Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание.
Показаниями к применению данного метода пластики являются недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местно-пласти-ческих операций, значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей, создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки).
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилежащих к дефекту, близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой и др.).
В хирургической практике преимущественно используют первые два метода, так как близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, вних функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.
Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3 или даже 1:5).
Жизнеспособность лоскута зависит также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким.
Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологического) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза.
При благоприятномприживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.
Различают нескольковидов лоскута на ножке.
Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийскомметодеринопластики (используется лоскут на ножке со лба), припластике губ по Диффенбаху,Брунсу, Израэлю,Седилло, Абби,Слуцкой,Косых, Иванову, устранении дефектаконцевого отдела носа (лоскут из губно-щечнойскладки) и др. (рис. 189, а, б).
формируя лоскут, следуетпомнить о ровных его краях, утолщенииего основания и исключении травмирования тканей при перемещении. Крометого, необходимо соблюдатьэстетические требования, думать о том,какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жировые лоскутына одной ножке часто формируютв области нооогубной борозды —для устранения дефектаверхней или нижней губы, нижнеговека. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбо-родочной областей,шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том чисте при двухэтапной пластике в случаесквозных
дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век.
Лоскут надвух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают его в виде забрала на дефект губы.
Опрокидывающийсялоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек филатовского стебля.
Артериаризированный лоскут — это однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области — поверхностную височную артерию;
Читайте также: Пошить из ткани подушки
лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериаризированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание, — при пластике по Абби (рис. 190).
Артериаризированный лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой нохке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух одно-слояных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
Пластика лоскутами тканей из отдельных участков
а) Показания для пластики расщепленным кожным трансплантатом:
— Относительные показания: гранулирующая раневая поверхность без какой-либо существенной инфекции.
— Противопоказания: местная инфекция; покрытая корками поверхность раны; обнаженные сухожилия, фасция или кость.
— Альтернативные операции: полнослойный кожный трансплантат, перемещаемый лоскут, кровоснабжаемый трансплантат, свободный или на ножке.
б) Подготовка к операции. Подготовка пациента: побрейте донорское место (например, передневнутреннюю поверхность бедра).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Неудачная трансплантация кожи
— Осложнения заживления донорского места
г) Обезболивание. Местное обезболивание, в редких случаях — регионарное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Зависит от места расположения раны, обычно лежа на спине.
е) Доступ. Зависит от места расположения раны.
ж) Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом:
— Донорское место
— Процедура забора
— Сетчатый трансплантат
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
— Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
— Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
— Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.
и) Меры при специфических осложнениях. Неудача трансплантации обычно связана с неадекватным состоянием раны (ишемия, инфекция, отделение трансплантата от ложа гематомой или серомой), если необходимо, выполните пластическую хирургическую реконструкцию.
к) Послеоперационный уход после кожной пластики расщепленным трансплантатом:
— Медицинский уход: Проверка трансплантата через 1-3 дня, затем с интервалами в несколько дней. Первая смена повязки на донорском месте через 3 дня: осторожно снимите повязку, предварительно смочив ее.
— Активизация: чем раньше, тем лучше, в зависимости от месте расположения раны.
— Физиотерапия: не требуется.
— Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Техника кожной пластики расщепленным лоскутом:
— Донорское место
— Процедура забора
— Сетчатый трансплантат
1. Донорское место. Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя дермы (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.
2. Процедура забора. Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.
Читайте также: Салфетка из лоскутков ткани своими руками пэчворк с описанием
3. Сетчатый трансплантат. Система для изготовления сетчатого трансплантата формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2.
Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.
Видео техники пересадки кожи — пластики расщепленным лоскутом
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пластика лоскутами тканей из отдельных участков
С дефектами мягких тканей и костей головы и шеи, образовавшимися в результате травмы, калечащих операций по поводу опухолей или врожденных аномалий развития, приходится сталкиваться часто; они требуют реконструкции для восстановления функции и по косметическим соображениям. Для выполнения этих операций необходима особая хирургическая техника и полное понимание сложной анатомии и физиологии структур головы и шеи.
Поэтому такие операции должны выполняться хирургом, хорошо подготовленным в данной области, который умеет выполнять реконструкцию, сохраняя функцию. При дооперационном планировании реконструктивной операции должны учитываться также принципы регионарной пластической хирургии, если операция калечащая и состоит в удалении опухоли.
Приоритет в лечении дефектов тканей в области головы и шеи отдается реконструктивному восстановлению. Британский пластический хирург сэр Гарольд Гиллис (1882-1960) ввел принцип «замещения похожего на похожее» («Replace like with like»). Хотя этот принцип не всегда применим, он подчеркивает предпочтительность использования аутологичных тканей для закрытия дефектов там, где существует малейшая возможность для этого.
Разработано множество реконструктивных операций, но все они сводятся к нескольким основным, которые можно модифицировать и комбинировать в зависимости от типа дефекта и его локализации. Это касается планирования разреза, закрытия раны и ухода за ней. Для закрытия дефектов мягких тканей можно воспользоваться несколькими способами в зависимости от локализации и размера дефекта.
Принципы, которые лежат в основе этих способов, состоят в том, чтобы выполнять разрез вдоль линий кожного натяжения, в том числе при выкраивании лоскутов. На лице линии кожного натяжения направлены в основном перпендикулярно направлению мышечных волокон.
Линии натяжения кожи и принципы иссечения рубцов (а) и выполнения Z-пластики (б).
а) Простые разрезы. С помощью Z-пластики можно изменить натяжения рубца, приближая его направление к направлению линий кожного натяжения. Многократно выполняя Z-пластику, можно достичь «оптического разрешения» видимых рубцов.
VY-пластику можно использовать для удлинения или послабления кожи на том или ином участке.
б) Свободные трансплантаты. Аутологичная трансплантация является методом выбора при операциях на лице, особенно при коррекции дефектов носа. Для закрытия поверхностных дефектов кожи используют свободные кожные трансплантаты различной толщины. Следует различать полнослойные и расщепленные кожные трансплантаты.
Преимущество составных лоскутов состоит в том, что с их помощью можно возместить два слоя кожи и один-хряща. Эти трансплантаты берут с ушной раковины и используют для реконструкции, например, крыльев носа или колумеллы.
Ауто- или гомотрансплантацию тканей можно использовать для структурной реконструкции, например при коррекции седловидного носа, в качестве структурного трансплантата или для заполнения контурных дефектов так называемыми контурными трансплантатами. Трансплантаты, выкроенные из ушной раковины, являются особенно подходящим биоматериалом для этой цели, так как им можно придать любую форму.
Читайте также: Что лучше при ушибах мягких тканей
К альтернативным материалам относятся реберный хрящ и фасция. Аллопластические имплантаты либо покрываются фибрином, либо обрастают соединительной тканью; силикон не изменяется в силу биологической инертности, в то время как трансплантаты из гортекса инкорпорируются в ткани тела.
Различные типы трансплантации кожи для пластики:
1 — по Тиршу; 2 — расщепленным кожным лоскутом; 3 — полнослойным кожным лоскутом. 
Сложный трансплантат, выкроенный из ушной раковины,
для реконструкции крыла носа при дефекте. 
Сложный трансплантат кожи при дефекте крыла носа 
а Лоскут с рассыпным типом кровоснабжения (кровоснабжение происходит из произвольно распределенных сосудов).
б Лоскут с осевым типом кровоснабжения (кровоснабжение происходит из одной артерии, ориентированной вдоль лоскута).
в) Лоскуты. Местные лоскуты. Поскольку эти лоскуты выкраивают в непосредственной близости от дефекта, кровоснабжение их не нарушается, что дает возможность уложить их в окончательную позицию путем перемещения или ротации.
— Перемещение лоскутов. Перемещать лоскуты следует параллельно линиям кожного натяжения. Необходимым условием для пластики перемещенными лоскутами является достаточная эластичность кожи. Иссечение треугольников Бурова в основании лоскутов позволяет устранить образующийся избыток ткани. В зависимости от особенностей кровоснабжения различают лоскуты с осевым и рассыпным кровоснабжением.
Примерами могут служить подкожные скользящие лоскуты на ножке и островковые лоскуты. Недостатком перемещенных лоскутов является возникновение в них продольного натяжения, поэтому их не следует применять, если имеется чрезмерное натяжение, особенно при пластике века, губы или крыльев носа.
— Транспонированные лоскуты. Основание транспонируемого лоскута располагается в непосредственной близости от дефекта. Эти лоскуты особенно подходят для закрытия дефекта в области переносья, углов глаз и нижней трети носа. Примером может служить лоскут Лимберга, который выкраивают в области первичного дефекта для ромбовидной пластики.
Методика операции, применяемая в пластической хирургии лица:
а Непрерывная W-пластика при иссечении рубца.
б Перемещение встречных лоскутов (Z-пластика).
в VY-пластика для устранения натяжения в тканях путем их удлинения.
— Ротационные, или скользящие, лоскуты. Достоинством данных лоскутов является широкое основание, надежное кровоснабжение, а также возможность придания им различной формы. Их можно применять для закрытия дефектов тканей щеки, боковой поверхности шеи, а также лобной области.
— Местные лоскуты на ножке. Учитывая осевой тип кровоснабжения, эти лоскуты для закрытия дефекта можно перемещать на значительное расстояние. Примером таких лоскутов является парамедиальный лобный лоскут.
— Дистантные лоскуты. Данный тип лоскутов на ножке, иначе называемых туннельными, трубчатыми или веревчатыми, играет важную роль в закрытии дефектов тканей, которые образуются после удаления опухолей. Примерами могут служить дельтопекторальный лоскут и лоскут из широчайшей мышцы спины.
— Лоскуты на микрососудистой ножке. Радиальный лоскут предплечья является прототипом свободного кожно-фасциального нейроваскулярного лоскута на микрососудистых анастомозах, который применяется для закрытия дефектов тканей лица и шеи. Преимуществом этих лоскутов являются значительный калибр кровеносных сосудов и хорошая васкуляризация.
Пластическое закрытие дефекта двудольным лоскутом. Пластическое закрытие дефекта тканей двудольным лоскутом. Реконструктивная операция с помощью двудольного лоскута при большом дефекте тканей, образовавшемся после иссечения злокачественной опухоли кожи:
а Дефект тканей.
б Замещение дефекта аллопластическим материалом (полнота иссечения проконтролирована путем гистологического исследования краев раны).
в Состояние через 3 дня после операции, г Состояние через 6 мес. 
Пластика перемещением островкового лоскута Реконструкция верхушки носа с помощью лобного лоскута:
а Выкраивание лоскута.
б Временное закрытие раны.
в Состояние через 4 нед. перед пересечением ножки лоскута.
г Состояние через 6 мес. после операции. 
Лучевой лоскут предплечья на микрососудистой ножке для закрытия дефектов тканей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом