Устранение дефектов тканей кожи с помощью возле расположенных тканей, называется местной пластической операцией.
Показания к пластике местными тканями:
— небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;
— дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;
— рубцы различной этиологии;
— свежие раны — огнестрельные, неогнестрельные, операционные.
Противопоказания к пластике местными тканями:
— наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);
— недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;
— если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевой области.
Положительные стороны местнопластических операций:
— дефект лица устранен одинаковыми по анатомо-биологическим свойствам тканями, что создает хороший функциональный и косметический эффект (цвет, напряжение кожи, волосяной покров);
— правильное соблюдение методики и техники операции, хорошее кровоснабжение тканей обеспечивает заживление раны первичным натяжением;
— местнопластические операции имеют короткий послеоперационный период, что существенно сокращает сроки нетрудоспособности больного.
Отрицательные стороны местнопластических операций:
— при проведении дополнительных разрезов, выкраивании лоскута образовываются дополнительные рубцы;
— перемещение тканей может повлечь за собою деформации прилегающих к дефекту органов и тканей лица в случае, если была допущенная ошибка в выборе метода пластической операции.
Разновидности местнопластических операций:
К пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа. Простейшей из указанных операций является сближение краев раны после их отслойки. Отслойка, как правило, производится параллельно плоскости кожи в подкожно жировом слое. Чем шире произведена отслойка, тем подвижнее становится кожа.
Пластика по Ю.К. Шимановскому
При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Основоположником этого метода по праву считается Ю. К. Шимановский. Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.
Пластика встречными треугольными лоскутами (Z – пластика)
А. А. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органами, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое образованные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым выкраиваются треугольные лоскуты. Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающими тот или иной участок кожи, делается первый разрез, который обычно проводится по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к первому.
Пластика лоскутами на ножке
Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым смещением или перестановкой лоскутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутами на ножке из тканей, расположенных по соседству с дефектами или взятых с отдаленных участков.
Читайте также: Сырьем для производства тканей служат отходы
Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее сложный метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей дефект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта века после иссечения на нем рубца или при его вывороте либо для закрытия дефекта крыла или кончика носа.
Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его хорошего приживления при выкраивании необходимо соблюдать некоторые основные условия. Прежде всего, следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно труднее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно» также, чтобы лоскут кожи выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен покрывать дефект кожи без какого-либо натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызвать явления застоя (цианоз), что в свою очередь может привести к омертвению лоскута.
Различают следующие виды лоскутов на ножке: лоскуты на одной ножке, мостовидные (на двух ножках), опрокидывающиеся, удвоенные и артериализированные.
Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рассмотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, которая окружает дефект.
Задачами пластики местными тканями являются:
— правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;
— сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 31.2.1 -31.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин (рис. 31.2.3).
Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:
— отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;
— проведение дополнительно продолженных разрезов;
— проведение расслабляющих разрезов.
Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указанные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометрическую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев следует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 31.2.4 представлены принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует помнить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатомическими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пластических операций.
Рис. 31.2.1. Виды швов: а-узловой; б — П-образный;
в — П-образный вертикальный (б и в относят к одиноч-ным матрацным швам); г — непрерывный шов; д – не-прерывный матрацный шов; е — пластиночный шов, используемый для постепенного сближения при большом натяжении краев раны.
Рис. 31.2.2. Завязывание узлов: а — простой; б — морской; в -двойной хирургический.
Читайте также: Укажите постоянные ткани образующиеся из васкулярных меристем
Рис. 31.2.3. Линии расслабления кожи лица.
Рис. 31.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной (б) и округлой формы(в).
Рис. 31.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).
При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выполнения:
— размятые края раны следует иссекать экономно;
— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на одном уровне;
— в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;
— проводят тщательный гемостаз раны;
— швы на рану накладывают без натяжения;
— необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.
В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.
Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбергом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоскутов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 31.2.5). Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния перемещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.
Рис. 31.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.
Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим показаниям:
— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранулирующих ранах и устранения деформаций кожи);
— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);
— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).
Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперационном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).
Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза.
При симметричных треугольных лоскутах с углами в 30°х30° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на 75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.
При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30°х90° — удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута — на 9%, а малого — на 41%), с углами 45°х90° — на 73% (на стороне большого лоскута — на 18%, а малого — на 55%).
Рис. 31.2.6. Пластика дефектов нижней губы по J. Dieffenbach (a), по V. Brims (б),