Пластическая хирургия покровных тканей

Область хирургии, занимающуюся восстановлением формы и функций тканей и органов, называют пластической, или восстановительной, хирургией.

Задача пластической хирургии — устранение различных дефектов, они могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.

В древней Индии для восстановления дефекта носа выполняли пластику кожным лоскутом на ножке, выкраивая его на лбу. Метод пришёл в Европу и до сих пор носит название «индийский способ пластики носа». В Италии в XV веке появился другой метод пластики носа — использовали кожу области плеча, он получил название итальянского. Н.И. Пирогов (1852) разработал метод остеопластической ампутации стопы, обеспечивающий хорошую опорную функцию конечности. В.П. Филатов (1917) предложил пересадку мигрирующего кожного стебля (филатовский стебель). Ц. Ру и П.А. Герцен (1907) разработали антеторакальную пластику пищевода петлёй тонкой кишки.

В наши дни пластическая хирургия приобрела ведущее значение во всех областях хирургии, появился и новый раздел — трансплантация органов и тканей. В его задачу, помимо чисто хирургических проблем, входит изучение вопросов консервации органов и тканей, совместимости тканей.

Виды пластических операций

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие виды трансплантации.

• Аутогенная трансплантация: донор и реципиент — один и тот же человек.

• Изогенная трансплантация: донор и реципиент — однояйцовые близнецы.

• Сингенная трансплантация: донор и реципиент — родственники первой степени.

• Аллогенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку).

• Ксеногенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку).

• Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов, металлов или других неорганических веществ.

Наиболее широко применяют аутопластику, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластику (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используют редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей.

Виды тканевой пластики

Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей — свободная пластика, или трансплантация. Различают следующие её виды.

• Трансплантация тканей и органов — перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому.

Читайте также: Скелетная мышечная ткань структурно функциональная единица

• Реплантация — поражённые ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты).

• Имплантация — ткани или клетки переносят в близлежащую область.

Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещённая часть полностью не врастёт в новое место.

Реконструкция туловища и конечностей

Основные проблемы и пути их решения при обширных ранах туловища и конечностей

С обширными дефектами прокровных тканей туловища и конечностей в повседневной работе приходится сталкиваться редко. Вместе с тем, они представляют достаточно серьезную проблему для пластического хирурга.

Виды дефектов покровных тканей грудной и брюшной стенки*

*Здесь и далее описан собственный опыт лечения пациентов с обширными дефектами туловища и конечностей. В связи с чем, представленные классификации могут быть неполными и отличаться от таковых у более опытных коллег. Я также не претендую на какую-либо научную новизну, поскольку использовал только известные и отработанные методики. Материалы опубликованы в виде статей:

Васильев, Ю.С. Реконструкция грудной и брюшной стенки после удаления местнораспространенных злокачественных новообразований / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, В.А.Привалов // Хирург. — 2010. — №4. — С.4-10.
Карпов, И.А. Реконструктивная хирургия нижних конечностей: особенности послеоперационного периода и иммунный статус / И.А.Карпов, Ю.С.Васильев // Вестн. новых мед. технологий. — 2009. — Т.15, №2. — С.254-256.

Итак, с какими же видами дефектов грудной и брюшной стенки мне приходилось сталкиваться:

1. Дефекты кожи с обнажением мышц. Несмотря на обширность, может быть закрыт без применения сложных методик пластики. Даже при расхождении швов все равно заживет.	2. Дефекты покровных тканей с обнажением опорных структур. Более сложная ситуация. Обнаженные кости требуют закрытия только кожно-мышечными лоскутами.	3. Дефекты покровных тканей и опорных структур с обнажением внутренних органов. Самая ответственная ситуация. Требуется восстановление каркасной функции грудной или брюшной стенки.

Варианты закрытия дефектов туловища в зависмости от локализации

Несмотря на разнообразие дефектов в зависимости от глубины и локализации, я использовал всего три разновидности лоскутов: торакодорзальный лоскут на питающей ножке, TRAM-лоскут на питающей ножке и различные модификации местной пластики.

Читайте также: Ткань от ожогов бранолинд

При локализации дефекта в области передне-боковой поверхности грудной клетки использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по традиционной методике. В случае сквозных дефектов под лоскут устанавливалась полипропиленовая сетка для улучшения каркасной функции грудной стенки.

В случаях невозможности или нецелесообразности использования ТДЛ, выполналось закрытие дефекта TRAM-лоскутом на питающей ножке (нижний ряд снимков).

При локализации дефекта в подмышечной области также использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут на сосудистой питающей ножке, сформированный по принципу V-Y кожной пластики, но с включением широчайшей мышцы спины.

Для закрытия обширных дефектов задней поверхности грудной клетки, лопаточной области также можно использовать торакодорзальный лоскут в комбиниации с пластикой местными ткаными. Ниже проиллюстрирован интересный клинический случай, с демострацией которого я даже выступал на международной конференции по пластической хирургии в Берлине.

66-летний пациент с диагнозом базальноклеточный рак кожи правой лопаточной области IV стадии. Растил опухоль более 15 лет. Несмотря на обширность поражения, мышцы и кости не поражены. Функция верхней конечности не страдает.

Проведен курс лучевой терапии, однако добиться выраженной положительной динамики не удалось.

Читайте также: Ткань для диванов в вологде

При наличии дефектов передней поверхности брюшной стенки использовались различные виды местной пластики в сочетании с полипропиленовой сеткой при необходимости.

Закрытие обширных дефектов покровных тканей верхних и нижних конечностей

Наличие обширных дефектов верхних и нижних конечностей является показанием для применения либо лоскутов на сосудистой ножке, либо свободных реваскуляризированных лоскутов. В случаях поражения области плеча применялся торакодорзальный лоскут на питающей ножке.

При наличии дефектов области верхней трети бедра с успехом применялся кожно-мышечный лоскут на основе нижних эпигастральных сосудов (перевернутый TRAM-лоскут).

	У пациента рецидивная саркома мягких тканей внутренней поверхности правого бедра. Показано оперативное лечение. Решался вопрос об ампутации.
	На консилиуме принято решение о попытке сохранения конечности. Запланирована операция в объеме широкого иссечения опухоли мягких тканей правого берда с одномоментной пластикой кожно-мышечным лоскутом на питающей ножке vasae epicastrica inferior. По сути, этот привычный TRAM-лоскут, только наоборот. Кожный фрагмент раполагается в эпигастральной области, а питающая ножка в паховой.
	После удаления опухоли образовался дефект кожи и мягких тканей, занимающий всю медиальную поверхность правого бедра.
	На снимке схематично показаны контуры кожной части лоскута и прямой мышцы живота.
	Выделение лоскута начинается краниально. Верхние эпигастральные сосуды пересекаются.
	При выделении лоскута важно визуализировать и сохранить перфорантные сосуды, проходящие через передний листок апоневроза прямой мышцы живота.
	Кожный фрагмент соединен с мышцей посредством участка апоневроза.
	Далее прямая мышца выделяется из сухожильного влагалища на всем протяжении с сохранением питающей ножки — нижних эпигастральных сосудов.
	После этого лоскут перемещается в область дефекта и послойно фиксируется к его краям.
	Рана на животе ушивается край в край.

Для закрытия дефектов опорной поверхности стопы преимущественно применял свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут. Несмотря на техническую сложность операции, необходимость наложения микрососудистых анастомозов, данный лоскут обладает целым рядом преимуществ по сравнению со всеми остальными, поскольку не требует коррекций в послеоперационном периоде и позволяет пациентам носить привычную обувь за счет отсутствия избытка мягких тканей.

Таким образом, применение методик пластической реконструктивной хирургии позволяет успешно решать такую сложную проблему как закрытие обширных дефектов области туловища и конечностей. Сохранять качество и продлевать количество жизни пациентов.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом