Сейчас существует два различных подхода к лечению послеоперационных грыж. Первый — это так называемая «ненатяжная пластика», заключающаяся в закрытии грыжевых ворот с применением специальных сетчатых имплантов, которые могут быть установлены поверх апоневроза (между ним и слоем подкожной жировой клетчатки) или под ним (между апоневрозом и париетальной брюшиной), либо могут быть зафиксированы внутри брюшной полости непосредственно на брюшине.
Второй вариант — натяжная пластика, осуществляемая с использованием собственных тканей. Для того чтобы закрыть имеющийся в брюшной стенке дефект, иногда можно ограничиться и простым ушиванием краёв апоневроза, а можно соединить их посредством удваивания (создания дупликатуры) или подшить к краям один-два лоскута, выкроенных перед этим из апоневроза. Наиболее распространёнными вариантами апоневротической пластики считаются методики А.В. Мартынова, Шампионера (Schampioner), Генриха (Henrich), Бреннера (Brenner), Н.И. Напалкова и Н.З. Монакова.
 |
 |
 |
При способе Мартынова сухожильную пластинку белой линии живота рассекают по краю сухожильного влагалища правой прямой мышцы, затем аккуратно сшивают между собой внутренние края обоих влагалищ. Оставшийся в результате слева от белой линии свободный лоскут апоневроза подшивают отдельными узловыми швами, предварительно расположив его на передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота (дупликатурный принцип).
По методике Шампионера на дефект в брюшной стенке последовательно накладывают тря ряда узловых швов: сначала на края грыжевого мешка и апоневроза, потом несколько кнаружи от этого ряда, а в конце на переднюю стенку сухожильного влагалища прямых мышц живота.
Операция по Генриху предполагает укрепление белой линии при помощи лоскута апоневроза, выкроенного из передней стенки сухожильного влагалища прямой мышцы живота. Здесь в первую очередь зашивают непрерывным кетгутовым швом шейку грыжевого мешка и соединяют отдельными узловыми швами края апоневроза в области белой линии живота. Далее из передней стенки влагалища правой либо левой прямой мышцы живота выкраивают лоскут, по форме напоминающий полулуние, отделяют его от подлежащей мышцы, осторожно перегибают через белую линию живота и фиксируют узловыми швами к передней стенке сухожильного влагалища контрлатеральной прямой мышцы живота. Лоскут должен полностью прикрывать швы, наложенные на края апоневроза вдоль белой линии живота.
Используя способ Бреннера, грыжевые ворота укрепляют уже не одним, а двумя апоневротическими лоскутами, также выкроенными из передних стенок сухожильных влагалищ прямых мышц живота. Накладывают их один поверх другого и фиксируют отдельными узловыми швами. В результате апоневротические лоскуты либо прикрывают собой грыжевые ворота, когда отсутствует возможность сшить края дефекта по белой линии, либо покрывают уже зашитый дефект.
Н.И. Напалков при послеоперационных грыжах белой линии рекомендует вначале зашивать шейку грыжевого мешка и соединять здесь же края апоневроза, затем рассекать переднюю стенку сухожильного влагалища прямой мышцы живота как можно ближе к срединной линии с обеих сторон на всю длину грыжевых ворот, потом узловыми швами поочередно сшивать внутренние и внешние края рассечённых апоневротических влагалищ так, чтобы три ряда швов располагались один над другим.
Что касается способа Н.З. Монакова, он применим в ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в боковом отделе передней брюшной стенки (например, после хирургических вмешательств на селезёнке или печени, после ранений). Края мышечного дефекта в данном случае стараются сблизить отдельными узловыми швами. После чего из передней стенки влагалища прямой мышцы живота выкраивают полукруглый лоскут таким образом, чтобы его основание располагалось у латерального края влагалища. Накладывают лоскут на грыжевые ворота и фиксируют узловыми швами к мышцам, которые окружают место дефекта.
В принципе, в каждой конкретной ситуации тактика хирургического лечения послеоперационной грыжи строго индивидуальна и зависит от вида выпячивания, его локализации, размеров и т.д. При необходимости возможна и комбинация нескольких способов.
Читайте также: Что можно делать с обрезками ткани
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота
Лечение грыж в Москве
Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре — КЦМРРА Москва.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Абдоминопластика у пациентов перенесших операцию по поводу панкреонекроза
Козлов В.В., Хмара М.Б., Горохов С.В., Гнилосыр П.А., Ниязова С.А.
На кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета за последние 5 лет оперировано 32 пациента с тяжелыми формами панкреонекроза, осложненных флегмоной забрюшинного пространства.
Все пациенты оперированы верхнесрединным доступом, с широким вскрытием желудочно-ободочной связки, формированием оментобурсостомы, дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Санации сальниковой сумки осуществлялись «по программе». На протяжении первых 3 послеоперационных суток проводили сеансовую гипотермию. С целью купирования эндотоксикоза пациенты получили от 1 до 4 сеансов плазмафереза. Антибактериальная терапия строилась на основании бактериологических исследований и в основном заключалась в применении карбапенемов в комбинации с метронидазолом и флукуназолом .
В связи с многочисленными релапаротомиями, а также из-за тяжелого гнойного процесса в брюшной полости, в отдаленном послеоперационном периоде, у большинства пациентов сформировались обширные вентральные грыжи.
Из 32 оперированных по поводу панкреонекроза, в клинику в отдаленном периоде с вентральными грыжами обратились 21. Сроки с момента последней релапаротомии составили от 6 до 24 месяцев. Среди них 14 мужчин и 7 женщины. Возраст больных колебался от 22 до 67 лет.
Исходя из современной классификации у 17 пациентов – грыжи можно было охарактеризовать как «гигантские». У таких пациентов грыжевые ворота составляли более 10см в длину и более 4см в ширину. Кроме того, выраженные рубцовые изменения в краях апоневроза (а в 2 случаях – явления оссификации) не позволяли без значительного натяжения выполнить пластику дефекта собственными тканями. Этой группе пациентов выполнена пластика дефекта апоневроза синтетической сеткой «Prolen» по методике «on lay».
Гнойных осложнений не было отмечено. Лишь у двух пациентов отмечалось истечение серозной жидкости из раны в течение 15 дней после операции. У одной пациентки в раннем послеоперационном периоде отмечалась гипертермия до 38-39 С. При УЗИ зоны операции были выявлены признаки «реакции отторжения». Краткий курс глюкокортикоидной терапии купировал это осложнение.
У 4 пациентов дефект в апоневрозе был только в зоне оментобурсостомы и в диаметре составлял менее 5-6 см. В этих случаях была выполнена пластика дефекта местными тканями.
Сроки наблюдения оперированных пациентов составили от 6 месяцев до 4 лет. Рецидивов вентральных грыж не выявлено.
Таким образом, использование ненатяжных способов абдоминопластики позволяет успешно справиться с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, которые часто встречаются у пациентов, перенесших операции при панкреонекрозе. Определяющими факторами в выборе способа ликвидации дефекта являются размеры грыжевых ворот, а так же степень дегенерации краев апоневроза.
Пластика ран местными тканями
Кратко о методе лечения
Преимущества лечения в ИСЦ
Показания и противопоказания к методу лечения
Показания к пластике местными тканями: