Несмотря на внедрение в практику реконструктивной хирургии различных более сложных и объемных видов пластических приемов, пластика местными тканями до настоящего времени является наиболее распространенной, при соблюдении показаний к ее применению можно достичь хороших косметических результатов.
В пластических операциях важное значение имеет их планирование. При планировании операции проводят анализ дефекта или деформации, выявляют количество недостающих тканей, определяют место взятия пластического материала и способ переноса его к дефекту.
Обследование и подготовка больного
к реконструктивному оперативному вмешательству.
оценка психического состояния больного
выбор наиболее рационального способа пластической операции
выбор метода обезболивания
подтверждение отсутствия противопоказаний
подготовка больного к оперативному вмешательству
подготовка окружающих дефект тканей
пластика местными тканями
1. правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта
2. сближение краев раны без натяжения с учетом хода морщин лица
1. мобилизация краев раны вокруг дефекта с выполнением дополнительно продолженных и расслабляющих разрезов
2. пластика встречными треугольными лоскутами
3. пластика лоскутом на ножке
Небольшие дефекты кожи легко могут быть закрыты путем отслойки и сближения краев раны, то есть при правильной мобилизации краев раны – края отслаиваются в слое подкожной клетчатки на протяжении, позволяющем стянуть края без натяжения, то есть мобилизованные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом более совершенно сопоставляют слои краев раны, благодаря чему удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.
При замещении более обширных кожных дефектов на лице применяют местную пластику кожными лоскутами различной формы. Эти лоскуты имеют широкое основание, через которое в них проходят кровеносные сосуды и нервы. На своих основаниях лоскуты перемещаются, скользят без перегиба по обнаженной поверхности дефекта. При дефектах, близких по форме к четырехугольнику, на противоположных сторонах могут быть нанесены перпендикулярные разрезы: четырехугольные лоскуты на широких основаниях с одной или двух сторон отслаиваются и сдвигаются на дефект.
При стягивающих рубцах на лице применяют метод Лимберга — пластику встречными треугольными лоскутами — от концов стягивающего рубца в противоположные стороны проводят параллельные разрезы. После рассечения рубца образуются два встречных треугольных лоскута, которые мобилизуют и перемещают один над другим, заполняя дефект, образующийся вследствие растяжения рубца.
Также используют пластику встречными несимметричными треугольниками, когда на концах стягивающего рубца строятся треугольники с различными углами. Треугольник с большим углом у его верхушки образуется на менее подвижной части кожи, а с более острым углом — на подвижной части. Например, при пластической операции по поводу стягивающего рубца в области внутреннего угла глаза более широкий треугольник выкраивают из более подвижной кожи под веком, а более узкий треугольник — из тканей между углом глаза и спинкой носа.
Преимуществом пластики перемещением краевых лоскутов является то, что дефекты закрывают полнослойной кожей, имеющей одинаковый внешний вид. Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невозможности получить удвоенный лоскут при необходимости формирования, например, крыльев носа.
Пластика лоскутом на ножке. Производится выкраивание лоскута, подходящего по величине и форме, из тканей вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть короткой или более длинной, причем лоскут на длинной ножке может переноситься на дефект над участком неповрежденной кожи. При переносе лоскута на дефект ножка его может перегибаться, но при этом не должны сдавливаться проходящие в ней сосуды. Раны на месте взятия лоскута ушивают.
Читайте также: Как снять люверсы с ткани
Метод пластики лоскутом на ножке не позволяет получить достаточное количество материала при необходимости замещения больших дефектов или при формировании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа.
То есть местная пластика основана на небольшом количестве типичных приемов
16.2. Пластика местными тканями
Пластика местными тканями — заем тканей вокруг дефекта. Это один из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:
используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;
ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинирован ных тканей и объемное восполнение утрачен ных тканей;
быстрота лечения (возможен один этап опера ции).
Следует отметить, что, несмотря на существование разнообразных оперативных методов, на протяжении длительного исторического периода общих правил пластической хирургии не существовало и применение каждого из этих методов зависело от конкретных условий.
Ю.К.Шимановский впервые обобщил опыт хирургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем, состоящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая.
Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций явились труды А.А.Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (рис. 16.2).
Показанием к проведению местно пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разделить на три вида:
А иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); А рассечение и раздвигание тканей (вшивание
стебля или свободная пересадка кожи); А встречный обмен тканей (в том числе пластика
лоскутами различной формы и на питающей
При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто пользуются встречным обменом тканей, так как этот метод включает все элементы местно-пластической операции.
Основным видом встречного обмена тканей является обмен лоскутами равнобедренной треугольной формы. При их перемещении длина краев раны совпадает. Применение встречного обмена тканей другой формы подчас приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.
Перемещение при встречном обмене тканей — это главный ведущий процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение должны использоваться только как поправки. Пределы сокращения и растяжения тканей весьма невелики и зависят, например, в коже от наличия эластических волокон. Поэтому перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А,А.Лимберг выдвинул положение, что планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал.
Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде геометрической фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, получится фигура ромба, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении относительно направления срединной линии (рис. 16.3).
Читайте также: Бык подушка своими руками из ткани
При встречном перемещении треугольных лоскутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.
В оперируемых тканях возникают следующие изменения:
а в связи с тем что меняется расположение диагоналей (на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, то в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. В связи с этим для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали происходит убыль ширины фигуры;
а при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем больше разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.
Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам срединного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины значительнее у основания меньшего угла.
А.А.Лимберг разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т.е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза.
Углы: 30×30° дают прирост длины 25 %; 45×45° — 50 %; 60×60° — 75 56; 75×75° — 100 %; 30×90° — 50 % (при этом у вершины угла 30° — 9 %, а у вершины угла 90° — 41 %); 45×90° — 73 % (у вершины угла 45° — 18 %, у вершины угла 90° — 55 %).
Рис. 16.3. Образование встречных треугольных лоскутов (схема).
а — проведение разрезов; б — образование симметричных фигур; в — образование несимметричных фигур.
При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:
существование трех групп фигур: а) малоэффек тивных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; б) наиболее эффективных (углы 45—90°); в) малоэффективных, но дающих глав ным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);
небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы по глощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не погло щаются;
необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фи гур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканя ми невозможна;
предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной средин ного разреза и находятся в соотношении 3:1;
если у симметричных фигур продольное устра нение будет одинаковым, то у несимметричных основное удлинение происходит у вершины бо льшего угла, а убыль ширины — у основания ме ньшего угла. В связи с этим необходимо прави льное расположение фигур;
величина прироста продольного удлинения за висит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.
Читайте также: Распад белков в тканях катепсины источники азота для синтеза аминокислот
Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют симметричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.
Показаниями к применению сочетанных фигур являются обстоятельства:
А когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. Поэтому образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. В этих случаях, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения убыли ширины (оно дробится);
а если нельзя взять большую длину срединного разреза, т.е. мала длина органа, фигуры сочетают так, что у них создается общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. В результате местно-пластических операций может быть достигнуто следующее:
удлинение поверхности кожи в определенном направлении;
укорочение в определенном направлении;
конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;
устранение конусовидных выпячиваний;
замена одних тканей другими.
Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях производят обмен встречными треугольными лоскутами по методу А.А.Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизи-стым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов их взаимно перемещают и фиксируют швами.
При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение Рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим-бергу. Для устранения микростомы используют элементы местной пластики по методам А.И.Евдокимова, Г.А.Васильева. Приемы пластики местными тканями применяют и при других операциях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).
При двойной губе избыток слизистой оболочки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой
оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и наложение швов (кетгутовых или из синтетической нити), прошивая при этом мышечный слой. Такую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных губах.
Оперативная коррекция отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечением ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, сшивание слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Формирование грубого (нередко втянутого) рубца в центре нижней губы может быть устранено образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом