Ранения мягких тканей бедра ввиду наличия большого массива мышц вполне подходят для реконструкции перемещенными местными тканями. Наиболее часто используются мышечные лоскуты из прямой мышцы бедра, наружной и внутренней широкой и нежной мышц. Портняжная мышца с успехом применяется для закрытия дефектов мягких тканей в области бедренного треугольника, где оказывается обнаженным бедренный сосудисто-нервный пучок. Часто окончательного закрытия дефектов можно добиться с использованием кожных трансплантатов.
Если дефект мягких тканей настолько велик, что требуется применение лоскутов с соседних частей тела, то для его закрытия можно использовать лоскут из прямой мышцы живота на ножке из нижней надчревной артерии. Для закрытия сопутствующих дефектов кожи вместе с мышцей берутся вертикально (VRAM) или горизонтально (TRAM) ориентированные кожные островки.
Чем дистальней на нижней конечности располагается повреждение, тем имеется меньше возможностей закрытия дефектов местными тканями. Дефекты в области коленного сустава можно пластировать лоскутами из одной из головок четырехглавой мышцы или из внутренней головки икроножной мышцы. Голень можно условно разделить на три части, дефекты в проксимальной трети наиболее часто укрываются лоскутом на ножке из икроножной мышцы.
Внутренняя головка икроножной мышцы больше и поэтому подходит для закрытия больших по площади дефектов мягких тканей, однако обе головки мышцы могут использоваться для формирования лоскутов с проксимальным осевым кровоснабжением, которое осуществляется икроножной артерией. Внутренняя головка икроножной мышцы может быть ротирована для закрытия дефектов в проксимальной части голени и вплоть до уровня на 10 см проксимальней коленного сустава.
Дефекты в средней трети голени обычно закрываются лоскутом из камбаловидной мышцы, имеющим проксимальное основание, после отделения ее от ахиллова сухожилия. Кровоснабжение лоскута осуществляется ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Функциональный дефицит после перемещения камбаловидной мышцы невелик. Данным лоскутом могут быть пластированы дефекты и в нижней трети голени, однако такая пластика является недостаточно надежной. Для закрытия дефектов в средней трети голени можно использовать и другие мышцы, однако они подходят лишь для небольших дефектов.
Для пластики дефектов дистальной трети голени обычно используется местный кожно-фасциальный лоскут или свободные перемещенные лоскуты. Из кожно-фасциальных лоскутов наиболее часто применяются лоскут на основе икроножной артерии и наружный надлодыжечный лоскут, которые могут формироваться с антеградным или ретроградным кровоснабжением. Для укрытия дистальных дефектов они обычно формируются на основе ретроградного кровотока. Наиболее часто используемыми свободными лоскутами является лоскуты из широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота, передней зубчатой мышцы и нежной мышцы.
С успехом для пластики также применяется лоскут из большого сальника, при этом эффективность его использования имеет двоякий характер: он не препятствует прорастанию сосудов через лоскут и в то же время обеспечивает закрытие дефекта тканей. Стремление минимизировать последствия пластики с использованием мышц привело к популяризации применения лоскутов на основании из перфорантных сосудов. В реконструктивной хирургии нижней конечности широко применяется перфорантный передненаружный бедренный лоскут, питаемый нисходящими ветвями сосудов, огибающих шейку бедра. В ряде случаев удается добиться закрытия раны либо свободными мышечными либо местными лоскутами. В исследовании LEAP показано, что при тяжелых открытых переломах голени при использовании свободных лоскутов наблюдалось значительно меньше проблем, потребовавших в ближайшие шесть месяцев повторного оперативного вмешательства, чем при использовании местных лоскутов.
Существует множество принципов пластики дефектов нижних конечностей с использованием свободных перемещенных лоскутов. С целью минимизации риска осложнений, связанных с сосудистыми анастомозами, последние следует располагать вне зоны повреждения. Допускается расположение анастомоза дистальней зоны повреждения независимо от анте- или ретроградного кровотока при условии обеспечения нормального пульсирующего кровотока в лоскуте. Артериальный анастомоз для обеспечения дистального кровотока рекомендуется по возможности накладывать «конец в конец».
Выбор донорского участка осуществляется на основании локализации повреждения, особенностей локального кровообращения, объема дефекта мягких тканей и исходя из косметических соображений. Успешность применения свободных лоскутов составляет 95-97%. Они с одинаковым успехом используются у детей и лиц пожилого возраста. Уровень осложнений имеет тенденцию к росту при использовании свободных лоскутов при травмах, сопровождающихся сосудистыми повреждениями, обширными костными дефектами и требующих выполнения пластики вен.
Читайте также: Ткань для блузки которая не мнется
Также существует множество методик перемещения мягких тканей с целью замещения небольших дефектов в области стопы. Более крупные дефекты тканей стопы на нена-гружаемой поверхности иногда можно закрыть свободными кожными трансплантатами. Для закрытия дефектов мягких тканей на нагружаемой поверхности свободную кожную пластику можно комбинировать с перемещением тканей. Другим вариантом закрытия дефектов нагружаемых участков стопы является использование местных лоскутов на основании из внутренней или наружной подошвенных артерий, особенностью которых является наличие специализированной способной нести нагрузку ткани подошвенной поверхности стопы, защищенной толстым эпидермисом.
В ряде случаев может быть показана реплантация конечности, однако встречается такое нечасто. Критерием успешности вмешательства должно быть восстановление чувствительности подошвенной поверхности стопы, которая выполняет защитную функцию. Оптимальные результаты в большинстве исследований отмечены лишь при ампутациях на уровне голеностопного сустава или дистальней. Вероятность успеха реплантации всегда необходимо сравнивать с функцией конечности после выполнения ампутации и при правильном подборе соответствующего протеза. Решение в пользу реплантации оправдано у детей при условии минимальной потери костного вещества и ожидаемом восстановлении защитной чувствительности подошвенной поверхности стопы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пластика местными тканями стопа
а) Показания для пластики расщепленным кожным трансплантатом:
— Относительные показания: гранулирующая раневая поверхность без какой-либо существенной инфекции.
— Противопоказания: местная инфекция; покрытая корками поверхность раны; обнаженные сухожилия, фасция или кость.
— Альтернативные операции: полнослойный кожный трансплантат, перемещаемый лоскут, кровоснабжаемый трансплантат, свободный или на ножке.
б) Подготовка к операции. Подготовка пациента: побрейте донорское место (например, передневнутреннюю поверхность бедра).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Неудачная трансплантация кожи
— Осложнения заживления донорского места
г) Обезболивание. Местное обезболивание, в редких случаях — регионарное или общее обезболивание.
д) Положение пациента. Зависит от места расположения раны, обычно лежа на спине.
е) Доступ. Зависит от места расположения раны.
ж) Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом:
— Донорское место
— Процедура забора
— Сетчатый трансплантат
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
— Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
— Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
— Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.
и) Меры при специфических осложнениях. Неудача трансплантации обычно связана с неадекватным состоянием раны (ишемия, инфекция, отделение трансплантата от ложа гематомой или серомой), если необходимо, выполните пластическую хирургическую реконструкцию.
Читайте также: Типы тканей для стирки
к) Послеоперационный уход после кожной пластики расщепленным трансплантатом:
— Медицинский уход: Проверка трансплантата через 1-3 дня, затем с интервалами в несколько дней. Первая смена повязки на донорском месте через 3 дня: осторожно снимите повязку, предварительно смочив ее.
— Активизация: чем раньше, тем лучше, в зависимости от месте расположения раны.
— Физиотерапия: не требуется.
— Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Техника кожной пластики расщепленным лоскутом:
— Донорское место
— Процедура забора
— Сетчатый трансплантат
1. Донорское место. Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя дермы (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.
2. Процедура забора. Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.
3. Сетчатый трансплантат. Система для изготовления сетчатого трансплантата формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2.
Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.
Видео техники пересадки кожи — пластики расщепленным лоскутом
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Кожная пластика
Кожная пластика — хирургическое вмешательство, при котором производится восстановление кожного покрова на раневых поверхностях, которые не могут зажить естественным путем.
Наиболее часто кожная пластика применяется для закрытия обширных дефектов кожного покрова — считается, что рана, площадью более 50 квадратных сантиметров с большой долей вероятности не заживет сама и потребует кожной пластики.
Необходимое условие для кожной пластики — хорошее кровоснабжение зоны пересадки кожи — иначе трансплантат не приживется. Вот почему пластика ограничена при лечении таких длительно незаживающих ран, как трофические язвы и пролежни.
Показания к кожной пластике
Обширные дефекты кожных покровов (ожоги, раны, дефекты после операций по удалению больших образований кожи, рубцов)
Длительно незаживающие хронические раны.
Виды кожной пластики
Различают свободную и несвободную кожную пластику, а также пластику местными тканями.
Свободная пластика
Осуществляется кожным лоскутом, который переносят со здорового участка кожи на рану. Известны различные методики свободной кожной пластики — «островками», полнослойным лоскутом, расщепленным лоскутом. В настоящее время чаще всего применяют пластику расщепленным лоскутом. Для этого специальным инструментом (дерматотомом) снимают тонкую полоску кожи с донорской зоны. При снятии инструмент сам делает на лоскуте насечки, благодаря которым лоскут можно растянуть и закрыть довольно большие раневые дефекты.
На фото ниже — пример кожной пластики расщепленным лоскутом
Рана сразу после пластики — расщепленный лоскут уложен на раневую поверхность:
Несвободная пластика
Суть метода заключается в пересадке заранее подготовленного лоскута на сосудистой ножке. Например, классический вариант — итальянская пластика — закрытие дефекта носа лоскутом с плеча. Для этого выделяют лоскут на плече на сосудистой ножке, обеспечивающей его хорошее кровоснабжение. Лоскут фиксируют к носу, в таком положении пациент находится до приживления лоскута, после чего ножку пересекают.
Читайте также: Ткань для юбки солнце чтобы держала форму
Пластика местными тканями
При этом виде пластики раневые дефекты закрывают без переноса кожных лоскутов, путем выполнения дополнительных разрезов рядом с раной, а также других приемов, позволяющих закрыть раневой дефект тканями, находящимися рядом с раной.
Пластика местными тканями стопа
Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2
Вопросы-ответы
Доброго дня. Дедушка в 88 лет, был слепой и помазал ноги шампунем, думал что крем. Опекло ладышку и ступню и хотели удалять ногу до колена. Т.к. рана была глубокая.
Ответ: Очень сложно что то посоветовать не видя пациента.
Атеросклероз нижних конечностей
Добрый день. Мужу 3 года назад провели аутовенозное шунтирование бедренно-подколенное. Начались ухудшения. По результатам исследования сказали что нет проходимости к стопе. Все сосуды забиты. Не могу пока представить выписку так.
Ответ: Нужно больше информации. Фотографии ноги и данные исследований сосудов.
Добрый день! У моей 72 летней тети в ноябре 2021 случился обширный инфаркт мозга (обездвижена правая сторона, нарушена речь и частично понимание). За 2 месяца практически нет улучшений, только небольшое.
Ответ: Если пациентка обездвижена, то тогда один выход — ампутация.
У моей мамы гангрена левой ноги, ей удалили 2и3 пальцы, делали сосудо расширяющие процедуры, через день у неё температура поднялась, возраст 62 года, хотят сделать ампутацию выше колена, что нам.
Ответ: Приезжайте на консультацию к нам в клинику. Мы спасаем ноги при гангрене.
Шунтирование 4 месяца назад
Дедушке 86 лет, было проведено шунтирование правой конечности в сентябре 2021 года, позднее удалили два пальца на стопе. Сейчас опять признаки ишемии стопы. Что могло случиться за такой короткий.
Ответ: Возможно тромбоз шунта. Необходимо повторно восстановить кровообращение и назначить мощную антитромботическую терапию.
Гангрена пальцев правой стопы
Добрый день.Мы из Р еспублики Коми,как получить консультацию без личной явки,маме 76 лет?
Ответ: Пришлите фотографии ног и данные обследований на почту [email protected]
Гангрена пальцев правой стопы
Добрый день,у мамы диабетическая ангиопатия,атеросклероз сосудов нижних конечностей,справа с окклюзией,гангрена пальцев правой стопы.Доктор,можно ли сохранить маме ногу без ампутации.Спасибо.
Ответ: Скорее всего мы сможем сохранить ногу. Запишитесь на очную консультацию.
Ишемия нижних конечностей 3 или 4 стадии
Здравствуйте! Папе делали операцию по шунтированию Вен нижних конечностей 7 лет назад, на данный момент по результатам узи на одной ноге кровь не поступает, появилась язва на пятке, врач ставит.
Ответ: Пришлите по электронной почте [email protected] фотографии ноги. Или лучше запишитесь на консультацию в наш центр.
Сухая гангрена ступни на левой ноге
Игорь Михайлович, добрый день! У моей 83-летней тети диагностирована сухая гангрена левой ступни. В сентябре 2021 года она перенесла две тяжёлых флебологических операции. В настоящий момент она находится на госпитализации в.
Ответ: Запишитесь по телефону, указанному на сайте.
Добрый вечер. У бабушки 83 года онемела стопа, почернел 1 палец. В анамнезе 30 лет диабет и много других сопутствующих заболеваний. Бабушка маломобильна. По рекомендациям хирурга(общаемся через Вайбер) 10 дней капали Тиогамма.
Ответ: Это не лечение. Нужно напрячься и привести бабушку к специалисту по спасению конечностей
© 2007-2022. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня
Контактная информация:
+7(800)222-70-43 — Запись на консультацию