Название «периартрит» обозначает воспалительный процесс, локализация которого наблюдается в околосуставных тканях. Поражение чаще всего затрагивает околосуставные области, которые подвергаются каким-либо иным неблагоприятным воздействиям.
Периартрит коленного сустава – это воспаление мышечных тканей в местах их прикрепления к внутренней поверхности коленного сустава. Отличие от артрита или артроза состоит в том, что при этом заболевании сами суставы не повреждаются, сохраняется свобода сгибательных и разгибательных движений нижних конечностей без уменьшения подвижности и изменений формы. Примерно в 15% всех случаев жалоб пациентов на боли в колене они вызваны именно этим недугом.
Группа риска
Периартрит коленного сустава наблюдается по большей части у женщин в возрасте от 40 лет, но встречается и у мужчин. К группе риска относятся граждане, для профессиональной деятельности которых характерны повышенные нагрузки на нижние конечности (в особенности – на область синовиального соединения), и те, кто привык совершать долгие прогулки.
Этиология
К основным причинам, приводящим к развитию болезни, относятся чаще всего механическая травматизация суставов и слишком интенсивные нагрузки. Кроме того, провоцирующим обстоятельством может послужить переохлаждение и (как осложнение) – некоторые первичные патологии, имеющиеся у пациента.
Если говорить подробнее, то заболевание может быть вызвано теми или иными негативными факторами, воздействующими на организм достаточно длительное время. Причинами его появления могут быть:
- сильное общее переохлаждение либо зябкость ног;
- физические перегрузки, постоянное пребывание на ногах или продолжительная ходьба;
- травматизация колена, а также наличие у больного нестабильного связочного аппарата;
- малоподвижность, длительные статические нагрузки на нижние конечности;
- эндокринные патологии, возникающие в результате ожирения или сахарного диабета;
- гормональные нарушения;
- болезни сердечно-сосудистой системы (в частности – атеросклероза);
- хронические процессы воспалительного и дистрофического характера в коленных суставах (артриты, артрозы).
Также воспаление околосуставных тканей может развиться в результате оперативного вмешательства в костные, суставные и сухожильные структуры.
Симптоматика
Признаки периартрита редко бывают специфическими. Они сходны с проявлениями некоторых других болезней опорно-двигательного аппарата.
Главным симптомом патологии является возникновение острой боли в тканях, окружающих сустав, которая зачастую возникает при интенсивных сгибательных и разгибательных движениях, при изменении положения тела, при движении голени и при ходьбе. Но бывает, что болезненность, возникающая в связи с нагрузками (например, связанная с ношением тяжестей, появляющаяся при спуске или подъёме по лестнице, а также при продолжительных прогулках), при обычной ходьбе почти не ощущается или возникает кратковременно и постепенно исчезает. Иногда у больного, страдающего этим недугом, происходит образование припухлости над внутренним мыщелком и возникают болезненные ощущения при ощупывании этой зоны, однако на рентгенограмме выраженных нарушений, как правило, не просматривается.
Диагностика
Для оптимального лечения требуется посещение специалиста уже при возникновении начальных признаков воспаления. С целью подтверждения диагноза «периартрит» и отсеивания разного рода патологических процессов в самих суставах врач назначает рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), артрографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ).
При периартрите контуры анатомических структур в поражённом сегменте размыты вследствие отёка, внутрисуставная щель сужена, наблюдается разреженность костной ткани в поражённом сегменте вследствие остеопороза и периостита, а также скопление солей кальция (кальцификаты) в связках и мышечных волокнах. В общем анализе крови также выявляется наличие воспаления (характеризующегося повышенной СОЭ и лейкоцитозом).
Терапевтические методы, применяемые в нашей клинике
Периартрит коленного сустава – заболевание весьма каверзное, и обращение за помощью к специалисту должно быть незамедлительным. Вовремя начав лечение, врач быстро купирует патологический процесс, и боли исчезнут в короткие сроки. Если же пациент обращается к т.н. «народным целителям» или – что хуже – пытается лечиться сам, возможны осложнения, с последующей вероятной утратой подвижности ног и возникновением других опасных последствий. Вывод – прост: если у Вас появилась болезненность в колене, без промедления идите на приём к лицензированному специалисту.
Когда точно установлен диагноз «периартрит», врачом разрабатывается курс лечебных мероприятий, направленных на устранение причины, вызвавшей болезнь, а также на снятие воспаления, отёка, узелковых уплотнений и болевого синдрома. В целом, лечение периартрита заключается в приёме пациентом противовоспалительных препаратов и прохождении им физиотерапевтических процедур. В некоторых случаях применяется точечный массаж триггерных зон.
Читайте также: Какие особенности строения имеет соединительная ткань
Терапия периартрита коленного сустава может длиться несколько недель, это зависит от степени повреждения околосуставных тканей.
Назначается, прежде всего, консервативное лечение, которое включает в себя применение средств – анальгетиков, НПВП, хондропротекторов, витаминов группы B, иногда медики прибегают к приему кортикостероидов. Достаточно эффективна локальная терапия – периартикулярные, внутримышечные или периневральные инъекции препаратов линейки Гиалрипайер Хондрорепарант. Рекомендуется множественное введение лекарственного вещества (в разные точки), 1 раз в неделю – 3-5 сеансов. Одномоментно разрешено проводить терапию нескольких зон. Повторный курс возможен через 6 месяцев. При внесуставном вводе Хондрорепарант Гиалрипайер-02 запускает репаративные процессы, активизирует образование каркасных белков, а Хондрорепарант Гиалрипайер-10 обладает анальгетическим действием и блокирует оксидативное (окислительное) повреждение клеток.
Из физиотерапевтических процедур показаны: ультразвуковое и лазерное воздействие, электрофорез и УВТ, направленные на купирование воспаления и болевого синдрома, восстановление мягких тканей и подвижности сустава. УВТ также разрушает отложения солей кальция, повышает прочность мышц, связок и сухожилий, возвращает им эластичность, поэтому подходит для лечения как острой, так и хронической форм периартрита.
В периоды обострения рекомендуется ограничить движения в суставе. С этой целью необходимо использовать специальные бандажи, наколенники, ортезы для уменьшения нагрузки на мышцы, сухожилия и связочный аппарат. Также следует снизить физическую активность. При тяжёлом течении болезни возможно хирургическое вмешательство для устранения спаечных явлений, контрактур и кальцификатов, способных блокировать суставную подвижность/
Профилактика заключается в здоровом образе жизни, нагрузка на суставы должна быть оптимальной, чтобы их не перенапрягать. Также важно полноценное питание и регулярная гимнастика для укрепления организма.
По завершении лечения периартрита коленного сустава пациентам рекомендуется периодически посещать специалиста нашей клиники (травматолога-ортопеда) с целью проведения профилактического осмотра и необходимых профилактических мероприятий, способных предотвратить повторное возникновение и развитие заболевания.
Лечение периартикулярных болевых синдромов
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Заболевания мягких околосуставных тканей, или периартриты, – большая группа ревматических синдромов, при которых патологический процесс локализован в сухожилиях, сухожильных оболочках, фасциях, мышечно–сухожильных соединениях, суставных связках, энтезисах, суставных сумках [1,5]. В большинстве случаев эти заболевания сопровождаются хронической локальной болью в области одного сустава, усиливающейся при определенных движениях, связанных с нагрузкой на пораженную структуру. Периартикулярные поражения могут развиваться при многих ревматических заболеваниях, но чаще являются самостоятельным воспалительным или дегенеративным процессом. В отличие от артрита для периартрита характерно несоответствие между активными и пассивными движениями (обычно ограничение активных движений при нормальном объеме пассивных), усиление боли при строго определенных движениях, отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия. Несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции, лабораторные и рентгенологические изменения отсутствуют [7].
Дегенеративные и воспалительные изменения мягких тканей могут сопутствовать остеоартрозу (ОА) или протекать в виде самостоятельных клинических синдромов. В отличие от ОА периартикулярные поражения часто развиваются в суставах, являющихся «исключениями» для идиопатического ОА: плечевом, локтевом, голеностопном, лучезапястном. В развитии периартикулярных синдромов имеют значение разнообразные факторы, как правило, способствующие перегрузке и микротравматизации пораженных структур:
• ортопедические аномалии;
• гипермобильность суставов;
• избыточная нагрузка;
• травма сустава;
• часто повторяющиеся стереотипные движения в суставе, вызывающие перегрузку и микротравматизацию определенной структуры;
• воспалительные и дегенеративные заболевания суставов.
Периартикулярные поражения составляют обширную группу ревматических заболеваний. Анатомические соотношения околосуставных тканей настолько тесны, что точная топическая диагностика поражения тех или иных структур достаточно сложна. Патологические изменения, первично возникшие в какой–либо одной структуре, распространяются в дальнейшем на прилежащие анатомические образования. Например, тендинит надостной мышцы, как правило, сопровождается субакромиальным бурситом. Тем не менее среди периартритов принято выделять следующие патологические процессы [2,4]:
• теносиновит – воспаление сухожильного влагалища;
• тендинит – воспаление сухожилия;
• бурсит – воспаление синовиальной сумки;
• энтезопатию – воспаление энтезиса – места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле;
• капсулит – поражение капсулы сустава;
• фасциит, апоневрозит – поражение фасций и апоневрозов;
• миофасциальный болевой синдром – изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.
Известны также генерализованные периартикулярные синдромы как невоспалительной (фибромиалгия), так и воспалительной (ревматическая полимиалгия) природы.
Морфологическая картина при периартрите характеризуется клеточной воспалительной инфильтрацией, выпотом в полость синовиальных влагалищ, дефектами отдельных мышечных фибрилл, очагами некроза, а в поздних стадиях – фиброзом, гиалинозом и обызвествлением [5].
Периартикулярные поражения являются одной из самых частых причин жалоб со стороны опорно–двигательного аппарата среди взрослого населения. Они могут быть локализованы в области любых суставов скелета. Как правило, это крупные суставы, несущие большую двигательную и весовую нагрузку. Основные клинические варианты периартикулярных поражений представлены в таблице 1.
Диагностировать периартикулярные поражения в большинстве случаев несложно. Боль чаще всего хорошо локализована и воспроизводится при простой пальпации соответствующей структуры. Для подтверждения диагноза можно провести дополнительные тесты [2,6]. Например, для подтверждения синдрома запястного канала следует воспроизвести сдавление срединного нерва и дизестезию в зоне его иннервации путем перкуссии по передней поверхности запястья дистальней проксимальной кожной складки (тест Тинеля) или сильного сгибания кисти (тест Фалена). Для подтверждения латерального эпикондилита можно провести тест резистивного активного разгибания: при разгибании кисти против сопротивления возникает боль. Для воспроизведения боли при медиальном эпикондилите можно воспользоваться тестом резистивного активного сгибания: активное сгибание кисти против сопротивления при супинированной руке вызывает боль. Аналогичным образом активные движения против сопротивления используются для определения повреждений вращающей манжеты плеча [7].
Для диагностики околосуставных поражений можно использовать УЗИ, которое позволяет визуализировать отек сухожилий и связок, бурсит, уточнить локализацию изменений, отличить периартрит от артрита.
Степень выраженности болевого синдрома при периартритах может варьировать от незначительной, когда пациент ощущает боль только при нагрузке на пораженные структуры, до выраженной, упорной, длительной боли, торпидной к лечению. Усугубляет прогноз наличие системной соединительнотканной патологии – гипермобильности суставов, сопутствующего астено–депрессивного синдрома.
Лечебные мероприятия при периартикулярных поражениях следует начинать с рекомендации ограничить физическую нагрузку на пораженную конечность. В легких случаях для уменьшения болевого синдрома достаточно не совершать вызывающие боль движения, временно прекратить спортивные тренировки. Целесообразно также применить иммобилизацию пораженной конечности с использованием лонгета. Положительный эффект оказывают также физические методы воздействия на пораженную область: ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры. С успехом применяются при периартритах нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде мазей и гелей. В случае умеренного болевого синдрома этих мероприятий может быть достаточно.
При выраженной боли, связанной с периартикулярным поражением, требуются локальное введение глюкокортикоидов (ГКС) и системное применение НПВП. Прием этих препаратов позволяет быстро уменьшить боль, воспалительный отек околосуставных структур, ускорить восстановление движений в пораженном суставе. При выборе НПВП для лечения периартикулярного болевого синдрома следует учитывать такие параметры препарата, как быстрота и выраженность анальгетического эффекта в сочетании с хорошей переносимостью. Среди неселективных НПВП наиболее переносимыми считаются производные пропионовой кислоты, к которым относится кетопрофен (Фламакс). Этот препарат широко применяется не только в ревматологической практике, но и в хирургии, неврологии для лечения разнообразных болевых синдромов.
Кетопрофен после приема внутрь быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). Он практически полностью (до 99%) связывается с белками плазмы. Кетопрофен уже через 1,5–2 ч достигает максимальной концентрации в плазме крови. В синовиальной жидкости концентрация препарата нарастает более медленными темпами, ее максимальные значения выявляются через 3–6 ч. Фармакологическими достоинствами кетопрофена у больных ревматологического профиля являются хорошее его проникновение в полость сустава и длительное поддержание в ней терапевтических концентраций. Лечебная концентрация кетопрофена в синовиальной жидкости держится в среднем 6–8 ч, но и через 12 ч содержание препарата остается выше, чем в плазме.
Эти данные позволяют с успехом использовать кетопрофен при лечении острых и хронических периартикулярных болевых синдромов. Период полувыведения кетопрофена составляет 1,6–1,9 ч, и это существенно ниже, чем у ряда других НПВП.
Известно, что лекарственные препараты с коротким периодом полувыведения представляют меньший риск для пациентов благодаря быстрой их элиминации в случае возникновения осложнений. Однако после приема 100 мг кетопрофена внутрь его лечебная концентрация поддерживается на протяжении 24 ч. Препарат не обладает кумулятивными свойствами. Как при пероральном, так и при внутримышечном пути введения кетопрофен не взаимодействует с другими препаратами, что имеет определенное значение при ведении больных с коморбидными состояниями.
Кетопрофен метаболизируется в печени и выводится из организма преимущественно почками. Его фармакокинетика не зависит от пола и возраста больных.
Основной механизм противовоспалительного действия кетопрофена, как и других НПВП, связан с торможением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента биосинтеза простагландинов. Возможными точками приложения фармакологической активности НПВП являются также синтез лейкотриенов и цитокинов, образование супероксидных радикалов, высвобождение лизосомальных ферментов, активация клеточных мембран, агрегация и адгезия нейтрофилов, функции лимфоцитов. Кетопрофен обладает «сбалансированной» активностью в отношении ингибиции ЦОГ–1 и ЦОГ–2, при этом он превосходит селективные и специфические ингибиторы ЦОГ–2 по эффективности и лишь незначительно уступает им по безопасности.
Кетопрофен (Фламакс и др.) характеризуется самым быстрым и мощным болеутоляющим эффектом среди НПВП. Его анальгетическая активность существенно выше по сравнению с диклофенаком и индометацином [8]. В реализации этого эффекта принимают участие многие физиологические процессы. Так, кетопрофен обладает отчетливой антибрадикининовой активностью, а брадикинин, как известно, понижает порог восприятия боли в очаге воспаления. Кетопрофен подавляет экспрессию ЦОГ–2 в задних рогах спинного мозга и ЦНС, блокирует болевые рецепторы и предотвращает перевозбуждение ноцицептивных структур. Кроме того, у кетопрофена имеются центральные механизмы регуляции боли: он влияет на таламические центры болевой чувствительности, блокируя синтез простагландинов в таламусе.
Особенностями кетопрофена являются его хорошая переносимость и высокая безопасность, что было отчетливо продемонстрировано во многих контролируемых исследованиях. Серьезные нежелательные явления, которые приводят к отмене препарата, встречаются лишь у 3–4% больных и обусловлены преимущественно воздействием на слизистую ЖКТ. Однако частота язвообразования даже при длительном его применении остается примерно такой же, как и при применении специфического ингибитора ЦОГ–2 – целекоксиба. Быстрая абсорбция в ЖКТ, легкое проникновение в полость сустава и длительное пребывание препарата в синовиальной жидкости снижает риск развития серьезных побочных явлений [9]. По данным мета–анализа зарубежных исследований, в которых принимало участие около 20 000 больных, препарат обладает низким риском развития ЖКТ–осложнений [10]. Такие же данные получены Н.В. Чичасовой и соавт. в клинико–эндоскопическом исследовании [11]. При высокой эффективности препарата частота образования язв верхних отделов ЖКТ в период его многомесячного использования оказалась низкой, не отличающейся от таковой при применении целекоксиба – селективного ингибитора ЦОГ–2. По данным Н.А. Шостак, кетопрофен также был сопоставим по переносимости с селективными ингибиторами ЦОГ–2 по данным анализа историй болезни пациентов, поступивших в стационар с желудочно–кишечным кровотечением [12]. В целом частота развития нежелательных явлений, в том числе гепатотоксических, нефротоксических, кардиотоксических, не превышает аналогичные показатели для селективных НПВП.
Режим дозирования препарата устанавливают индивидуально с учетом выраженности болевого синдрома. При острой боли целесообразно начать лечение с внутримышечного введения препарата в дозе 100 мг 1–2 раза/сут. в течение 2–3 дней. В дальнейшем возможен переход на пероральный прием капсул препарата в максимальной суточной дозе 300 мг.
Таким образом, Фламакс можно использовать в течение достаточно длительного времени для полного купирования болевого синдрома у пациентов с периартикулярными болевыми синдромами разной локализации. Рациональное применение разных форм этого препарата позволяет быстро уменьшить боль и воспаление в пораженных структурах околосуставных тканей.