Актуальность темы обусловлена нарастанием сегодня в Мире глобальной эпидемии неинфекционных заболеваний, в том числе и респираторных (Скворцова В.И. — 2012г.), которые по данным ВОЗ, даже в годы выраженных эпидемий гриппа достигают, как минимум 60% и проявляются в виде сезонных острых респираторных заболеваниям (ОРЗ) с риносинуситами (РС), которые также нарастают по всему Миру, что приобретает большое социальное значение и заставляет более внимательно рассмотреть причины и механизмы таких явлений, которые, будучи неинфекционного происхождения, с точки зрения патофизиологического анализа должны иметь уже структурный характер.
Среди таких структурных причин наиболее близкой оказалась аэродинамика носа, состоящая из двух параллельных дыхательных структур, в виде основной, состоящего из пазух нос с их носовыми проходами, приспособленными для дыхания во время сна и резервной, состоящего из общего с нижнего носовых проходов, которые компенсаторно открываются при активизащии организма, когда пропускной способности пазух носа становится недостаточным.
Однако сохранение резервного дыхания в спящем состоянии закономерно приводит к перегрузке нижнего носового прохода, что провоцирует развитие сезонных ОРЗ, при этом, в пазухах носа развивается застойный синусит, формируя РС.
Природа, как оказалось, успешно справляется с такими нарушениями аэродинамики носа подготавливая в первую очередь основную дыхательную структуру, в виде решетчатого лабиринта с его носовыми проходами еще внутриутробно, что обеспечивает основное и максимально защищенное дыхание у новорожденных, согревая холодный воздух от 20 градусов мороза — до 25 градусов тепла с увлажнением его до 100%, за счет особенно интенсивного механизма проветривания пазух носа через их узкие соустья, подобно механизму распылителя Анри Луи Бергсона (Henri Lui Bergson — 1859–1941).
А при активном пробуждении, когда пропускной способности ригидной структуры пазух носа для дыхания становится не достаточно, открывается общий носовой проход с помощью рефлекторного сокращение его пещеристых тел, выполняя роль резервного дыхательную пути, структура которого в полной мере развивается только к двухлетнему возрасту, с открытием нижнего носового прохода, который затем приобретает ведущую роль в резервной структуре, носового дыхания, как наиболее короткий и прямой путь в носоглотку.
При активизации организма такое поступление необработанного воздуха через резервную дыхательную структуру закономерно приводит к перегрузке слизистых оболочек, с чем однако, мукоцилиарная система успешно справляется в результате соответствующей активизации и защитных свойств самого организма, позволяя лыжникам даже переходить на ротовое дыхание при морозе за 20 градусов.
Следовательно, пещеристые тела слизистой оболочки носа фактически выполняют роль основного клапана носа, который перенаправляет потоки воздуха между основной и резервной дыхательными структурами носа.
При этом в качестве ключевой области основного клапана носа, по данным разных авторов и нашим, выделяется область между передними концами нижних носовых раковин и перегородкой носа, которую сегодня рассматривают в качестве заднего клапана носа.
В связи с изложенным, становится очевидным, запрограммированное перекрытие основным клапаном носа нижнего и общего носовых проходов во время сна, что крайне важно учитывать в ринологии, как для защиты от сезонных ОРЗ с РС, искривлениях носовой перегородки, ночном храпе и т.д..
Поскольку основным клапаном носа фактически являются его пещеристые тела, наиболее внимательное изучение их состояния следует признать в ринологии первоочередным.
Пещеристое тело
Пещеристое (кавернозное) тело — это структурная часть полового члена. Пещеристые тела (правое и левое) имеют цилиндрическую форму и расположены внутри полового члена. К вентральной поверхности пещеристых тел, параллельно им, подлежит губчатое (спонгиозное) тело полового члена.
Анатомически в пещеристом теле различают:
(1) верхушку (апекс) — дистальную часть;
(2) среднюю часть;
(3) ножку — проксимальную часть.
В апикальной части пещеристые тела прикрыты головкой полового члена, которая является частью губчатого тела. У лонного сочленения в проксимальной части пещеристые тела расходятся в стороны книзу и кзади параллельно нисходящим (седалищным) ветвям лонных костей, к которым прикрепляются связками. В области лонного сочленения пещеристые тела прикрепляются к костям при помощи непарной воронкообразной связки. Пещеристые тела можно прощупать в виде валиков справа и слева внутри полового члена.
Основная функция пещеристых тел — обеспечение эрекции полового члена (увеличение в размерах и затвердение полового члена во время полового возбуждения).
Пещеристое тело состоит из кавернозной ткани, окруженной белочной оболочкой. Кавернозная ткань имеет ячеистое строение. Каждая каверна (ячейка) имеет возможность изменять свой внутренний объем за счет изменения тонуса гладкомышечных элементов (трабекулярных мышц), входящих в структуру стенок каверны. Кровь в каверны поступает по артериолам, радиально отходящим от кавернозной артерии, расположенной по центру внутри пещеристого тела. При половом возбуждении в ответ на выделение медиатора (NO — оксида азота) за счет расслабления трабекулярных мышц и мышц стенок кавернозных артерий происходит увеличение просвета кавернозных артерий и объема каверн. Увеличение притока крови к пещеристой ткани и заполнение каверн большим объемом крови приводит к увеличению общего объема кавернозной ткани (тумесценции или набуханию полового члена). В норме отток крови от кавернозной ткани осуществляется через венозные сплетения, расположенные непосредственно под белочной оболочкой. При поджатии венозных сплетений к белочной оболочке за счет увеличения объема кавернозной ткани при тумесценции (основа вено-окклюзивного механизма) происходит уменьшение оттока крови от пещеристых тел, приводящее к появлению твердой эрекции. По окончании половой активности (как правило, после семяизвержения) выделение норадреналина — симпатического медиатора, повышающего тонус трабекулярных мышц, приводит к исчезновению эрекции (детумесценции) в обратном появлению эрекции порядке. Недостаточный приток крови к пещеристым телам, чрезмерный отток венозной крови от пещеристых тел, повреждение нервов, проводящих сигналы к появлению эрекции, а также поражение кавернозной ткани приводит к ухудшению качества эрекции вплоть до ее полного отсутствия (импотенции).
Читайте также: Признаки по которым можно определить направление долевой нити ткани
Белочная оболочка пещеристого тела является футляром пещеристых тел и состоит из элластичной соединительной ткани. Во время эрекции белочная оболочка, равномерно растягиваясь в разных направлениях, обеспечивает симметричное увеличение полового члена. Врожденные нарушения эластичности белочной оболочки, рубцовые изменения после травм полового члена и образование фиброзных бляшек на белочной оболочке при болезни Пейрони могут приводить к искривлению полового члена при эрекции.
КОНТАКТЫ
197136, г. Санкт-Петербург
ул. Ленина, д. 34
Пещеристая ткань носа развивается
Морфологические исследования последних лет позволили дополнить знания об особенностях кровоснабжения полости носа (Пискунов С.З., Харченко В.В.,2004), к числу которых можно отнести высокоразвитую капиллярную сеть, достигающую подэпителиального слоя. Электронная микроскопия, проведенная авторами, позволила выявить зависимость между строением эндотелия капилляров определенных сегментов микроциркуляторного русла и функцией соответствующего участка слизистой оболочки полости носа, что обобщило исследования, проведенные ранее Grevers G., Herrmann U.(1987).
По данным электронной микроскопии (Rinder J.,1996; Lundberg J.M.,1996; Ван Каувенберг П.Б., Дуг Д.М.,1997), выполненой в эксперименте на кроликах, в слизистой оболочке респираторной и обонятельной зон имеются капилляры с порами в эндотелии и без них. При этом в респираторной зоне большинство капилляров с порами лежат субэпителиально, поры располагаются на стороне прилегающего эпителия, а в обонятельной зоне такие капилляры обнаруживаются преимущественно в глубоких отделах tunica pro-рria, с небольшим количеством пор в эндотелии.
К числу тонких приспособительных структур кровеностной системы слизистой оболочки носа у человека относятся артерио-венозные анастомозы (Angard A., Grevers G., 1988), замыкательные артерии, при открытии которых увеличивается давление в венозном русле и возрастает скорость венозного кровотока (Хэм А., Кормак Д.,1983), дроссельные вены — венозные сфинктеры в кавернозной ткани (Grevers G., Herrmann U., 1987).
Исключительной морфологической особенностью в строении сосудистых сети носа, не встречающейся более ни в каких других участках слизистой оболочки дыхательной системы, является система пещеристых венозных сплетений, располагающихся между капиллярами и венулами (Пискунов С.З.,1993). Пещеристые венозные сплетения представлены клубком расширенных вен, стенки которых имеют гладкую мускулатуру и эластические волокна. Они находятся в спавшемся состоянии, но переполняются кровью под влиянием разнообразных факторов (воспаление, гипертензия, травма), вызывая набухание слизистой оболочки (Пискунов С.З., Гольцман Л.Л.,1987). Пещеристая ткань имеется в толще слизистых оболочек нижних носовых раковин, по свободному краю передних и задних концов средних и верхних носовых раковин.
Согласно исследованиям Фейгина Г.А., Кузника Б.А. (1989) в передне-нижнем отделе перегородки носа имеется поверхностно расположенная богатая артериальная сеть расширенных сосудов, переходящих в венозные и образующих кавернозную ткань, отличающуюся от таковой нижней и средней носовых раковин слабо развитой мускулатурой сосудов. Противоположного мнения придерживается Saunders M.W. et al. (1995), считающий, что кавернозная ткань на перегородке носа отсутствует. Свое мнение автор обосновывает результатами анатомических, гистологических и магниторезонансных методов исследования указанных структур.
В клиническом отношении сосудистая сеть перегородки носа имеет важное значение, являясь основным источником носовых геморрагий. Такая преимущественная локализация кровотечений на небольшом участке площадью 1,5х1,5см. позволяет по мнению отечественных исследователей (Крюков А.Н., 1941; Лихачев А.Г.,1963) предположить ее филогенетическую детерминированность на основании идеи о своеобразном «клапане», регулирующем артериальное давление. Основываясь на данных микрориноскопии, проведенной на 41 пациенте, Митин Ю.В. с соавт. (1990) отметил преобладание магистрального типа сосудистого русла в переднем отделе перегородки носа. По мнению Волкова А.Г., Киселева В.В. (2001), если принять идею сосудистого клапана за основу, то главные его структурные особенности и функциональные компоненты должны быть обусловлены особенностями строения и функционирования сосудистой системы полости носа. Одной из таких особенностей является превалирование относительных показателей вен в передних отделах перегородки носа, что можно интерпретировать с точки зрения представлений о «носовом клапане» (Пискунов С.З., 1991, 2002). Считается, что венозные структуры слизистой оболочки полости носа обеспечивают изменение ее объема за счет изменений кровенаполнения, поэтому вероятно именно на передние отделы полости носа приходиться наибольшая нагрузка в выполнении данной функции (Пискунов С.З.,2002; Харченко В.В.,2004).
Читайте также: Хирург мягких тканей это кто
Такой подход к проблеме носового «сосудистого клапана», по мнению Волкова А.Г., Киселева В.В. (2001), позволяет в самом общем виде высказать предположение, что длительное и выраженное нарушение сосудистой регуляции в одной или нескольких системах может привести к катастрофе вследствие несоответствия объемной скорости кровотока и перепада гидростатического давления, для локализации и предупреждения последствий которой и существует «сосудистый клапан» в полости носа.
Определенный этап в развитии ринологии привел к представлениям о полости носа как парном образовании, что предусматривает наличие структур и механизмов координации функционирования его частей (Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,2002; Харченко В.В., 2004). Однако, в отечественной и зарубежной литературе сведений об особенностях структурной организации «носового сосудистого клапана» и его функционировании на ранних этапах постнатального онтогенеза мы не обнаружили. Анатомическая основа деления полости носа на зоны до настоящего времени не имеет целостной разработки. Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии единой морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии.
Экскурс в анатомию и физиологию носа и околоносовых пазух
Человеку свойственно два типа дыхания: носовое и ротовое. При этом более физиологичным для организма является носовое дыхание. Существует такое понятие как носовое сопротивление. Это физиологическое сопротивление внутриносовых структур воздушной струе при прохождении ее через полость носа.
В нормальных условиях носовое сопротивление дает возможность создать отрицательное давление в грудной полости, что способствует более широкому открытию нижних дыхательных путей и способствует улучшению кровотока в сердечной мышце.
Нормальное носовое сопротивление человек не замечает. За сутки человек «фильтрует» через нос до 10.000 литров атмосферного воздуха, совершая в среднем 24.000 дыхательных движений. В полости носа воздух очищается и подготавливается для усвоения из его состава кислорода. Турбулентное движение воздуха в полости носа создает лучшие условия его контакта с поверхностью слизистой оболочки. До 90% взвешенных в воздухе веществ оседает в полости носа на слизи и уходит в желудок, где обезвреживается соляной кислотой желудочного сока. В полости носа воздух согревается. При вдыхании воздуха температурой минус 15 градусов в носоглотке воздух имеет температуру плюс 25 градусов. Воздух насыщается водяным паром из слизи, что очень важно для полноценного усвоения кислорода в легких. При нарастании носового сопротивления человек ощущает недостаток кислорода и он переходит на ротовое дыхание. Низкое носовое сопротивление не создает нормального отрицательного давление в грудной клетке, не способствует возникновению рефлексов со стороны слизистой оболочки полости носа, что оценивается человеком также как недостаточность дыхания.
Носовое сопротивление зависит от состояния ряда внутриносовых структур. Самым узким местом, определяющим степень носового сопротивления, является область входа в нос у переднего конца нижней носовой раковины. Эта область называется носовым клапаном. Его форма, размер, величина угла влияют также и на аэродинамику в полости носа. Полость носа имеет сложное анатомическое строение. На ее боковых стенках имеются по три образования, называемые раковинами носа. Наличие раковин существенно увеличивает площадь полости носа, что способствует лучшему согреванию и увлажнению воздуха. В слизистой оболочке носовых раковин имеются специальные полости, наполненные кровью. Они называются пещеристыми телами. Задержка крови в пещеристых венозных сплетениях ведет к набуханию нижних носовых раковин и увеличению сопротивления воздушному потоку вплоть до полного закрытия носовых ходов. Кровенаполнение пещеристых тел зависит от многих факторов, в том числе от температуры окружающего воздуха, запыленности воздуха, наличия воспаления. Регуляция кровенаполнения осуществляется вегетативной нервной системой.
Воздушный поток, проходящий через обе половины носа асимметричен. У большинства здоровых людей отмечается циклическое изменение сопротивления воздушному потоку, проходящему через левую и правую половины носа, однако суммарное сопротивление остается постоянным. Периодическое изменение степени носового сопротивления называется носовым циклом. Чередующиеся изменения воздушного потока в обеих половинах носа могут быть объяснены необходимостью отдыха для восстановления слизистой оболочки носа от микротравм и функциональных перегрузок при контакте с окружающей средой.
Читайте также: Наращивание костной ткани опасно ли это
Носовой цикл для каждого человека индивидуален. Кровенаполнение раковин меняется каждые 3-6 часов, но здоровый человек этого не замечает. При вазомоторном рините человек замечает перемену кровенаполнения раковин. В положении лежа на боку нижняя половина носа закрывается. Это связано с нарушением тонуса вегетативной нервной системы.
Физиологический носовой цикл возможен только в том случае, если анатомические структуры, образующие просвет обеих половин носа, симметричны, а перегородка носа не имеет выраженной деформации и расположена по средней линии. В случае аномалий развития внутриносовых структур, ведущих к асимметрии просвета обеих половин носа, на стороне сужения постоянно создается высокая степень сопротивления воздушному потоку, а скорость воздушной струи нарастает. В этом случае основная масса воздуха идет через более широкую половину носа. Циклические изменения сопротивления нарушаются. В связи с постоянной функциональной перегрузкой через несколько лет в более широкой половине носа развивается хронический ринит, приводящий к увеличению нижней носовой раковины и постоянно высокому сопротивлению воздушному потоку уже в двух половинах полости носа, что проявляется стойким затруднением носового дыхания.
Таким образом, перегородка, разделяя полость носа на две половины, создает парность органа. Регулируясь носовым циклом, эти органы (половины носа) функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая. Полноценный отдых возможен только при правильном положении перегородки.
Субъективные ощущения, возникающие при прохождении воздушной струи через полость носа, очень важны для комфорта человека. Они возникают в результате раздражения чувствительных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке носа во время дыхания. Анестезия или повреждение нервных рецепторов вызывает ощущение закрытия носа, поэтому больные с атрофическим ринитом часто жалуются на заложенность носа, хотя сопротивление воздушной струе у них очень низкое. Подобное ощущение возникает при синдроме «пустого носа», когда многочисленными операциями в полости носа удалены носовые раковины и создан черезмерно большой просвет полости носа.
Состояние внутриносовых структур влияет на вентиляцию как в полости носа, так и в околоносовых пазухах. При нормальной аэродинамике воздушный поток в полости носа в районе носового клапана делает круговое движение. Затем поднимается вверх по общему носовому ходу на уровне средней носовой раковины и опускается вниз в носоглотку. Возникшее вначале вдоха отрицательное давление в полости носа вызывает отток воздуха из полостей околоносовых пазух в полость носа и эта порция воздуха, очищенная, согретая и увлажненная, идет в наиболее глубокие отделы легких. При выдохе, порция воздуха, которая вошла в полость носа и частично согрелась, увлажнилась и очистилась, поступает в околоносовые пазухи.
Воздухообмен полости носа и околоносовых пазух имеет большое значение и должен происходить постоянно. Прекращение вентиляции, блок околоносовых пазух вызывает воспаление слизистой оболочки пазух.
При искривлении носовой перегородки, шипах и гребнях изменяется направление воздушной струи. От бугра перегородки воздушная струя направляется в средний носовой ход, что вызывает постепенное увеличение переднего конца раковины и блок пазух. Отражаясь от гребня на уровне задних отделов среднего носового хода, воздушная струя вызывает атрофию слизистой оболочки и формирование дополнительного соустья. Дополнительное соустье создает условия рециркуляции слизи и возникновения воспаления в пазухе. Нередко в этом случае формируется в пазухе кисты и хоанальный полип.
Слизистая оболочка полости носа покрыта мерцательным эпителием. Клетки мерцательного эпителия имеют ворсинки, которые постоянно находятся в движении и перемещают слизь по поверхности слизистой оболочки в сторону носоглотки. Постоянное движение ресничек защищает слизистую оболочку от вирусов и бактерий. Остановка работы мерцательного эпителия всегда приводит к воспалению. Поверхность слизистой оболочки всегда влажная. Она покрыта слизью, которая вырабатывается различными железами. Слизь содержит много биологически активных веществ, которые защищают слизистую оболочку. При нормальной работе мерцательного эпителия бактерии и вирусы, оседающие на его поверхности из воздуха, уничтожаются биологически активными веществами и со слизью проглатываются в желудок. Нормальная работа клеток мерцательного эпителия не дает возможности вирусам и бактериям вступить в контакт с клетками организма. Мерцательный эпителий и слизь является первой линией защиты слизистой оболочки. Мерцательные движения находятся в зависимости от факторов внешней среды. Они могут ускорять или полностью тормозить мерцательные движения, но не изменять направление движения.
Большое значение слизистой оболочки и для формирования иммунитета. На воздействие содержащихся в воздухе вирусов и бактерии, различные клетки слизистой оболочки носа и всего организма формируют местный и общий иммунитет.
Таким образом, нос имеет сложное анатомическое строение, ему присущи важные для организма функции и нет ненужных элементов в строении носа.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом