Пластика мягких тканей вокруг имплантатов. Морфологический подход
16 и 17 сентября в Международном Учебном Центре Дентал Гуру состоялся эксклюзивный курс Виталия Панцулая — Пластика мягких тканей вокруг имплантатов. Морфологический подход.
Теоретическая часть курса посвящена хирургическим и нехирургическим методам увеличения объема мягких тканей вокруг дентальных имплантатов, ортопедическим методам коррекции и поддержки мягких тканей. Отдельно рассматривались особенности работы с мягкими тканями в амбулаторной практике, а также возможные осложнения после пластики мягких тканей и методы их устранения. Участники курса получили полноценный обзор каждой методики с подробным разбором ее плюсов и минусов.
В ходе практической части курса доктора на биологических моделях учились получать десневой трансплантат, СТТ с неба и бугра, штрипсы и ротационный лоскут с неба. Выполняли вестибулопластику по Казанджану и по Кларку, изучали на практике методику Палаччи и технику апикально-смещенного лоскута.
Автор курса Виталий Георгиевич Панцулая — челюстно-лицевой хирург, имплантолог, специалист по костной пластике, стоматолог-ортопед, специалист по скуловой имплантации, эксперт MINEC, опиньон-лидер Impro и Megagen, CAD-CAM ортопед. Член EAO, ITI, ICOI.
Ближайший московский курс Виталия Георгиевича по пластике мягких тканей состоится 11 и 12 ноября 2021 года.
Пластика мягких тканей вокруг имплантатов морфологический подход
Отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой в связи с:
— необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенная операция НКР (методика ушивания после нкр такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию)
— прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.
В целях улучшения прогноза лечения:
Эстетическая зона (создание запаса мягких тканей во фронтальной зоне увеличивает благоприятный прогноз лечения)
Дефицит объема мягких тканей, как следствие:
— Длительного отсутствия зуба (к сожалению, при адентии атрофия происходит как с костной тканью, так и с мягкими тканями)
— ношения Мэриленд протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны)
— тонкого биотипа слизистой (тут речь идет о прогнозе будущей реставрации и профилактике дефицита объема твердых и мягких тканей)
Для достижения успеха необходимо соблюдать некоторые параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования.
Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно.
Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора сдт или сст, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.
К косвенным относятся — тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения)
Прежде чем перейдем дальше, немного освежим память:
цель имплантации зуба — восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы.
В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы.
Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки.
Функция слизистой — защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.
Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме в нужном месте (если не хватает создать ее), и качественные мягкие ткани ( не только в объеме, но и имеющие нужное гистологическое строение).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ СИТУАЦИЙ, КОГДА НУЖНА ПЛАСТИКА ДЕСНЫ
ОСТОРОЖНО, ДАЛЬШЕ ФОТОГРАФИИ С КРОВЬЮ, ЕСЛИ ВАМ НЕПРИЯТНО НЕ ЧИТАЙТЕ ПОЖАЛУЙТА.
Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию
Это время необходимо костной ткани для интеграции с имлапантатом (т.е приживления) и слизистой для васкуляризации ( обрастания сосудами) и далее механическое воздействие любых сил будет адекватно восприниматься как костной тканью так и слизистой.
Атрофия слизистой со стороны щеки в связи с длительным отсутствием зуба, а так же с воздействием мышц щеки.
Для изготовления эстетичной и функциональной реставрации необходимо добавить мягкие ткани.
Деэпителизированный свободный десневой трансплантат.
Берется с верхней челюсти. Есть пару участков для донорской зоны, однако не всегда можно выбирать какой мы хотим из-за ограничений в количестве этой самой зоны.
Так же существуют искусственные трансплантаты, однако они не представляют такой клинической ценности в связи с меньшей способностью к интеграции с собственными маяками тканями в отличие от аутотрансплантата.
Трансплантат адаптирован через фдм.( формирователь десны)
Таким образом мы концентрируем необходимый объем именно вокруг имплантата, защищая его и добиваясь прибавки в объеме, что позволит получить высокий эстетический результат.
Вид перед получением оттиска для временной коронки
Это уже финишная прямая этой работы. Тут виден имплантат, заметно, что мягкие ткани стали объемнее и в объеме больше со стороны щеки.
Далее будет провизорная коронка, которая еще более отдавит ткани вестибулярной ( к щеке).
А постоянная будет изготовлена по ее подобию через месяц.
Ситуация отсутствия кератинизированной неподвижной слизистой после «наращивания кости».
Суть работы с мягкими тканями сводится к тому, чтобы создать неподвижные ткани вокруг импланататов.
А для создания эстетики необходимо добавить объема той части слизистой, где создавалось неподвижность.
Трансплантат зафиксирован нерассасывающимися швами.
А сам лоскут, который смещается апикально( вниз), поэтому и называется операция апикального смещения лоскута, фиксируется рассасывающимися швами.
Швы снимаются через 2 недели. через еще 3 месяца можно устанавливать формировали десны с еще один этапом работы со силизистой — добавление объема.
Вот увеличение размеров кератинизированных тканей. Добавленная зона видна невооруженным глазом, так как немного отличается по цвету.
Через несколько недель после установки формировалей можно уже устанавливать временные коронки.
— качественный перевод сдт (соединительно десневой трансплантат) в сст (тщательное удаление эпителия, так как при наличии на сст кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления)
— достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.
— правильная позиция имплантатов (близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей; щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей)
— потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны либо возникает необходимость в другой зоне)
— забор неверного объема материала (если не хватит в объеме необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции)
Читайте также: Загадка про нервную ткань
— кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба. (увеличение сроков заживления неба, дискомфорт для пациента)
Особое внимание следует уделять технике забора сдт и сстс и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.
б) при подготовке
— недостаточное очищение от эпителия
— перфорация или травмирование лоскута
— высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата)
— слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию)
— плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех)
В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне.
Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов.
Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.
Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения.
Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно можно получать хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.
На данном фото окклюзионный вид (сверху) провизорной реставрации( временной коронки).
Синим обозначена шахта имплантата, что говорит о том, что имплантат установлен точно в центре будущего зуба, что позволит ему получать правильную нагрузку, тем самым увеличивается прогноз данной имплантологической реабилитации.
Сразу заметно гармоничное соответствие контуров временной реставрации с соседними зубами.
Так же видно, что десенные сосочки заполнили все пространство между зубами, что обеспечит комфорт ( т.к пища не будет попадать между зубами и имплантатом), что так же в свою очередь на сказывается на долговечности и функциональном отличном результате.
Мягкотканная пластика в имплантологии
Методики работы с мягкими тканями в эстетически значимой зоне специально разработаны для оптимизации контуров мягких тканей вокруг имплантатов и сохранения межзубных сосочков.
Лоскутная техника против безлоскутной
Безлоскутная хирургия применяется в случаях, когда объем и контуры твердых и мягких тканей идеальны, независимо от того, должен ли имплантат быть установлен непосредственно в постэкстракционную лунку или в идеально заживший сегмент челюсти. Когда во время удаления зуба происходит фенестрация или дегистенция кости, и планируется аугментация лунки, также рекомендуется прибегать к безлоскутной методике. Ее преимуществом является сохранение надкостницы и, как следствие, сохранение кровоснабжения трансплантата. Лоскут отслаивается только тогда, когда вся вестибулярная костная пластинка отсутствует.
Формирование лоскута требуется в случаях, когда для восстановления дефектов твердых или мягких тканей в эстетической зоне используются реконструктивные процедуры.
Размер и протяженность лоскута определяются размером и протяженностью дефекта. При необходимости проведения послабляющих разрезов, их положение должно быть не менее чем в 5 мм от края дефекта. Разрез по вершине альвеолярного гребня должен проводиться небнее. Дизайн лоскута должен быть таковым, чтобы обеспечивать полную визуализацию костного дефекта и надлежащее герметичное ушивание поверх аугментированного участка без натяжения.
Принципы дизайна лоскута
Одиночные дефекты. Дизайн лоскута определяется наличием или отсутствием межзубных сосочков. При их наличии производится сосочкосохраняющий разрез (Рис. 1).
Рисунок 1 (а) Вид перед операцией. Планируется установка имплантатов в области боковых резцов.
Рисунок 2 (b) Произведены разрезы с сохранением межзубных сосочков и установлен имплантат.
Рисунок 2 (c) После того, как имплантат был установлен, произведена аугментация вестибулярной поверхности альвеолярного гребня.
Рисунок 2 (d) Ушивание раны.
Рисунок 2 (e) Обратите внимание, что разрезы по гребню были произведены небнее.
В случае необходимости трансплантации, будь то костная или мягкотканная аугментация, один послабляющий разрез производится дистальнее места аугментации (Рис. 2).
Рисунок 2 (a и b). Пациент с первичной адентией боковых резцов. Обратите внимание на вестибулярное поднутрение и укороченный дистальный межзубной сосочек на каждом из центральных резцов.
Доступ ко всем статьям по подписке
Новые статьи почти каждый день
Подробнее о подписке
Пластика мягких тканей вокруг имплантатов морфологический подход
Краниопластика – операция, направленная на восстановление утраченной части черепа пациента. Несмотря на ее многовековую историю и неизменность концептуальных принципов самого хирургического вмешательства, по мнению многих авторов, она является актуальной современной проблемой [1–3]. Интерес к подобного рода операциям поддерживается не только эволюцией взглядов [4] на оказываемые клинические эффекты [5–7], но и поиском «идеального имплантата» для закрытия дефекта. За всю историю их было проанализировано огромное множество: от подручных материалов древнейших цивилизаций [8] и отливаемых инками золотых пластин [9] до современных высокотехнологичных полимеров, используемых в аэрокосмической промышленности [3, 10]. Как итог в арсенале современного нейрохирурга имеется внушительный арсенал: PMMA (полиметилметакрилат), PEEK (полиэфирэфиркетон), HA (гидроксиапатит), TiAlV (титановый сплав), PE (полиэтилен), TCP (трикальцийфосфат), тканое синтетическое волокно (Codubix®), PU (полимеры полиуретанового ряда). За последние 20 лет в России разработано и введено в клиническую практику два полимерных материала для краниопластики: «Реперен» [11] и «Рекост» [12]. Тем не менее поиск новых материалов и способов изготовления имплантатов продолжается, и в наши дни он обусловлен еще одним фактором – появлением аддитивного производства. Трехмерная печать меняет промышленные парадигмы, что не может не сказываться и на медицинской отрасли. Уже сейчас в промышленных трехмерных принтерах доступно использование двух биосовместимых материалов [13–15]: титанового сплава (TiAlV) и полиэфирэфиркетона (PEEK), что реализовалось в создании индивидуальных медицинских изделий [16–18], в том числе и для проведения реконструктивных операций на костях черепа [19–21]. В связи с этим требуются исследования, направленные на анализ эффектов, оказываемых биосовместимыми имплантатами, полученными методом трехмерной печати.
Целью исследования была сравнительная оценка местных реакций мягких тканей животного, развивающихся в ответ на имплантацию фрагментов титановых пластин для краниопластики, произведенных двумя различными способами: 1) литья, с последующим штампованием и 2) трехмерной печати методом прямого лазерного спекания металла (DMLS – Direct Metal Laser Sintering).
Читайте также: Компания 1 метр ткани
Исследование состояло из двух блоков: 1) в группе № 1 животным (крысам) изделия имплантировали подкожно в области спины; 2) в группе № 2 животным (кроликам) проводили симуляцию краниопластики – формировали дефект костей черепа, который затем закрывали с помощью указанных изделий.
Материалы и методы исследования
Экспериментальное исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России (протокол № 094/17-1 от 06.12.2017), проводилось в соответствии с приказом Минздрава России от 01.04.2016 № 199н «Об утверждении Правил надлежащей лабораторной практики», а также в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях: EST № 123 от 18 марта 1986 г., Страсбург.
Каждому испытуемому животному в ходе хирургического вмешательства устанавливали два типа изделий из титан-алюминий-ванадиевого (TiAlV) сплава (далее по тексту – титановые имплантаты), отвечающих ГОСТу Р ИСО 5832-3-2014 [22] «Имплантаты для хирургии. Металлические материалы»: фрагмент стандартного литого штампованного имплантата для краниопластики, имеющего гладкую поверхность, и имплантат, имеющий шероховатую поверхность, изготовленный по технологии прямого лазерного спекания металла (DMLS) на принтере EOS 290 из порошка титанового сплава с размером частицы от 20 до 45 мкм.
Группы исследования, сроки наблюдения, методика хирургических вмешательств, вывод из эксперимента
Группа № 1 была представлена 20 самцами крыс породы «Вистар», возрастом 3 месяца, весом 200–250 г, разделенных на три подгруппы исходя из сроков наблюдения (табл. 1). Техника имплантирования была следующей: испытуемое животное наркотизировали раствором золетил-100 из расчета 30 мг/кг внутривенно. После наступления глубокого сна на спине выбривали и обрабатывали спиртовым раствором поля хирургических вмешательств. Первым этапом в области грудопоясничного отдела позвоночника, парамедианно справа производили разрез мягких тканей до апоневроза длиной 2 см. Здесь же формировали подкожный карман, в который укладывали и фиксировали за отверстия нерассасывающейся нитью 2/0 к апоневрозу и мышцам спины фрагмент стандартного штампованного титанового имплантата. Далее выполняли гемостаз, кожу ушивали внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 5/0, накладывали асептическую повязку.
Второй этап операции выполняли аналогично первому, при этом разрез мягких тканей производили в области грудопоясничного отдела позвоночника парамедианно слева. В сформированный карман укладывали титановый имплантат, полученный методом трехмерной печати, и фиксировали к апоневрозу и мышцам нерассасывающейся нитью 2/0 за специальные фиксационные отверстия. После выполненных хирургических вмешательств животных наблюдали в условиях вивария. Вывод животных из эксперимента производили путем ингаляции избытка углекислоты в течение 15 мин, после чего выполняли забор мягких тканей из области хирургического вмешательства с установленными имплантатами единым блоком для дальнейшей морфологической оценки.
Количество животных на сроках наблюдения в группах
Примечание: сравнительный анализ между группами не проводился.
Группа № 2 была представлена 10 самцами новозеландских белых кроликов, возрастом 4 месяца, весом 3000–3500 г, разделенных на три подгруппы исходя из сроков наблюдения (табл. 1). Техника имплантирования была следующей: испытуемое животное наркотизировали тиопенталом натрия 1000 мг, разведенным на 10 мл 0,9% NaCl из расчета 0,2 мг на 1 кг, через ушную вену. После наступления глубокого сна выбривали и обрабатывали спиртовым раствором поле хирургического вмешательства. Разрез мягких тканей выполняли на своде черепа по средней линии длиной 3,5–4 см, далее производили скелетирование лобной и теменных костей с двух сторон. Края раны фиксировали ранорасширителем Янсена. При помощи высокооборотной дрели с наборами лепестковых фрез парамедианно в левой и правой теменных костях формировали трепанационные окна размерами 1,5х1,5 см, после чего справа устанавливали и фиксировали внахлест кости клеевой композицией (сульфакрилат) фрагмент штампованного титанового имплантата (рис. 1а); слева устанавливали и также фиксировали клеевой композицией титановый имплантат, изготовленный методом трехмерной печати (рис. 1с).
Рис. 1. Имитация краниопластики в эксперименте: парамедианно, в левой и правой теменных костях животного группы № 2 сформированы трепанационные отверстия, справа (а) установлен фрагмент стандартного штампованного имплантата;
слева (с) – имплантата, изготовленного методом трехмерной печати
Осуществляли гемостаз, производили послойное закрытие раны. Кожу ушивали внутрикожным швом синтетической рассасывающейся нитью 5/0. Накладывали асептическую повязку. После выполненных хирургических вмешательств животных наблюдали в условиях вивария. Вывод животных из эксперимента производили путем внутрибрюшинного введения летальной дозы тиопентала натрия, после чего выполняли забор мягких тканей из области хирургического вмешательства с установленными имплантатами единым блоком для дальнейшей морфологической оценки.
Методика подготовки тканей и морфологическая оценка полученного материала
Для морфологического исследования в группе № 1 были взяты фрагменты мягких тканей спины над имплантатом, которые в расправленном виде на пластине фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, затем подвергали стандартной обработке на гистологическом комплексе «MICROM» с последующей заливкой в парафиновые блоки. Срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, толуидиновым синим для выявления железа в клетках по Перлсу, по методу ШИК – гематоксилин – оранжевый G. Препараты исследовали в проходящем свете на микроскопе «Axioskop 40», микрофотографии сделаны фотокамерой AxioCam MRc5 (CarlZeiss, Германия).
После извлечения образцов тканей в группе № 2 их помещали в забуференный (рН 7,4) 10%-ный водный раствор формалина (BioVitrum, Россия). После суточной фиксации в формалине (2 смены раствора формалина по 12 ч каждая) биоматериал постфиксировали 1%-ным тетраоксидом осмия в 0,1M фосфатном буфере в течение 12 ч, затем окрашивали 2%-ным тетраоксидом осмия в бидистиллированной воде в течение 48 ч. Далее образцы обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации (50%, 60%, 70%, 80% и 95% этанол, все по две смены, каждая смена по 15 мин), окрашивали 2%-ным уранилацетатом (Electron Microscopy Sciences, США) в 95%-ном этаноле (5 ч), обезвоживали 99,7%-ным изопропанолом (Bio Vitrum, Россия) в течение 5 ч и ацетоном (Реахим, Россия) в течение 1 ч, пропитывали смесью ацетона с эпоксидной смолой Epon (Electron Microscopy Sciences, США) в соотношении 1:1 (6 ч), после чего переносили в свежую порцию эпоксидной смолы (на 24 ч) и далее проводили ее полимеризацию в емкостях FixiForm (Electron Microscopy Sciences, США) при 60°С. После этого образцы в эпоксидных блоках подвергали шлифовке и полировке на установке TegraPol-11 (Struers, США). Контрастирование цитратом свинца проводили по Рейнольдсу в течение 7 мин путем нанесения раствора на поверхность шлифованного образца с последующей его отмывкой бидистиллированной водой. Далее проводили напыление на полированную поверхность эпоксидных блоков углерода (толщина покрытия 10–15 нм) с помощью вакуумного напылительного поста (EM ACE200, Leica). Визуализацию структуры образцов при помощи сканирующей электронной микроскопии в обратно-рассеянных электронах проводили на электронном микроскопе Hitachi-S-3400N (Hitachi, Япония) в режиме BSECOMP при ускоряющем напряжении 10 кВ. На цифровых микрофотографиях оценивали особенности гистологической структуры тканей, окружающих материал имплантата.
Читайте также: Одежда из домотканой ткани это
С целью объективизации результатов исследования плотности васкуляризации сосудов до 15 мкм в диаметре проводилась их морфометрическая оценка на 1000 мкм2 в сроки 7, 14 и 60 суток. Наряду с этим морфометрически на основании 41 замера параметров для каждой группы исследовалась тканевая реакция в области имплантации путем измерения ширины соединительной ткани. Данные анализировались с помощью программного обеспечения OLYMPUS Stream Версия 2.4.2.
Результаты исследования и их обсуждение
Животных обеих групп после оперативных вмешательств наблюдали в условиях вивария. Досрочно выбывших из эксперимента животных зафиксировано не было, послеоперационный период протекал без особенностей, питание было достаточным, поведение – адекватным, раны заживали первичным натяжением, без признаков инфицирования и несостоятельности. Общий статус не страдал, животных с наличием токсических и аллергических реакций зафиксировано не было.
При морфологическом исследовании образцов тканей животных группы № 1 через неделю после проведения операции в зоне контакта стандартного имплантата преобладали два типа тканевой реакции. При первом типе участки с картиной локальной деструкции шириной до 50 мкм были представлены организующимся тканевым дебрисом с единичными фибробластами. В таких участках наблюдались группы крупных веретенообразных клеток с гиперхромными, удлиненными ядрами, вероятно, ангиальных предшественников (рис. 2А). При втором типе определялись участки с преобладанием фибропластической реакции и началом формирования упорядоченных соединительнотканных волокон, где также определялись крупные удлиненные гиперхромные клетки (рис. 2Б). Одновременно в прилегающем слое поперечнополосатой мускулатуры наблюдались стромальный отек, плазморрагия и фокальный миолиз волокон (рис. 2В).
Рис. 2. Участки с картиной локальной деструкции, шириной до 50 мкм, представленные организующимся тканевым дебрисом с умеренной фибробластатической реакцией, группами крупных удлиненных веретенообразных клеток с гиперхромными ядрами. Увеличение х40, группа сравнения (А); участки с преобладанием фибропластической реакции и началом формирования упорядоченных соединительнотканных волокон. Увеличение х40, группа сравнения (Б); иллюстрация стромального отека, плазморрагии и фокального миолиза в прилегающем слое поперечнополосатой мускулатуры. Замещение волокон рыхлой соединительной тканью. Увеличение х40, группа сравнения (В); плазморрагия волокон, элементы фокального миолиза и стромального отека с незначительной фибропластической реакцией. Увеличение х40, исследуемая группа (Г)
В группе с имплантатом, изготовленным методом трехмерной печати, на 7-е сутки после выполненной операции в участках поперечнополосатой мускулатуры наблюдались плазморрагии, элементы фокального миолиза и стромального отека с незначительной фибропластической реакцией (рис. 2Г). Наряду с этим в значительной части исследуемой области определялась преобладающая фибропластическая реакция. В таких местах выявлялась значительная очаговая ангиоматозная реакция из сосудов, просвет которых был не более 10х15 мкм (рис. 3А).
Рис. 3. Значительная очаговая ангиоматозная реакция из групп сосудов, просвет которых не более 10х15 мкм. Увеличение х40, исследуемая группа (А); рыхлая соединительная ткань в зоне контакта. Сосуды преимущественно щелевидной формы, эндотелий сосудов резко гиперхромен, медиальный слой сосудистых стенок акцентирован. Увеличение х150, группа сравнения (Б); зрелая соединительная ткань с очаговым ангиоматозом в месте контакта с имплантатом. Увеличение х150, группа сравнения (В); зрелая соединительная ткань с равномерно распределенными сосудистыми образованиями, овальной формы, с диаметрами просветов не более 15–20 мкм. Увеличение х150, исследуемая группа (Г)
На сроках 14 суток в группе стандартного имплантата в половине участков в зоне контакта отмечалась рыхлая соединительная ткань, замещавшая слой поперечнополосатой мускулатуры, преобладали сосуды щелевидной формы, располагавшиеся группами, неравномерно. Эндотелий сосудов резко гиперхромный, медиальный слой сосудистых стенок акцентирован (рис. 3Б). В другой половине формировалась зрелая соединительная ткань с очаговым ангиоматозом (рис. 3В).
На идентичных сроках наблюдения в группе индивидуального имплантата характерной чертой морфологического материала являлась относительно мономорфная реакция: зрелая соединительная ткань с равномерно распределенными сосудистыми образованиями, овальной формы, с диаметрами просветов не более 15–20 мкм (рис. 3Г и 4А).
Рис. 4. Зрелая соединительная ткань с равномерно распределенными сосудистыми образованиями высокой плотности с диаметрами просветов не более 15–20 мкм. Увеличение х380, исследуемая группа (А); зрелая соединительная ткань с незначительной васкуляризацией, сосудами с диаметрами просветов не более 10–15 мкм. Увеличение х150, группа сравнения (Б); сформированный ангиоматоз представлен клубками толстостенных сосудов в фиброзированной ткани. Увеличение х150, группа сравнения (В); сформированный ангиоматоз, представленный мелкими, медузообразно ветвящимися сосудами с гиперхромным эпителием. Увеличение х380, группа сравнения (Г)
Через 60 суток после операции с использованием стандартного имплантата основной характеристикой места контакта являлась неоднородность формирования ткани. Определялись участки зрелой соединительной ткани с незначительной васкуляризацией сосудами не более 10–15 мкм (рис. 4Б). Другой тип тканевой реакции был представлен сформированным ангиоматозом, клубками толстостенных сосудов в фиброзированной ткани (рис. 4В), а также формирующимся ангиоматозом в виде мелких, медузообразно ветвящихся сосудов с гиперхромным эпителием (рис. 4Г).
В зоне контакта мягких тканей с индивидуальным имплантатом через 2 месяца после вмешательства характерной морфологической картиной являлось равномерное распределение толстостенных сосудов с диаметром небольшого просвета, от 10 до 15 мкм, в зрелой соединительной ткани; более того, часть просветов таких сосудов была облитерирована (рис. 5).
Рис. 5. Равномерное распределение толстостенных сосудов с диаметром небольшого просвета (от 10 до 15 мкм) в зрелой соединительной ткани, часть просветов таких сосудов облитерирована. Увеличение х150, исследуемая группа
Морфометрические результаты исследования плотности васкуляризации сосудами до 15 мкм в диаметре представлены в таблице 2.
Сопоставление морфометрических результатов плотности васкуляризации сосудами диаметром до 15 мкм в зоне контактов стандартных и индивидуальных имплантатов
на 1000 мкм2 на сроках 7, 14 и 60 суток
Плотность васкуляризации в зоне контактов мягких тканей и имплантатов на 1000 мкм2