Устранение дефектов тканей кожи с помощью возле расположенных тканей, называется местной пластической операцией.
Показания к пластике местными тканями:
— небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;
— дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;
— рубцы различной этиологии;
— свежие раны — огнестрельные, неогнестрельные, операционные.
Противопоказания к пластике местными тканями:
— наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);
— недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;
— если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевой области.
Положительные стороны местнопластических операций:
— дефект лица устранен одинаковыми по анатомо-биологическим свойствам тканями, что создает хороший функциональный и косметический эффект (цвет, напряжение кожи, волосяной покров);
— правильное соблюдение методики и техники операции, хорошее кровоснабжение тканей обеспечивает заживление раны первичным натяжением;
— местнопластические операции имеют короткий послеоперационный период, что существенно сокращает сроки нетрудоспособности больного.
Отрицательные стороны местнопластических операций:
— при проведении дополнительных разрезов, выкраивании лоскута образовываются дополнительные рубцы;
— перемещение тканей может повлечь за собою деформации прилегающих к дефекту органов и тканей лица в случае, если была допущенная ошибка в выборе метода пластической операции.
Разновидности местнопластических операций:
К пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа. Простейшей из указанных операций является сближение краев раны после их отслойки. Отслойка, как правило, производится параллельно плоскости кожи в подкожно жировом слое. Чем шире произведена отслойка, тем подвижнее становится кожа.
Пластика по Ю.К. Шимановскому
При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Основоположником этого метода по праву считается Ю. К. Шимановский. Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.
Пластика встречными треугольными лоскутами (Z – пластика)
А. А. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое образованные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым выкраиваются треугольные лоскуты. Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающими тот или иной участок кожи, делается первый разрез, который обычно проводится по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому.
Пластика лоскутами на ножке
Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым смещением или перестановкой лоскутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутами на ножке из тканей, расположенных по соседству с дефектами или взятых с отдаленных участков.
Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее сложный метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей дефект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта века после иссечения на нем рубца или при его вывороте либо для закрытия дефекта крыла или кончика носа.
Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его хорошего приживления при выкраивании необходимо соблюдать некоторые основные условия. Прежде всего, следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно труднее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно» также, чтобы лоскут кожи выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен покрывать дефект кожи без какого-либо натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызвать явления застоя (цианоз), что в свою очередь может привести к омертвению лоскута.
Различают следующие виды лоскутов на ножке: лоскуты на одной ножке, мостовидные (на двух ножках), опрокидывающиеся, удвоенные и артериализированные.
1. Пластика местными тканями
Несмотря на внедрение в практику реконструктивной хирургии различных более сложных и объемных видов пластических приемов, пластика местными тканями до настоящего времени является наиболее распространенной, при соблюдении показаний к ее применению можно достичь хороших косметических результатов.
В пластических операциях важное значение имеет их планирование. При планировании операции проводят анализ дефекта или деформации, выявляют количество недостающих тканей, определяют место взятия пластического материала и способ переноса его к дефекту.
Читайте также: Диагональ ткань как сшить
Обследование и подготовка больного
к реконструктивному оперативному вмешательству.
оценка психического состояния больного
выбор наиболее рационального способа пластической операции
выбор метода обезболивания
подтверждение отсутствия противопоказаний
подготовка больного к оперативному вмешательству
подготовка окружающих дефект тканей
пластика местными тканями
1. правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта
2. сближение краев раны без натяжения с учетом хода морщин лица
1. мобилизация краев раны вокруг дефекта с выполнением дополнительно продолженных и расслабляющих разрезов
2. пластика встречными треугольными лоскутами
3. пластика лоскутом на ножке
Небольшие дефекты кожи легко могут быть закрыты путем отслойки и сближения краев раны, то есть при правильной мобилизации краев раны – края отслаиваются в слое подкожной клетчатки на протяжении, позволяющем стянуть края без натяжения, то есть мобилизованные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом более совершенно сопоставляют слои краев раны, благодаря чему удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.
При замещении более обширных кожных дефектов на лице применяют местную пластику кожными лоскутами различной формы. Эти лоскуты имеют широкое основание, через которое в них проходят кровеносные сосуды и нервы. На своих основаниях лоскуты перемещаются, скользят без перегиба по обнаженной поверхности дефекта. При дефектах, близких по форме к четырехугольнику, на противоположных сторонах могут быть нанесены перпендикулярные разрезы: четырехугольные лоскуты на широких основаниях с одной или двух сторон отслаиваются и сдвигаются на дефект.
При стягивающих рубцах на лице применяют метод Лимберга — пластику встречными треугольными лоскутами — от концов стягивающего рубца в противоположные стороны проводят параллельные разрезы. После рассечения рубца образуются два встречных треугольных лоскута, которые мобилизуют и перемещают один над другим, заполняя дефект, образующийся вследствие растяжения рубца.
Также используют пластику встречными несимметричными треугольниками, когда на концах стягивающего рубца строятся треугольники с различными углами. Треугольник с большим углом у его верхушки образуется на менее подвижной части кожи, а с более острым углом — на подвижной части. Например, при пластической операции по поводу стягивающего рубца в области внутреннего угла глаза более широкий треугольник выкраивают из более подвижной кожи под веком, а более узкий треугольник — из тканей между углом глаза и спинкой носа.
Преимуществом пластики перемещением краевых лоскутов является то, что дефекты закрывают полнослойной кожей, имеющей одинаковый внешний вид. Недостатки этих способов пластики состоят в образовании рубцов в окружности бывшего дефекта, а также в невозможности получить удвоенный лоскут при необходимости формирования, например, крыльев носа.
Пластика лоскутом на ножке. Производится выкраивание лоскута, подходящего по величине и форме, из тканей вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть короткой или более длинной, причем лоскут на длинной ножке может переноситься на дефект над участком неповрежденной кожи. При переносе лоскута на дефект ножка его может перегибаться, но при этом не должны сдавливаться проходящие в ней сосуды. Раны на месте взятия лоскута ушивают.
Метод пластики лоскутом на ножке не позволяет получить достаточное количество материала при необходимости замещения больших дефектов или при формировании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа.
То есть местная пластика основана на небольшом количестве типичных приемов
Пластика ран местными тканями
Кратко о методе лечения
Преимущества лечения в ИСЦ
Показания и противопоказания к методу лечения
Показания к пластике местными тканями:
– небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;
– дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;
– рубцы различной этиологии;
— огнестрельные, неогнестрельные, операционные
Противопоказания к пластике местными тканями:
– наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);
– недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;
– если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов.
Подготовка к лечению
Обезболивание при лечении
Как проходит метод лечения
Планируя местнопластические операции, необходимо определить функциональную значимость области закрываемого дефекта, его величину и рельеф, а также состояние и запасы прилегающих тканей. Применяя способы местной пластики, необходимо соблюдать общие для этого вида пластики правила:
1) кожу и подкожную жировую клетчатку следует рассекать на одном уровне, в пределах здоровых тканей, отступив от края дефекта 3—5 мм;
2) при мобилизации краев раны или перемещенного лоскута подкожную жировую клетчатку надо полностью включать в толщу мобилизованных тканей, отделяя ее непосредственно от фасции;
3) швы на края раны необходимо накладывать без натяжения, о чем можно судить по окраске кожи после наложения швов. С целью ослабления натяжения кожи допустимо подтягивать ткань, накладывая швы на подкожную жировую клетчатку, а также наносить насечки на всю толщу кожи, не повреждая подлежащей клетчатки;
Читайте также: Плательный софт что за ткань
4) при значительном натяжении краев раны, вызывающем опасения за исход операции, следует применить другой вид пластики. Простое сближение краев раны применимо при закрытии дефекта, если ткани вокруг него смещаемы. Хорошая подвижность кожных покровов наблюдается при длительном пользовании протезами. В этом случае отграниченные дефекты культи закрываются свободно, без натяжения краев раны. Сближение краев раны после их мобилизации с возможными дополнительными разрезами производят при ограниченной смещаемости кожных покровов культи окружающих дефект. Для мобилизации краев раны кожу с подкожной жировой клетчаткой отсепаровывают от собственно фасции на протяжении 4—6 см. Кровообращение и иннервация при этом обычно не нарушаются. При недостатке пластического материала дополнительно проводят продолженные, параллельные или разгружающие разрезы, которые позволяют более рационально распределить мобилизованные ткани или увеличить их площадь. Форма разреза зависит от конкретных условий. Нанесение неоправданных разрезов или большого числа разгружающих насечек приводит к образованию на коже культи нежелательных дополнительных рубцов.
Возможные осложнения при лечении
1. Опасность тромбоза наиболее велика в течение 20 минут после восстановления кровотока по анастомозируемым сосудам. Это время следует переждать, наблюдая за пульсацией сшитых артерий .
2. Замедленная капиллярная реакция тканей пересаживаемого лоскута свидетельствует о неадекватности притока крови, синюшность его свидетельствует о затруднении венозного оттока.
3. При неправильном наложении анастомоза предупредить тромбоз микрососудов нельзя никаким способом, включая применение лекарственных препаратов.
4. Не следует пытаться накладывать сосудистые швы, особенно на сосуды диаметром менее 5 мм, хирургу, не прошедшему подготовку по микрохирургии.
Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рассмотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, которая окружает дефект.
Задачами пластики местными тканями являются:
— правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;
— сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 31.2.1 -31.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин (рис. 31.2.3).
Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:
— отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;
— проведение дополнительно продолженных разрезов;
— проведение расслабляющих разрезов.
Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указанные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометрическую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев следует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 31.2.4 представлены принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует помнить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатомическими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пластических операций.
Рис. 31.2.1. Виды швов: а-узловой; б — П-образный;
в — П-образный вертикальный (б и в относят к одиноч-ным матрацным швам); г — непрерывный шов; д – не-прерывный матрацный шов; е — пластиночный шов, используемый для постепенного сближения при большом натяжении краев раны.
Рис. 31.2.2. Завязывание узлов: а — простой; б — морской; в -двойной хирургический.
Рис. 31.2.3. Линии расслабления кожи лица.
Рис. 31.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной (б) и округлой формы(в).
Рис. 31.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).
При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выполнения:
— размятые края раны следует иссекать экономно;
— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на одном уровне;
— в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;
— проводят тщательный гемостаз раны;
— швы на рану накладывают без натяжения;
— необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.
В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.
Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбергом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоскутов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 31.2.5). Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния перемещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.
Читайте также: Чем обусловлено активное сопротивление ткани
Рис. 31.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.
Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим показаниям:
— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранулирующих ранах и устранения деформаций кожи);
— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);
— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).
Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперационном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).
Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза.
При симметричных треугольных лоскутах с углами в 30°х30° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.
При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30°х90° — удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута — на 9%, а малого — на 41%), с углами 45°х90° — на 73% (на стороне большого лоскута — на 18%, а малого — на 55%).
Рис. 31.2.6. Пластика дефектов нижней губы по J. Dieffenbach (a), по V. Brims (б),
Рис. 31.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в — этапы операции).
Рис. 31.2.8. Пластика дефектов нижней губы по J. Joseph.
Рис. 31.2.9. Схема перемещения (поднятия) крыла носа.
Рис. 31.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).
Рис. 31.2.11. Внешний вид больной на этапах пластически верхней губы по R. Abbe (а, б)
и через 7 дней после операции (в, г). В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.
Рис. 31.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а — поднятие, б — опущение).
Рис. 31.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову (а, б, в, г-этапы операции).
Рис. 31.2.14. Расширение ротовой щели по Г.А. Васильеву (а, б, в — этапы операции).
Рис. 31.2.15. Схема операции при Рис. 31.2.16. Пластика угла глаза
двойной губе. по М.М. Великановой и Е.Г. Шатуновской.
Рис. 31.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной области по G. Letenneur.
Рис. 31.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).
Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоскуты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, удлинение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).
Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и используется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).
Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, С.A. Burow, А.Э. Рауэром, Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до настоящего времени не утратили своего значения. На рис. 31.2.6 — 31.2.23 приведены наиболее частые варианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от их локализации.
Рис. 31.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.
Рис. 31.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).
Рис. 31.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (a), по J. Fricke (б).
Рис. 31.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) и лба (б).
В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы Источник
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности