Методики работы с мягкими тканями в эстетически значимой зоне специально разработаны для оптимизации контуров мягких тканей вокруг имплантатов и сохранения межзубных сосочков.
Лоскутная техника против безлоскутной
Безлоскутная хирургия применяется в случаях, когда объем и контуры твердых и мягких тканей идеальны, независимо от того, должен ли имплантат быть установлен непосредственно в постэкстракционную лунку или в идеально заживший сегмент челюсти. Когда во время удаления зуба происходит фенестрация или дегистенция кости, и планируется аугментация лунки, также рекомендуется прибегать к безлоскутной методике. Ее преимуществом является сохранение надкостницы и, как следствие, сохранение кровоснабжения трансплантата. Лоскут отслаивается только тогда, когда вся вестибулярная костная пластинка отсутствует.
Формирование лоскута требуется в случаях, когда для восстановления дефектов твердых или мягких тканей в эстетической зоне используются реконструктивные процедуры.
Размер и протяженность лоскута определяются размером и протяженностью дефекта. При необходимости проведения послабляющих разрезов, их положение должно быть не менее чем в 5 мм от края дефекта. Разрез по вершине альвеолярного гребня должен проводиться небнее. Дизайн лоскута должен быть таковым, чтобы обеспечивать полную визуализацию костного дефекта и надлежащее герметичное ушивание поверх аугментированного участка без натяжения.
Принципы дизайна лоскута
Одиночные дефекты. Дизайн лоскута определяется наличием или отсутствием межзубных сосочков. При их наличии производится сосочкосохраняющий разрез (Рис. 1).
Рисунок 1 (а) Вид перед операцией. Планируется установка имплантатов в области боковых резцов.
Рисунок 2 (b) Произведены разрезы с сохранением межзубных сосочков и установлен имплантат.
Рисунок 2 (c) После того, как имплантат был установлен, произведена аугментация вестибулярной поверхности альвеолярного гребня.
Рисунок 2 (d) Ушивание раны.
Рисунок 2 (e) Обратите внимание, что разрезы по гребню были произведены небнее.
В случае необходимости трансплантации, будь то костная или мягкотканная аугментация, один послабляющий разрез производится дистальнее места аугментации (Рис. 2).
Рисунок 2 (a и b). Пациент с первичной адентией боковых резцов. Обратите внимание на вестибулярное поднутрение и укороченный дистальный межзубной сосочек на каждом из центральных резцов.
Доступ ко всем статьям по подписке
Новые статьи почти каждый день
Подробнее о подписке
Пластика десны при имплантации зубов
Результативный способ получить высокую эстетику, предупредить инфицирование и отторжение имплантата
Наращивание десны после имплантации — необходимое условие для надежной и эстетичной имплантации при дефиците мягких тканей в зоне установки имплантата. Операция тонкая, ювелирная, требует определенных знаний и наработанных мануальных навыков. В нашем Центре проводится опытными имплантологами и челюстно-лицевыми хирургами, владеющими протоколами бережной работы с мягкими тканями.
Функции десны при имплантации
Цель имплантации — восстановление не только жевательных, но и эстетических функций зубного ряда. Решить эту задачу можно только имея достаточный объем костной ткани (чтобы удержать имплантат, распределить жевательную нагрузку) и здоровой слизистой (чтобы защитить кость, обеспечить доступ питательных веществ, обезопасить зону имплантации от проникновения инфекции).
Поэтому десна вокруг имплантата должна быть нужного гистологического строения и в достаточном объеме, чтобы обеспечивать:
- Эстетичность
Воссоздать десневой контур, не отличающийся от зоны соседних зубов. - Функциональность
Обеспечить питание кости вокруг имплантата, а также поддержку коронки или протеза. - Профилактику отторжения
Защитить имплантат от налета, бактерий, снизить риск периимплантита.
Когда необходимо наращивание мягких тканей
Операция по восполнению объема десны проводится при ее недостатке, который может возникать из-за ряда факторов
Для достижения хорошей эстетики толщина десневых тканей должна быть не менее 5 мм. Но такие идеальные условия встречаются крайне редко по причинам:
- Длительного отсутствия зуба — без жевательных нагрузок атрофируется кость, десна также дает усадку и убывает
- Ношения съемных протезов или адгезивных мостов — механическое давление приводит к убыли мягких тканей
- Тонкого биотипа слизистой — физиологическая особенность организма, при которой толщина десны составляет всего 2-3 мм
В таких случаях велик риск формирования неэстетичного десневого контура, отсутствия десневых сосочков вокруг имплантата.
Еще при планировании лечения наши специалисты анализируют объем и состояние десны, чтобы в случае дефицита предусмотреть операцию по наращиванию мягких тканей на одном из этапов лечения.
Утрата объема десны возможна и во время имплантации, если оперирующий хирург не умеет правильно работать со слизистыми тканями. Часто встречающиеся ошибки начинающими врачами:
- Излишнее, необдуманное механическое повреждение десневых тканей на одном из этапов операции
- Чрезмерное натяжение при наложении швов — заживление происходит с выраженными дефектами
Не только хирург, но и ортопед должен понимать важность сохранения объема и качества мягких тканей. Временные конструкции на этапе заживления не должны препятствовать процессу регенерации. Неправильное размещение и давление временного протеза на слизистые приводит к их замедленному росту и травматизации.
Если операция и протезирование проводились халатно, без пластической операции на деснах после имплантации не обойтись в 99% случаев. Поэтому рекомендуем внимательно отнестись к выбору клиники и врачей.
Сформировавшаяся десна вокруг имплантата (как и вокруг зубов) бывает двух типов:
- Прикрепленная — неподвижная, плотно сращена с надкостницей
- Подвижная — смещается при движении губ, щек
При недостатке прикрепленной десны или несоблюдении пациентом правил ухода (агрессивная чистка зубов или, наоборот, отсутствие гигиены полости рта) происходит постепенное обнажение шейки имплантата — мягкие ткани отрываются, десна опускается, образуются пародонтальные карманы.
Чтобы не допустить подобных ситуаций необходимо восполнить объем десны еще до имплантации и соблюдать рекомендации врача в период восстановления. Если же момент был упущен и оголение имплантата произошло, выполняется гингивопластика, но в таких случаях предварительно проводится ряд процедур для устранения воспаления.
Если проигнорировать проблему, воспалительные процессы могут распространиться на окружающие ткани и спровоцировать грозные осложнения:
- Мукозит — воспаление мягких тканей вокруг искусственного корня без вовлечения костных структур
- Периимплантит — более тяжелое состояние, когда костная ткань отсоединяется от имплантата
Читайте также: Как избавиться от плесени с ткани
В нашем Центре имплантацию проводят опытные врачи-имплантологи и челюстно-лицевые хирурги, прекрасно владеющие не только протоколами имплантации, но и различными техниками бережной работы с мягкими тканями. Мы не стремимся побыстрее «вкрутить» импланты любой ценой. Наша задача — позаботиться и о состоянии слизистых тканей, поскольку от этого зависит успех имплантации, которую мы проводим в формате пожизненной гарантии.
На каком этапе имплантации проводится пластика десны
В зависимости от причин недостатка десны и периода проявления дефекта процедура выполняется во время одного из этапов:
- Перед или одномоментно с имплантацией
В случае изначального недостатка десны или тонкого биотипа операции лучше проводить до имплантации. Но если имплантолог владеет периопластикой, процедура возможна и во время установки имплантата. - После имплантации перед протезированием
Часто выбирается именно этот этап после остеоинтеграции имплантата — во время его открытия для подготовки к установке ортопедической конструкции. На этом этапе проводится коррекция ошибок после имплантации посредством гингивопластики и одномоментной установки формирователя десны. - В отсроченном периоде эксплуатации
Проводится, если не были учтены параметры слизистых на ранних этапах, со временем произошло оголение шейки имплантата. Проведение процедуры рекомендуется в кратчайшие сроки, чтобы уменьшить риск воспаления кости, предотвратить отторжение искусственного корня.
За счет восполнения недостающего объема мягких тканей воссоздается эстетический десневой контур, снижается риск инфицирования костных тканей и отторжения имплантата.
Пластика мягких тканей в имплантологии
Автор: Suheil Boutros and Georgios A. Kotsakis
Автор: Suheil Boutros and Georgios A. Kotsakis
Введение
Удовлетворение пациента от имплантологического лечения во многом зависит от того, насколько натурально выглядят протезы с опорой на имплантаты. В предыдущей главе обсуждались показания для использования мягкотканных трансплантатов при имплантации: от восстановления мукогингивальных дефектов до увеличения высоты гребня. Пластика мягких тканей в области имплантатов представляет собой группу различных техник, различающихся по срокам проведения операции и виду использованного мягкотканного трансплантата.
Аутогенные эпителизированные нёбные трансплантаты или свободные десневые трансплантаты (СДТ) впервые были предложены для закрытия поверхности корня в 1960-х годах и с того момента активно используются для увеличения уровня кератинизированной десны и закрытия поверхности обнаженных корней. Их использование распространено в практике вследствие высокой предсказуемости будущего результата, тем не менее, соответствие по цвету с соседними тканями недостаточное из-за более яркого и опакового цвета тканей нёба по сравнению с десной, что ограничивает показания к применению в области, где важна эстетика.
Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ), описанный Langer и Langer, лучше совпадает по цвету, и методика получения трансплантата является менее инвазивной. Как СДТ, так и ССТ требуют достаточного объёма донорской ткани, что может быть не просто в случаях с крупными дефектами и в ситуациях, когда пациент не согласен иметь вторую донорскую зону. Все эти проблемы подтолкнули к использованию бесклеточного дермального матрикса для лечения рецессий и мягкотканных дефектов с использованием свиного коллагенового матрикса и тканево-инженерной клеточной терапии.
Разновидности мягкотканных трансплантатов
Свободный десневой трансплантат (СДТ)
Исторически, свободные десневые трансплантаты первыми запустили волну развития пародонтологической пластической хирургии, которая направлена на коррекцию или устранение дефектов связанных с нарушением развития, или нарушений анатомической и травматической природы. Bjorn описал технику забора аутогенного тканевого трансплантата, содержащего эпителий, и собственную пластинку для восстановления уровня кератинизированной десны. С тех пор СДТ используется повсеместно в пародонтологической практике как в области зубов, так и в области имплантатов с соответствующим результатом. Каскад процессов регенерации тканей после размещения СДТ в реципиентной зоне тщательно описан, интеграция трансплантата проходит по следующим фазам: 1) плазматическая циркуляция, 2) прорастание сосудов, 3) прорастание соединительной ткани и врастание сосудов, 4) созревание соединительной ткани.
Главным ограничением использования таких трансплантатов является эстетическое несоответствие трансплантата с мягкими тканями по соседству. Доказано, что характеристики донорской зоны диктуют фенотип пересаживаемой ткани. Таким образом, прижившийся трансплантат часто напоминает слизистую нёба, откуда в большинстве случаев и происходит забор ткани, трансплантат плохо сочетается с окружающими тканями по текстуре и цвету. Кроме того, рельеф тканей нёба будет сохраняться и после трансплантации, поэтому его стоит удалить для того, чтобы добиться более эстетичной интеграции трансплантата. Несмотря на все эстетические недостатки, с помощью данного метода можно добиться предсказуемых результатов в увеличении объёма кератинизированной десны. Применение данного метода по показаниям даёт надежные результаты и используется для увеличения зоны кератинизированной десны перед проведением аугментации, например, вертикальной костной аугментации, также с целью уб
Доступ ко всем статьям по подписке
Новые статьи почти каждый день
Подробнее о подписке
Хирургическое улучшение тканей в имплантологии
В настоящее время при установке имплантатов в эстетической зоне врачи все чаще обращаются к более инновационным подходам реабилитации, стараясь имплементировать их на всех этапах – от удаления зуба до фиксации протетической конструкции. Благодаря имеющимся новым хирургическим методикам и материалам можно добиться максимально успешных результатов лечения, эффективность которых в первую очередь почувствует именно пациент.
Современные методы лечения в структуре комплексной реабилитации включают подходы к сохранению тканей лунки зуба, аугментации мягких и твердых тканей, модификации формирования различных техник разрезов и ушивания, а также современные диагностические приемы с использованием инновационных технологий. Ранее фокусом большинства ятрогенных вмешательств было обеспечение надлежащего уровня выживания имплантатов, сегодня же основная цель лечения включает также и достижение надлежащих эстетических результатов. Последние обеспечиваются не только за счет самих протетических элементов, но и благодаря адекватной поддержке периимплантатных тканей.
Читайте также: Роза из ткани ручная работа
Параметры розово-белой эстетики в большей мере определяют восприятие человеком профиля улыбки, следовательно, лечение должно быть нацелено не только на восстановление непрерывности зубного ряда, но и на коррекцию гармонического контура зубов и десен. Исходя из этого, адекватная оценка параметров мягких тканей является важным диагностическим этапом, а цель коррекции таковых может состоять в следующем:
- достижение достаточного объема;
- формирование адекватного вертикального уровня десен вокруг имплантата с восстановлением полноценных зубных сосочков;
- обеспечение естественной текстуры поверхности слизистой без следов рубцевания в результате хирургических вмешательств.
Ткани периимплантатной области восстанавливаются не только по эстетическим причинам, но и для достижения адекватных функциональных параметров: достаточно сформированные десна являются гарантией долговременной стабильности имплантатов, а также улучшают условия для поддержки необходимого гигиенического ухода. Хирургические методы улучшения мягких тканей являются минимально травматическими, и исключают формирование шрамов на поверхности десен. В ходе комплексной реабилитации коррекцию мягких тканей в периимплантатной области можно провести в три разные моменты времени: во время экстракции, при установке интраоссальной опоры, и во время обнажения имплантата. Выбор наиболее оптимального периода зависит от степени дефекта мягких тканей в периимплантатной области, оценку которых следует проводить на каждом этапе лечения.
Перед установкой имплантата
Процедуры сохранения исходных параметров резиудального гребня являются довольно эффективными, особенно если выполнение имплантации будет проводиться по отсроченному протоколу. Результаты многих исследований подтвердили положительное влияние методов сохранения исходных параметров лунки на ретенцию уровня альвеолярной костной ткани. Помимо использования деминерализованного бычьего костного заменителя, полость лунки дополнительно можно закрыть свободным эпителизированным трансплантатом, минимизируя, таким образом, потерю объема тканей в области вмешательства и улучшая клинические условия для последующего хирургического этапа лечения. Jung и коллеги в 2004 описали технику уплотнения лунки зуба, основы которой впервые представили Landsberg и Bichacho в 1994. Данный метод подразумевает покрытие костного заменителя толстым свободным слизистым трансплантатом, сформированным из области неба, для предотвращения, таким образом, резорбции альвеолярного гребня и улучшения условий для последующей регенерации костной ткани. Согласно данным исследователей, через 6-8 недель после операции наблюдается полное заживление мягких тканей, а область вмешательства полностью покрывается толстым слоем зрелой слизистой оболочки. И хотя этот метод не может полностью компенсировать усадку биологических тканей, прогрессирующую после удаления зуба, однако он однозначно улучшает исходные клинические условия для проведения имплантации, обеспечивая первичное закрытие раны, уплотнение мягких тканей и возможность использования дополнительного трансплантата. С клинической точки зрения, заполнение лунки удаленного зуба костным заменителем является необязательным, если проведение имплантации предвидится отложить на 6-8 недель после экстракции.
Процедура формирования свободного слизистого трансплантата хоть и является более простой по сравнению с процедурой формирования субэпителиального соединительнотканного аналога, однако прогнозы эффективности такового в реципиентной области куда менее благоприятны. Части трансплантата с присутствующим эпителием в ходе аугментационных вмешательств не покрываются лоскутом, и остаются обнаженными в пространстве ротовой полости. Следовательно, клиницисту при проведении коррекции мягких тканей нужно учитывать не только критерии эффективности забора и выживания трансплантата, но и критерии его прогнозированного функционирования в реципиентной области. Во-первых, важно обеспечить достаточную толщину трансплантата: чем толще трансплантат, тем большую раневую площадь он может покрыть, и тем лучше проходит реваскуляризация в реципиентной области. Поскольку небная слизистая оболочка является наиболее толстой в области премоляров, данный участок является рекомендованным для формирования трансплантатов. При этом необходимо помнить, что заживление донорской области напрямую зависит от сохранения целостности надкостницы после выполнения манипуляции. Также площадь собранного трансплантата должна быть сопоставима с площадью области раны, поэтому вполне обосновано можно формировать трансплантат несколько большего размера для его оптимальной адаптации на реципиентном участке. Стандартизованные перфораторы слизистой не подходят для забора несколько больших трансплантатов, чем требуется, поэтому в подобных случаях целесообразно применять скальпели (фото 1 — 5).
Фото 1. Измерение параметров лунки с использованием пародонтологического зонда.
Фото 2. Формирование трансплантата из области неба.
Фото 3. Формирование более толстых и обширных трансплантатов является рекомендованной процедурой.
Фото 4. Трансплантат содержит эпителиальную и соединительную ткань.
Фото 5. Трансплантат должен быть адаптирован к реципиентной области.
В качестве альтернативы аутогенным трансплантатам на рынке были представлены ксеногенные аналоги, которые хоть и способствуют заживлению раны на начальных стадиях, но являются недостаточно прогнозированными в отношении увеличения объема и улучшения качества слизистой в эстетической области.
Операция уплотнения лунки зуба хирургически является довольно простой в выполнении. Тем не менее, она характеризуется и двумя явными недостатками: необходимостью использования толстого соединительнотканного трансплантата, собранного из области неба, и проблемой соответствия данного материала цвету окружающих мягких тканей в эстетической области без формирования рубцов (фото 6), которые практически невозможно удалить во время последующих этапов лечения.
Фото 6. В большинстве случаев формирование рубцов неизбежно.
Во время установки имплантата
При необходимости выполнения коррекции мягких тканей, данную процедуру можно провести одновременно с установкой дентального имплантата. При интактности вестибулярной костной пластинки и ее толщине минимум в 1 мм, аугментацию мягких тканей можно проводить параллельно с реконструкцией костной ткани во время установки имплантата. Для этого субэпителиальный соединительнотканный трансплантат ушивается в зазор с вестибулярной стороны лунки по туннельному ходу (фото 7-10). При толщине щечной костной пластинки меньше 1 мм и в случаях ее фенестрации (фото 11) без расширенных хирургических вмешательств попросту не обойтись.
Фото 7. Формирование зазора при помощи туннельной техники.
Фото 8. Забор соединительнотканного трансплантата посредством техники формирования одиночного разреза.
Фото 9. Позиционирование трансплантата в области вмешательства при помощи швов.
Читайте также: Экранирующая ткань с микропроводом
Фото 10. Улучшение щечного контура.
Фото 11. Отсутствие костного покрытия трансплантата со щечной стороны.
Последние, однако, характеризуются более высокими показателями неуспешности вмешательства: так, использовании ePTFE мембран (например, Gore-Tex) приводит к клиническим неудачам в 25-40% случаев. Следовательно, для обеспечения более надежных результатов лечения были разработаны более надежные методы ятрогенных вмешательств. В условиях относительно небольших дефектов можно использовать модифицированную двухслойную технику аугментации для восстановления горизонтальных параметров резидуального гребня. Последняя предполагает использование гранулированного аутогенного или ксеногенного костного заменителя вместе с биорезорбируемой мембраной (фото 12) при условии, что тело мембраны адекватно поддерживается и стабилизировано посредством костного трансплантата.
Фото 12. Покрытие костного заменителя бычьего происхождения двумя коллагеновыми мембранами.
Данная клиническая концепция также включает в себя множество инновационных элементов: обеспечение необходимого уровня кровоснабжения, формирование модифицированных дизайнов лоскутов и другие практические нововведения. Вместо разрезов, близких к дефекту, формируется c-образный разрез дистальнее второго премоляра. В периимплантатной области формируется небольшой небный разрез и внутрибороздковые разрезы около соседних зубов. Такой подход помогает избежать образования рубцов в эстетически значимой области, а избежание формирования вертикальных разрезов в густо иннервируемой вестибулярной области уменьшает постоперационную болезненность пациента. Чтобы обеспечить доступ и возможность манипулирования в периимплантатной области, сепарация лоскута проводится на два зуба дистальнее от места вмешательства, а при необходимости прибегают к формирования скользящего лоскута с нёбной стороны имплантата. Основная идея данной техники – это использование двух разных типов коллагеновых мембран, которые могут проявлять синергетический эффект: дефект и костный заменитель покрываются медленно резорбирующейся мембраной, которую, в свою очередь, покрывают свободной второй мембраной, компенсируя, таким образом, возможные объёмные изменения тканей в интересующей области альвеолярного гребня. Несшитые мембраны хорошо интегрируются с окружающими тканями и демонстрируют низкий уровень возможных осложнений, не превышающий 10%. После покрытия области имплантата и костного заменителя мембраной, поверх нее фиксируют свободный субэпителиальный трансплантат, собранный из области переднего неба. Ушивание данного трансплантата к щечному лоскуту проводится без какого-либо натяжения (фото 13). Это обеспечивает закрытое заживление имплантата и участка аугментации даже в случаях развития дигисценций (фото 14). Помимо этого, такой подход также дополнительно увеличивает объем окружающих мягких тканей.
Фото 13. Мягкотканый трансплантат используется для увеличения объема тканей.
Фото 14. Даже в случаях развития дигисценций мягкотканный трансплантат защищает подлежащие ткани.
Во время обнажения имплантата
Коррекцию мягких тканей также возможно провести через 5 месяцев после установки имплантата во время его обнажения. При отсутствии дефекта костной вестибулярной пластинки, обнажение имплантата можно проводить посредством мукотома или скальпеля для индивидуализации профиля мягких тканей в области будущей реставрации (фото 15). При незначительном дефиците тканей аугментацию можно провести посредством модифицированной техники свертывания лоскута без нарушения целостности областей зубных сосочков (фото 16).
Фото 15. При достаточном объеме тканей можно провести обнажение имплантата посредством простого мукотома.
Фото 16. Техника скрученного лоскута используется для компенсации незначительных дефектов тканей.
В таких случаях сначала проводят деэпителизацию тканей над имплантатом, после этого проводят рассечение тканей с нёбной и междуапроксимальных стороны через горизонтальный разрез, достигающий костной ткани. Затем поднимают щечную ножку лоскута, обнажая имплантат, а для разреза используются микролезвия и туннельные ножи для формирования частичного щечного лоскута. Для обеспечения достаточной подвижности лоскута разрез расширяют латерально до смежных зубов. Неэпителиализованные межпроксимальные мягкие ткани в области адентии также включают в разрез, пока воротник слизистой вокруг имплантата не будет полностью мобилизирован. Затем ножку лоскута скручивают и заполняют ею зазор с вестибулярной стороны. В условиях обширных дефектов при обнажении имплантатов проводят дополнительную полноценную мягкотканую аугментацию посредством свободного субэпителиального соединительнотканного трансплантата, полученного из области неба или бугра верхней челюсти. Размещение трансплантата проводят по туннельной технике через разрез мукотомом (фото 17). Во многих случаях может понадобиться небный островной лоскут, чтобы снизить напряжение тканей в междуапроксимальной области и обеспечить покрытие обнаженных костных поверхностей около имплантата.
Фото 17. При необходимости проведения более обширной аугментации, трансплантат могут установить посредством туннельной методики.
Независимо от метода, используемого для обнажения имплантата, важным шагом является замена провизорной конструкции на более надёжную, поддерживаемую имплантатом. На данном этапе проводят фиксацию временной реставрации, предварительно идеально подогнанной в лабораторных условиях. Необходимо помнить, что любые нарушения контура провизорной реставрации после формирования профиля окружающих мягких тканей приводят к изменениям в периимплантатной области. Поэтому важно перенести контур провизорной конструкции на ее окончательный аналог. Положение имплантата при этом переносится на диагностическую модель при помощи регистрационного оттиска (фото 18).
Фото 18. Использование регистрата позволяет технику оценить позицию имплантата.
Если обнажение имплантата проводилось с использованием обычного мукотома, фиксацию окончательной коронки можно проводить через 3 месяца, однако если в ходе обнажения проводились дополнительные аугментационные процедуры, завершительную протетическую фазу лучше отложить на 5 месяцев. Для максимально точного дубляжа формы временной реставрации лучше всего использовать индивидуализированные слепочные трансферы (фото 19).
Фото 19. Индивидуализированные слепочные трансферы используются для точного дубляжа контура провизорной реставрации.
Для достижения наиболее успешных результатов комплексной реабилитации были разработаны эффективные хирургические методы коррекции мягких тканей периимплантатной области в эстетически важной зоне, которые могут использоваться в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов. В зависимости от степени дефекта мягких тканей, их состояние можно улучшить на разных хирургических этапах. Потребность в аугментации должна быть проанализирована перед каждой последующей фазой реабилитации, поскольку проведение таковой может быть реализовано поочередно на нескольких этапах лечения, что обеспечивает, таким образом, кумулятивный эффект реконструкции профиля слизистой.
Авторы: Daniel Bäumer, Otto Zuhr, Markus Hürzeler
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом