие ткани сустава, а при вторых — надкостница.

Дистрофические изменения связок и сухожилий мышц у большинства людей протекают безболезненно. Наши сравнительные рентгенологические и патоморфологические исследования (9, 10) показали, что дистрофический процесс в связках и сухожилиях мышц проходит несколько стадий: 1) замещение хрящом части связки или сухожилия у места прикрепления к кости, 2) обызвествление хряща внутри сухожилия (связки), 3) трансформация обызвествлённого хряща в кость (табл. 4).

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ТЕНДИНОЗА И ЛИГАМЕНТОЗА

в месте прикрепления к кости

развитие и нарастание количества волокнистого

Перестройка костной ткани позвонка

а) Определения:
• Красный костный мозг: гемопоэтический костный мозг
• Желтый костный мозг: жировой костный мозг

1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Тела позвонков
о Желтый костный мозг нередко можно видеть вокруг центральной перфорантной вены
о При дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков желтый костный мозг прилежит к замыкательным пластинкам позвонков
о После трансплантации костного мозга: жировой костный мозг располагается в центральной части тела позвонка, красный — по периферии
о Исчезновение красного мозга в зонах, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения

2. КТ при жировой перестройке костного мозга:
• Сохранение нормальной трабекулярной структуры кости

3. МРТ при жировой перестройке костного мозга:
• Т1-ВИ:
о Желтый костный мозг характеризуется высокой интенсивностью сигнала
о Красный костный мозг характеризуется низкой или промежуточной интенсивностью сигнала:
— Интенсивность сигнала аналогична или несколько выше сигнала мышц
• Т2-ВИ:
о При отсутствии подавления сигнала жировой ткани желтый костный мозг характеризуется высокой интенсивностью сигнала о Красный костный мозг, аналогично мышцам, характеризуется промежуточной интенсивностью сигнала
• STIR:
о Жировой костный мозг характеризуется низкой интенсивностью сигнала
о Красный костный мозг характеризуется низкой или промежуточной интенсивностью сигнала
• Д-ВИ:
о Нет свидетельств того, что данный режим позволяет отличить красный костный мозг от опухолевой инфильтрации
• Т1-ВИ с КУ:
о Эритропоэтический костный мозг характеризуется некоторым контрастным усилением сигнала
• Фазовый и внефазовый режим градиентного эхо (GRE):
о И жировая ткань, и вода при увеличении времени эхо оказывают влияние на цикл сигналов, регистрируемых при совпадении с фазой и вне фазы
о Эритропоэтический костный мозг содержит в себе и жир, и воду: низкая интенсивность сигнала на внефазовых изображениях
о Опухоли обычно не содержат жировой ткани: высокая интенсивность сигнала на внефазовых изображениях
о Крупных исследований, которые позволили бы подтвердить эту концепцию, не проводилось
— Миелома на ранней стадии выглядит точно так же, как красный костный мозг

Читайте также: Бархатная ткань для дивана

4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ в сомнительных случаях, когда необходимо исключить наличие литического очага поражения

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, 15-летний пациент: жировая перестройка костного мозга, ограниченная зоной вокруг центральных дренирующих вен каждого позвонка. Остальная часть тел позвонков заполнена красным костным мозгом. Подобная МР-картина типична для пациентов молодого возраста.
(Справа) На сагиттальном Т1-ВИ 50-летнего пациента определяется смешанная картина «ткани в горошек», характеризующаяся перемежающимися друг с другом участками красного и желтого костного мозга. Жировой костный мозг обычно локализуется вокруг дренирующих вен и вблизи замыкательных пластинок. Красный костный мозг характеризуется аналогичной или несколько повышенной по сравнению с мышцами интенсивностью сигнала.

в) Дифференциальная диагностика жировой перестройки костного мозга:

1. Лейкоз:
• Ранняя стадия: МР-картина может быть идентична нормальному красному костному мозгу
• Развернутая стадия: интенсивность сигнала в Т1-режиме ниже по сравнению с межпозвонковыми дисками
• Фокальная деструкция костных трабекул по данным КТ
• Внефазовые МР-И: высокая интенсивность сигнала (обычно)

2. Множественная миелома:
• Аналогичные лейкозам изменения

3. Метастазы:
• Интенсивность сигнала в Т1-режиме ниже по сравнению с межпозвонковыми дисками
• В режиме STIR обычно высокая интенсивность сигнала, однако при склерозирующих метастазах сигнал может быть промежуточным
• Обычно более четко ограниченный очаг, размеры которого превышают размеры фокусов красного костного мозга
• Внефазовые МР-И: высокая интенсивность сигнала

4. Миелофиброз:
• Низкая интенсивность сигнала во всех режимах исследования

5. Гемангиома:
• Округлое образование, обычно содержащее жировую ткань
• Картина «вельвета», связанная с наличием в полости образования вертикальных утолщенных костных трабекул

(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ 85-летнего пациента определяется практически полная жировая перестройка костного мозга тел позвонков, на фоне которой видны лишь небольшие фокусы эритропоэтического костного мозга. Красный мозг с возрастом подвергается инволюции, однако небольшие его очаги в позвонках, если пациент ранее не получал лучевую терапию, сохраняются всегда.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: выраженная разница в интенсивности сигнала между нормальным желтым костным мозгом, изменениями костного мозга на фоне лучевой терапии и опухолевой инфильтрацией костного мозга.

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Увеличение доли желтого костного мозга:
— Феномен нормального старения костного мозга:
Мраморный рисунок тел позвонков
— Лучевая терапия:
Изменения соответствуют зоне облучения
Эритропоэтические элементы в большей степени подвержены радиационному некрозу
— Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков:
Изменения преимущественно ограничены зонами, прилежащими к замыкательным пластинкам
о Увеличение доли красного костного мозга:
— Реконверсия жирового костного мозга в эритропоэтический
— Анемия, ожирение, интенсивные физические нагрузки, трансплантация костного мозга, прием стимулирующих эритропоэз препаратов

2. Стадирование, степени и классификация жировой перестройки костного мозга:
• Картина нормального костного мозга с возрастом меняется:
о В детском возрасте костный мозг преимущественно гемопоэтический
о Во взрослом возрасте наступает постепенная жировая перестройка костного мозга
о Первые очаги жировой перестройки костного мозга в позвонках появляются вокруг центральной дренирующей вены
о Участки жирового и эритропоэтического костного мозга обычно перемешаны друг с другом, напоминая картину мраморного рисунка
о Жировая перестройка костного мозга наблюдается в основном в зрелом возрасте
о Реконверсия желтого костного мозга в красный наблюдается при анемии, ожирении

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Картина жировой перестройки костного мозга варьирует в зависимости от возраста и общего состояния здоровья человека

е) Список использованной литературы:
1. Guillerman RP: Marrow: red, yellow and bad. Pediatr Radiol. 43 Suppl 1:S181-92, 2013
2. Vande Berg BC et al: Normal variants of the bone marrow at MR imaging of the spine. Semin Musculoskelet Radiol. 13(2):87-96, 2009
3. Montazel JL et al: Normal spinal bone marrow in adults: dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology. 229(3):703-9, 2003
4. Otake S et al: Radiation-induced changes in MR signal intensity and contrast enhancement of lumbosacral vertebrae: do changes occur only inside the radiation therapy field? Radiology. 222(1): 179-83, 2002

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.9.2019

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом