а) Терминология:
1. Сокращения
• Периваскулярная эпителиодноклеточная опухоль (ПЭКома)
2. Синонимы
• Подгруппы ПЭКом
о Ангиомиолипома, светлоклеточные «сахарные» опухоли, светлоклеточные миомеланоцитарные опухоли, саркома из пери-васкулярных клеток, лимфангиолейомиоматоз и пигментные меланотические опухоли
3. Морфология:
• Мезенхимальная опухоль, состоящая из периваскулярных эпителиодных клеток, которые расположены радиально вокруг просвета сосуда
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о ПЭКомы могут возникать в разных тканях:
— Почки: неотличимы от опухолей почки и лимфомы
— Забрюшинное пространство: обычно неотличимы от саркомы:
Однако ПЭКомы не содержат жировой ткани
• Локализация:
о Большинство образуется в мочеполовом тракте, забрюшинном пространстве или желудочно-кишечном тракте
• Размер:
о Большой (средний размер — 11 см)
• Четкие контуры, круглая или овальная форма
2. КТ при периваскулярной эпителиодноклеточной опухоли (ПЭКоме):
• Бесконтрастная КТ:
о Сигнал-от гипо- и изоденсного до плотности скелетных мышц
о Возможна кальцификация (редко)
• КТ с контрастированием:
о Различное контрастирование-от гиповакулярного типа до выраженного захвата контраста
о Возможна инвазия в сосуды и смежные структуры (редко)
о В крупных опухолях наблюдают некроз
3. МРТ при периваскулярной эпителиодноклеточной опухоли (ПЭКоме):
• Т1-ВИ:
о Сигнал — от гипо- и изоденсного до плотности скелетных мышц
• Т2-ВИ:
о Гетерогенный гиперинтенсивный сигнал
4. УЗИ:
• Гетерогенная эхоструктура; признаки некроза в крупных опухолях
5. Советы по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ или МРТ с контрастным усилением
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: в забрюшинном пространстве справа выявлена крупная опухоль с гетерогенным контрастированием. Опухоль сдавливает и смещает кзади НПВ. Показана небольшая область некроза вдоль боковой границы опухоли.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализировано контрастное образование, исходящее из латеральной части коркового слоя паренхимы правой почки. В пятом сегменте печени выявлены схожие по виду метастазы. Лишь небольшое количество ПЭКом являются злокачественными и имеют склонность к метастазированию.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Почечноклеточный рак:
• Чаще всего сопровождается сосудистой инвазией и лимфаденопатией
2. Переходноклеточный рак:
• Более характерны нечеткие инфильтрированные границы
3. Лимфома:
• Более характерна регионарная или генерализованная лимфаденопатия
(Слева) УЗИ, цветовое допплеровское картирование, продольная плоскость: выявлена солидная опухоль, распространяющаяся от нижнего полюса левой почки. Определен обширный кровоток в экзофитной опухоли. Признаков инвазии в сосуды почки или лимфаденопатии не установ -лено (не показано на этом изображении).
(Справа) Макропрепарат: множество небольших сосудов, пронизывающих опухоль, что демонстрирует сосудистую природу ПЭКом. При гистологическом исследовании установлена ПЭКома.
1. Общие характеристики:
• Сопутствующие аномалии:
о Характерные мутации в туберозном склеротическом комплексе:
— Делеция короткого плеча хромосомы 16p (ген TSC2)
2. Стадирование, степень дифференцировки и классификация:
• Характеризуется периваскулярной локализацией
3. Микроскопия:
• Экспрессия меланоцитарных или гладкомышечных маркеров
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Опухоль обычно служит случайной находкой
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто встречают в шестой декаде жизни
• Пол:
о Соотношение женщин и мужчин — 2-3:1
3. Течение и прогноз:
• Большинство ПЭКом-доброкачественные:
о Меньшая часть ПЭКом-злокачественные, склонны к метастазированию:
— Из них большая часть (75%) метастазирует в течение одного года
— Метастазы: печень, реже-легкие, сальник, кости
Читайте также: Из каких зародышевых листков развиваются эпителиальные ткани
4. Лечение:
• Хирургическая резекция
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Не существует; специфичные методы визуализации для дифференцирования от других новообразований отсутствуют
ж) Список использованной литературы:
1. Shi Н et al: Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the kidney with rare pulmonary and ileum metastases. IntJ Clin Exp Pathol. 7(9):6357-63, 2014
2. Tirumani SH etal: Imaging features of primary and metastatic malignant perivascular epithelioid cell tumors. AJR Am J Roentgenol. 202(2):252—8, 2014
3. Tan Y et al: Perivascular epithelioid cell tumor: dynamic CT, MRI and dinicopath-ological characteristics-analysis of 32 cases and review of the literature. Clin Radiol. 68(6):555-61,2013
4. Chang H et al: Pigmented perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the kidneys case report and review of the literature. Korean J Pathol. 46(5):499—502, 2012
5. Tan Y et al: Hepatic perivascular epithelioid cell tumor (PEComa): dynamic CT, MRI, ultrasonography, and pathologic features-analysis of 7 cases and review of the literature. Abdom Imaging. 37(5):781 —7, 2012
6. Rajiah P et al: Imaging of uncommon retroperitoneal masses. Radiographics. 31 (4):949-76, 2011
7. Folpe AL et al: Perivascular epithelioid cell neoplasms: pathology and pathogenesis. Hum Pathol. 41 (1): 1-15, 2010
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.9.2019
Опухоль из периваскулярных эпителиоидных клеток (ПЭКома) у собаки. Часть 2
Продолжение. Начало в №1/2020
Обсуждение
Опухоли сердца являются нечастыми патологиями у собак, их встречаемость, по опубликованным данным, составляет около 0,2%.
Среди опухолей сердца у собак наиболее распространенными являются гемангиосаркома (69% случаев), опухоли основания аорты, лимфома, эктопическая ткань щитовидной железы.
Гораздо реже встречаются меланома, мастоцитома, бластома, мезотелиома, миксома, миксосаркома, мезенхимома, неклассифицируемая опухоль миофибробластного происхождения, фиброма, фибросаркома, рабдомиома, рабдомиосаркома, лейомиома, лейомиосаркома, хондросаркома, остеосаркома, параганглиома, гамартома, липома, опухоль нервных оболочек.
Некоторые из них имеют специфическую локализацию, что облегчает диагностику, однако встречаются и эктопические поражения (гемангиосаркома, локализующаяся в левом предсердии вместо правых отделов).
ПЭКомы – мезенхимальные опухоли, представленные гистологически и иммуногистохимически периваскулярными эпителиоидными клетками (ПЭК), которые являются иммунореактивными к маркерам меланомы (Melan A, HMB-45) и гладкой мышечной ткани (SMA), экспрессируют виментин, рецепторы эстрогена. Типичной структурной характеристикой ПЭКомы является организация отходящих от стенки сосуда клеток, часто инфильтрирующих медию мелких и средних сосудов. Перивазальная популяция клеток в основном имеет овоидную форму, в то время как периферическая – веретенообразную. В обоих случаях в клетках имеется маленькое, расположенное в центре округлое или овальное ядро, иногда встречается полиморфизм. Цитоплазма чаще всего прозрачная или слегка эозинофильная, резко эозинофильной в перинуклеарной зоне она бывает нечасто. Периферическая популяция иногда содержит липидные включения, что позволяет им мимикрировать под липобласты. Часто опухоль имеет липоматозный тип, поскольку состоит из большого количества компонентов жировой ткани (около 70%). Реже встречается ангиоматозный (с преобладанием сосудов) и миоматозный (с содержанием клеток жировой ткани меньше 10%) типы.
Классификация
В медицинской литературе в группу ПЭКом включают ангиомиолипомы, светлоклеточные/«сахарные» опухоли легкого, лимфангиолейомиомы, светлоклеточные миомеланоцитарные опухоли круглой связки матки/серповидной связки печени, брюшно-тазовые саркомы из периваскулярных эпителиоидных клеток (поджелудочная железа, кишечник и прямая кишка, брюшина, матка, влагалище, бедро, сердце, носовая полость, заглазничное пространство). Часто данные опухоли не являются злокачественными, однако в гуманной медицине описано несколько случаев малигнизации неоплазии и системного поражения организма 2 .
Читайте также: Детский хлопок ткань сша
Ангиомиолипома – это, как правило, доброкачественная опухоль, в основном характеризующаяся макроскопически одиночным округлым очагом от нескольких миллиметров до 35 см, имеющим гладкую поверхность и отграниченным от окружающей ткани.
Одной из самых опасных форм ангиомиолипомы является ПЭКоматоз (чаще встречается при туберозном склерозе), который начинается с матки и захватывает большое количество окружающих тканей брюшной полости. Данная патология, как правило, не дает метастатического поражения, но возможна малигнизация с мультифокальным поражением.
В ветеринарной литературе опухоли эндотелиальных клеток включают сосудистую гамартому, ангиоматоз, гемангиому, лимфангиому, гемангиосаркому и лимфангиосаркому. Гемангиосаркомы и лимфангиосаркомы часто объединяют в ангиосаркомы. Также описано наличие в этих опухолях фибробластов, перицитов и компонентов гладкой мускулатуры 27 .
Эпидемиология
Чаще всего ангиомиолипомы (наиболее распространенный тип ПЭКомы, который встречается менее чем в 1% случаев всех опухолей) поражают почки, значительно реже – легкие и крайне редко – другие ткани (печень, кожу, кости, сердце). В гуманной медицине установлено, что наиболее часто данные новообразования встречаются у женщин среднего возраста, однако светлоклеточные миомеланоцитарные опухоли серповидной связки отмечаются преимущественно у девочек от 3 лет до 21 года (средний возраст – 11 лет).
В патогенезе любой опухоли превалирующую роль играют мутации в генном аппарате. В данном случае, поскольку ангиомиолипома связана с комплексом туберозного склероза, в опухолях будут обнаружены характерные изменения 22, 2 . В первую очередь это мутации зародышевой линии в генах TSC1 или TSC2, расположенных на хромосомах 9q34 и 16p13.3, которые кодируют белки гамартин и туберин соответственно 21, 2, 23 . Туберин и гамартин взаимодействуют друг с другом и образуют цитоплазматический комплекс 25 .
Частые потери гетерозиготности вариабельных участков локуса гена TSC2 (16p13, туберин) демонстрируются в наследственных и спорадических ангиомиолипомах. Туберин является членом клеточного сигнального пути и участвует в трансляции РНК (путь mTOR), обеспечивая потенциальную терапевтическую мишень 5 .
Было высказано предположение о том, что белок p53 играет определенную роль в злокачественном прогрессировании ангиомиолипом, так как в нескольких исследованиях была показана мутация p53 исключительно в эпителиоидных клетках ангиомиолипомы 17, 19 .
Гистологические особенности
Помимо классической картины, были описаны другие, более редкие морфологические варианты, такие как эпителиоидные, атипичные, онкоцитарные, прозрачные и кистозные клетки 1, 3, 8, 13, 19, 21 .
Классическая гистологическая картина представлена зрелой жировой тканью, гладкомышечными волокнами и толстостенными сосудами различного калибра. Часто опухоль имеет трабекулярное строение и участки гемопоэза. Гладкомышечные волокна представлены веретеновидными или эпителиоидными клетками. Липоматозный компонент состоит из зрелой жировой ткани, но он может содержать вакуолизированные адипоциты, наводящие на мысль о липобластах 9, 24 .
Сосуды не имеют выраженного эластического компонента. Мышечные клетки мигрируют из стенки сосудов 1, 9, 13 .
У эпителиоидных ангиомиолипом эпителиоидные клетки обычно характеризуются полигональной формой с прозрачной эозинофильной цитоплазмой и округлыми (до овальных) ядрами с увеличенными везикулами, часто с выраженными ядрышками и различной степенью ядерной атипичности 1, 3, 9, 13 .
Читайте также: Флок велсофт ткань велсофт
На данный момент даже у человека не разработаны критерии злокачественности ПЭКом ввиду редкой встречаемости данной разновидности опухолей.
Считается, что размер новообразования более 8 см и количество митозов более 1 на 50 ПЗ являются признаками злокачественности. Были описаны метастазирование опухоли и ее инвазия в сосуды.
Иммуногистохимические особенности
Ультраструктурные особенности
Дифференциальный диагноз
В список дифференциальных диагнозов включены любые новообразования, для которых характерна указанная локализация.
По гистологическим характеристикам следует предполагать карциному, онкоцитому, меланому, саркому, эпителиоидную опухоль периферических нервных оболочек, гепатобластому, гастроинтестинальную стромальную опухоль и гемангиосаркому.
Сочетание мышечных и меланоцитарных маркеров при отсутствии экспрессии цитокератина и эпителиального мембранного антигена позволяет исключить онкоцитому, гемангиосаркому и карциному. Однако некоторые почечные карциномы, представленные двумя морфологическими видами, могут проявлять меланоцитарные маркеры при отсутствии эпителиального мембранного антигена 1, 15, 18 .
Эозинофильные варианты онкоцитомы и карциномы имеют несколько общих морфологических особенностей с ангиомиолипомой, но их можно дифференцировать по маркеру меланомы и окрашиванию кератинов 9, 23 .
Первичную опухоль от метастатического поражения можно дифференцировать с помощью маркера HepPar-1 и окрашивания низкомолекулярного кератина.
Менее 40% эпителиоидных ангиомиолипом могут иметь цитоплазматический S100 без ядерного окрашивания, что отличает их от меланомы. В злокачественных меланомах может отсутствовать окрашивание S100, в таких случаях их различия зависят от дополнительных маркеров 26 .
Гастроинтестинальные опухоли экспрессируют CD117, что является отличием от ангиомиолипом 1 . Примечательно то, что меланомы и эозинофильные почечные эпителиальные опухоли также могут экспрессировать CD117 4, 14 .
Выявленной локализации в клиническом случае, описанном в рамках этой статьи (№2/2020), наиболее соответствуют несколько типов неоплазий: гемангиосаркома, мезотелиома, мезенхимома, миксома, рабдомиома и рабдомиосаркома. Однако менее вероятны из них гемангиосаркома, которая чаще локализуется в правых отделах, рабдомиома и рабдомиосаркома, поражающие внешнюю стенку органа, мезотелиома и миксома, затрагивающие клапанный аппарат сердца. Проведение субэндомиокардиальной биопсии также позволило исключить большинство перечисленных новообразований ввиду наличия в образце ткани адипоцитов без каких-либо клеток иного происхождения. В связи с отсутствием в литературе ранее описанных новообразований периваскулярных эпителиоидных клеток у животных данный диагноз не рассматривался.
Клинические признаки
Лечение
Поскольку большинство ангиомиолипом являются доброкачественными 1, 3, 12, 13, 18 , пациентам в большинстве случаев следует контролировать новообразование через регулярные интервалы времени с помощью ультразвуковой визуализации 12 .
В некоторых ситуациях может потребоваться резекция. Однако были описаны случаи злокачественной трансформации опухоли с эпителиоидным или саркоматозным перерождением 13 .
С целью лечения злокачественной ПЭКомы прибегают к хирургическому ее удалению. Этот же метод является основным для лечения метастатического поражения и рецидивов. Ни химиотерапия, ни лучевая терапия не показали должной эффективности.
Есть данные о попытках гормонотерапии с ограниченным и непродолжительным ответом. Также у человека возможно применение таргетной терапии для ингибирования mTOR, однако на сегодняшний день собрано недостаточное количество материалов для ретроспективного исследования, которое могло бы подтвердить эффективность того или иного метода 29 .
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом