• КТ легких:
о Участок снижения пневматизации по типу «матового стекла» различной степени выраженности вокруг мягкотканного узла или объемного образования
о Для визуализации участков снижения пневматизации в виде «матового стекла» лучше всего подходиттонкосрезовая КТ
• МРТ легких:
о Т1ВИ: участок повышения интенсивности сигнала на периферии (кровоизлияние)
• Отличия от симптома «обратного гало»:
о Симптом «обратного гало»: кольцевидный или серповидный участок консолидации вокруг зоны уплотнения легочной ткани в виде «матового стекла»
о Дифференциальный диагноз: криптогенная организующаяся пневмония, инфекция, гранулематоз с полиангиитом, инфаркт легкого, саркоидоз, изменения после радиочастотной абляции
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с гранулематозом и полиангиитом визуализируется узел, окруженный зоной повышения плотности по типу «матового стекла» сопоставимой с кровоизлиянием вокруг патологического очага.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с острым миелолейкозом визуализируется участок консолидации, напоминающий объемное образование, окруженный «матовым стеклом». Картина сопоставима с кровоизлиянием вокруг очага ангиоинвазивного аспергиллеза. Обнаружение симптома гало на КТ у пациента с нейтропенией на фоне лихорадки всегда должно наводить на мысль о вероятной ангиоинвазивной грибковой инфекции. 
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с метастатической хо-риокарциномой визуализируется участок снижения пневматизации по типу «матового стекла», сопоставимый с кровоизлиянием вокруг метастатических очагов в легких.
(Справа) На корональной КТ без КУ у пациента с бактериальным эндокардитом и септической эмболией визуализируются участки снижения плотности по типу «матового стекла» вокруг мягкотканных очагов. Симптом «гало» на КТ часто соотносится с кровоизлиянием (геморрагический инфаркт, васкулит, хрупкая неоваскулярная ткань, некроз), но может соотноситься с воспалительной или неопластической инфильтрацией.
в) Дифференциальная диагностика симптома гало на КТ легких:
• Инфекция: ангиоинвазивные грибки (аспергиллы, Candida, Mucor), микобактерии, риккетсии, вирусы (VaricellaZoster, Herpes Simplex, Cytomegalovirus), септическая эмболия
• Воспалительные изменения: гранулематоз с полиангиитом, эозинофильная пневмония, криптогенная организующаяся пневмония, эндометриоз
• Неопластические изменения: саркома Капоши, стелющаяся аденокарцинома легкого, гематогенные метастазы (ангиосаркомы, хориокарциномы, остеосаркомы)
• Ятрогенные изменения: посттравматическая биопсия, псевдоаневризма аорты, обусловленная катетеризацией
г) Патология:
• Затемнения по типу «матового стекла» обычно обусловлены кровоизлиянием, но также могут быть следствием воспалительного или опухолевого процесса:
о Кровоизлияние может быть проявлением геморрагического инфаркта, васкулита, хрупкости неоваскулярной ткани, или некроза
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 27.12.2021
Пневматизация ткани легкого снижение
а) Терминология:
• КТ в положении на спине: участки снижения пневматизации в задних субплевральных отделах легких по типу «матового стекла», ретикулярные или линейные изменения быть гравитационно зависимыми ателектазами (норма); могут имитировать ранние проявления интерстициального заболевания легких
• КТ лежа на животе: позволяет отличить гравитационно зависимые ателектазы (исчезают лежа на животе) от интерстициального заболевания легких
б) Физиология:
• Микроателектазы обусловлены сдавлением легочной ткани под действием силы тяжести
в) Клинические признаки:
• Отнесение субплевральных участков уплотнения легочной ткани к гравитационно зависимым ателектазам может отсрочить диагностику интерстициальных заболеваний легких: обычной (ОИП) или неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП)
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 41 года, обследуемой на предмет вероятного интерстициального заболевания легких, визуализируются плохо различимые участки снижения пневматизации в виде «матового стекла» в задних отделах легких.
(Справа) На аксиальной КТВР (лежа на животе) у этого же пациента определяется разрешение участков снижения пневматизации в задних отделах. Ранние проявления интерстициального заболевания легких может быть сложно отличить от гравитационно зависимых ателектазов. Сканирование лежа на животе позволяет дифференцировать данные изменения. Гравитационно зависимые ателектазы обычно исчезают, в то время как проявления интерстициального заболевания легких и возрастные изменения сохраняются. 
(Слева) На аксиальной КТ с КУ (слева) и повторной аксиальной КТ с КУ (справа) у женщины 60 лет визуализируется нодулярный гравитационно зависимый ателектаз, не обнаруживающийся при повторном исследовании. Нодулярные гравитационно зависимые ателектазы, в отличие от легочных узлов, могут исчезать при повторных исследованиях.
(Справа) На аксиальной КТВР лежа на спине (слева) и на животе (справа) у женщины 59 лет визуализируются незначительные ретикулярные изменения в субплевральных отделах, сохраняющиеся в положении лежа на животе. Картина сопоставима с интерстициальным заболеванием легких. В этом случае сканирование лежа на животе способствует ранней диагностике заболевания.
г) Визуализация:
• КТ:
о Преимущественное поражение нижних долей, задних и субплевральных отделов
о Участки снижения пневматизации по типу «матового стекла», линейные или ретикулярные изменения о Субплевральные узлы:
— Расположены в нижних долях, имеют овоидную форму, образуют тупые углы с плеврой; средние размеры: 7×3 мм
— Исчезают в положении лежа на животе
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины с диспноэ без интерстициальных заболеваний легких визуализируется мелкий суб плевральный узел в нижней доле справа, образующий с плеврой тупые углы. Узел сопоставим с нодулярным гравитационно зависимым ателектазом. Такие изменения необходимо дифференцировать с истинными внутри-легочными узлами, которые не исчезают при сканировании на животе.
(Справа) На КТВР в положении лежа на спине (слева) и на животе (справа) визуализируется субплевральный узел в нижней доле правого легкого, края которого образуют тупые углы с плеврой. Узел исчезает при сканировании в положении лежа на животе, что позволяет подтвердить нодулярный гравитационно зависимый ателектаз. 
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 52 лет с гиперчувствительным пневмонитом, подтвержденным с помощью биопсии, в нижних долях обоих легких визуализируются субплевральные участки повышения плотности по типу «матового стекла».
(Справа) На аксиальной КТВР в положении лежа на животе у этой же пациентки субплевральные участки повышенной плотности сохраняются. Картина сопоставима с ранними изменениями при интерстициальном заболевании легких. Гиперчувствительный пневмонит обычно проявляется более характерной лучевой картиной, но может также имитировать неспецифическую интерстициальную пневмонию. 
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 4 7 лет с неспецифической интерстициальной пневмонией, подтвержденной с помощью биопсии, в субплевральных отделах нижних долей визуализируются едва заметные участки снижения пневматизации по типу «матового стекла» и ретикулярные изменения.
(Справа) На аксиальной КТВР (лежа на животе) у этого же пациента определяются субплевральные участки снижения пневматизации, сопоставимые с ранними проявлениями интерстициального заболевания легких. Обратите внимание, что плохо различимые субплевральные участки пониженной пневматизации в положении лежа на спине можно интерпретировать как гравитационно зависимые ателектазы. В этом примере продемонстрирована важность сканирования в положении лежа на животе.
Читайте также: Радиоотражающие ткани что это
д) Дифференциальная диагностика:
• ОИП/НСИП:
о «Сотовое легкое» и тракционные бронхоэктазы в базальных сегментах
о Изменения сохраняются в положении на животе
• Асбестоз:
о Ранняя стадия: преимущественное поражение нижних долей, участки снижения плотности неправильной формы, параллельные плевре (частые находки)
о «Сотовое легкое» и тракционные бронхоэктазы в базальных сегментах
о Изменения сохраняются в положении лежа на животе
о Двухсторонние несообщающиеся плевральные наложения ± кальцинаты
• Возрастные изменения (при отсутствие симптомов):
о Субплевральные ретикулярные изменения, расширение/утолщение бронхов; изменения сохраняются лежа на животе
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 26.12.2021
Пневматизация ткани легкого снижение
Диффузным поражением легких может проявляться большое количество заболеваний. К счастью, только некоторые из них часто встречаются в клинической практике. Лучевая диагностика распространенных и редких заболеваний легких требует знаний, мастерства, особых подходов к визуализации. Интерпретация результатов КТ требует отдельного подхода, отличающегося от универсальных подходов к интерпретации результатов КТ других зон. Интерпретация результатов КТ может показаться сложной, однако в действительности легко осуществима. Основные моменты экспертной оценки результатов КТ будут рассмотрены далее.
Рентгенолог должен уметь идентифицировать наиболее важные изменения на КТ. Это узлы (в т.ч. микроузелки), кисты, псевдокисты, мозаичная картина, линейные затемнения, затемнения по типу «матового стекла», утолщение междольковых перегородок, консолидация. Знание и понимание топографической анатомии легких позволяет оценить анатомическое распределение патологических изменений, и составить наиболее точный дифференциально-диагностический ряд.
а) Особенности лучевой анатомии. Легочный интерстиций является соединительной тканью, являющейся каркасом для всех остальных структур легкого (бронхи и бронхиолы, кровеносные и лимфатические сосуды, альвеолы). Интерстиций можно разделить на центральный (относящийся к средостению) и периферический (связанный с плеврой). Центральный интерстиций в свою очередь подразделяется на перибронховаскулярный, окружающий бронховаскулярные пучки, и центрилобулярный, окружающий вторичные дольковые бронхиолы и артериолы. Периферический интерстиций делится на субплевральный, поддерживающий мезотелий плевры, и междольковый, расположенный вдоль междольковых перегородок (на периферии вторичной легочной дольки).
Центральный и периферический интерстиций объединены при помощи внутридолькового интерстиция.
Хорошо описаны «классические» патологические изменения каждого типа интерстиция на КТВР. Утолщение перибронховаскулярного интерстиция часто проявляется утолщением стенок бронхов или перибронхиальной инфильтрацией (периваскулярное утолщение может также обнаруживаться при контрастном усилении). Утолщение центрилобулярного интерстиция проявляется как центрилобуляр-ные узелки. Необходимо отметить, что центрилобулярные узелки не всегда обусловлены интерстициальным процессом, а могут являться проявлением сосудистого (например, гранулематоза, обусловленного вдыханием целлюлозы) или бронхиального (целлюлярногоброн-хиолита) поражения.
К сожалению, достоверно дифференцировать интерстициальные и другие центрилобулярные очаги не представляется возможным. Утолщение междолькового интерстиция проявляется утолщением междольковых перегородок. Утолщение субплеврального интерстиция проявляется утолщением междолевой плевры. Утолщение внутридолькового интерстиция сложно обнаружить, т.к. размеры пораженных анатомических структур выходят за пределы разрешающей способности КТВР. Утолщение внутридолькового интерстиция проявляется на КТ как затемнение в виде «матового стекла», но в большинстве случаев «матовое стекло» обусловлено заполнением альвеол воспалительным экссудатом, кровью, и т.д.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с острым бактериальным бронхиолитом визуализируются разбросанные центрилобулярные микроузелки (картина «дерева в почках»). Обратите внимание на отсутствие изменений со стороны субплевральных отделов легких (типичный признак), свидетельствующий о центрилобулярном распределении патологических изменений.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента микроузелки отсутствуют в области междолевых щелей, что яв ляется классическим отличительным признаком центрилобулярных микроузелков, помогающим дифференцировать центрилобулярный и перилимфатический процесс. 
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с саркоидозом визуализируются микроузелки с перилимфатическим распределением (по ходу перибронховаскулярного интерстиция). Некоторые узелки расположены на периферии по ходу междолевой щели.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента визуализируются микроузелки по ходу бронховаскулярных пучков и междолевой плевры, выглядящих утолщенными и неровными. Такое распределение называется перилимфатическим. 
(Слева) На аксиальной КТ (слева) и MIP (справа) у пациента с острым милиарным гистоплазмозом визуализируются хаотично разбросанные узелки. Обратите внимание, что MIP улучшает визуализацию узелков.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (МIP) у этого же пациента визуализируются микроузелки с равномерным диффузным распределением, в т.ч. примыкающие к междолевой плевре. Это так называемое хаотическое распределение, характерное для гематогенного процесса.
Читайте также: Ткань мебельная шенилл вензель
б) Узлы и микроузелки. Узел — хорошо или плохо отграниченное включение округлой формы 3 см называется объемным образованием. Микроузелки имеют размер 
(Слева) На аксиальной КТВР у молодой женщины с лимфангиолейомиоматозом визуализируются разбросанные в легких тонкостенные кисты округлой формы с четкими контурами.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с синдромом Шегрена визуализируются множественные округлые кисты с четкими контурами. Лучевые признаки в диагностике являются вспомогательными, основной упор у пациента с кистами в легких делается на клинические данные (например, наличие синдрома Шегрена, курение, врожденные заболевания). 
(Слева) На аксиальной КТВР у молодого пациента с лангергансоклеточным гистиоцитозом визуализируются кисты, разбросанные в легких. Обратите внимание, что некоторые кисты имеют неправильную, а не округлую форму, что является характерным признаком этого заболевания.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с синдромом Верта-Хогга-Дьюба визуализируются кисты, разбросанные в легких, некоторые из них прилежат к легочным сосудам, в то время как другие — к плевре. Это специфичные лучевые признаки синдрома Берта-Хогга-Дьюба. 
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с септической эмболией в обоих легких визуализируются множественные узлы с признаками кавитации и стенками различной толщины. Эти узлы могут потенциально имитировать кисты в легких, в некоторых случаях их сложно дифференцировать.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с центрилобулярной эмфиземой визуализируются множественные двухсторонние кистовидные аруктуры, которые могут имитировать кисты. Обратите внимание на характерный для эмфиземы симптом центральной точки, не наблюдающийся при кистозном поражении легких.
г) Ретикулярные изменения и «сотовое легкое». Ретикулярные изменения и «сотовое легкое» — лучевые признаки фиброза любой этиологии. «Соты» — группа кист, заполненных газом, которые в большинстве случаев имеют идентичный размер (10-30 мм), но иногда бывают и больше. Они имеют четко очерченные стенки, общие между >2 кистами. Распределение ретикулярных изменений и «сот» крайне важно для определения этиологии пневмофиброза. Например, в случае интерстициальной пневмонии, в т.ч. неспецифической, ретикулярные изменения и/или «соты» обычно локализованы субплеврально с нарастанием выраженности изменений от верхушек к базальным отделам. В случае пневмофиброза на фоне саркоидоза или гиперчувствительного пневмонита ретикулярные изменения и/или «соты» обычно возникают по ходу бронховаскулярных пучков в средних и верхних отделах легких.
д) Мозаичная картина. Мозаичная картина — хаотически разбросанные зоны легочной ткани различной плотности. Выявление этого симптома на КТ может быть сложным даже для опытных рентгенологов. Мозаичная картина является проявлением поражения нижних дыхательных путей. Зоны повышенной пневматизации обусловлены снижением васкуляризации и воздушными ловушками. Также мозаичная картина может возникать вследствие окклюзионных сосудистых поражений (таких как хроническая тромбоэмболия, легочная гипертензия). К сожалению, т.к. эта картина тесно ассоциирована с заболеваниями нижних дыхательных путей, рентгенологи могут не вносить в дифференциально-диагностический ряд окклюзионные поражения сосудов. Одна из важнейших сосудистых причин появления мозаичной картины — центральная хроническая тромбоэмболия (таким пациентам может быть показана эндартерэктомия).
При этом заболевании часто обнаруживаются мозаичные участки, для окончательной диагностики требуется внутривенное контрастирование, позволяющее идентифицировать тромбы и эмболы в просвете легочных артерий. Если тромбоэмболия изначально не включена в дифференциально-диагностический ряд, КТ с КУ, соответственно, не будет выполнена.
Существуют несколько практических подходов к оценке мозаичной картины. В первую очередь требуется оценить, связаны ли данные изменения с инфильтративным заболеванием легких (зоны «матового стекла», неравномерно разбросанные в легочной паренхиме). Оценка легко осуществляется путем сравнения диаметра сосудов в участках различной плотности. Если диаметры сосудов не отличаются, мозаичная картина обусловлена заполнением альвеол патологическим содержимым, а не заболеванием дистальных дыхательных путей или хроническим окклюзионным заболеванием сосудов. Если диаметры сосудов в участках легких с различной плотностью отличаются, нужно предполагать заболевание дистальных дыхательных путей или хроническую окклюзию сосудов. Имеют значение также и вспомогательные признаки.
Например, заболевания нижних дыхательных путей часто проявляются утолщением стенок бронхов, бронхоэктазами, слизистыми пробками, центрилобулярными узелками. Окллюзионные заболевания сосудов часто связаны с легочной гипертензией, проявляющейся расширением легочного ствола. Разумеется, многие заболевания могут проявляться схожими дополнительными находками, что затрудняет их диагностику. Например, идиопатический констриктивный бронхиолит не обязательно проявляется утолщением стенок бронхов, бронхоэктазами, слизистыми пробками, или центрилобулярными узелками. С другой стороны, длительно существующий констриктивный бронхиолит может проявляться легочной гипертензией в результате хронической гипоксии. К счастью, эти заболевания встречаются редко.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii, на фоне иммунодефицита, определяется мозаичная картина за счет наличия участков «матового стекла». Обратите внимание, что сосуды, проходящие в областях различной плотности, имеют одинаковый диаметр.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с синдромом Суайра-Джеймса-Маклеода определяется мозаичная картина за счет воздушных ловушек и участков пониженной васкуляризации. Обратите внимание, что сосуды, проходящие в зонах с различной плотностью, имеют разный диаметр. 
(Слева) На инспираторной аксиальной КТВР у пациента с ревматоидным артритом пневматизация легочной ткани не изменена. При поражении дистальных дыхательных путей мозаичная картина при инспираторной КТВР может быть выражена незначительно, и очевидна лишь на выдохе.
(Справа) На аксиальной экспираторной КТВР у этого же пациента визуализируются разбросанные воздушные ловушки, сопоставимые с поражением дистальных дыхательных путей. Обратите внимание на уменьшение диаметра сосудов, проходящих в зонах низкой плотности. В этом случае признаки легочной гипертензии, позволяющие предположить хроническую окклюзию сосудов, отсутствуют. 
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с хронической тромбоэмболической болезнью определяется мозаичная картина с обеих сторон. Обратите внимание на уменьшение диаметра сосудов в участках повышенной пневматизации и увеличение участках сниженной воздушности. Расширенный легочный ствол позволяет сделать вывод о хронической сосудистой окклюзии.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (MIP) у этого же пациента определяется разница диаметра легочных сосудов (меньше и большей) в участках различной плотности.
Читайте также: Лапки для тонких тканей для швейной машины pfaff
е) Затемнения в виде «матового стекла». «Матовое стекло» — снижение воздушности легочной ткани, на фоне которого различимы бронхи и кровеносные сосуды, в отличие от консолидации, скрывающей данные структуры. Снижение пневматизации по типу «матового стекла» часто соотносится с заполнением альвеол патологическим содержимым, но может быть также обусловлено интерстициальным заболеванием легких. В любом случае выявление «матового стекла» вряд ли может представлять проблему (за исключением случаев дифференциальной диагностики с мозаичной картиной).
Необходимо дифференцировать изменения по типу «матового стекла», обусловленные острыми и хроническими процессами. Наиболее типичные острые причинные процессы: инфекция, альвеолярное кровоизлияние, отек. Типичные хронические причинные заболевания: идиопатические интерстициальные пневмонии (неспецифическая интерстициальная пневмония, десквамационная интерстициальная пневмония; респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких), гиперчувствительный пневмо-нит, реакция на лекарственные препараты, хроническая эозинофильная пневмония, васкулит, липоидная пневмония.
Как и в случае микроузелков оценка распределения поражений может иметь очень большое вспомогательное значение. Например, неспецифическая интерстициальная пневмония — заболевание легких, которое может проявляться лишь снижением пневматизации по типу «матового стекла». В этом случае изменения в виде «матового стекла» локализованы субплеврально с нарастанием выраженности от верхушек к базальным отделам легких.
(Слева) На сагиттальной КТВР у пациента с идиопатическим легочным фиброзом определяется «сотовое легкое» и фиброз с классическим распределением (субплевральным с нарастанием выраженности от верхушек к базальным отделам).
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с саркоидозом в завершающей стадии определяется распространенный фиброз и «сотовое легкое». Обратите внимание на перибронховаскулярное, а не субплевральное, распределение «сот». Распределение патологических изменений является важным признаком, т.к. перибронховаску-лярные «соты» позволяют заподозрить саркоидоз или гиперчувствительный пневмонит. 
(Слева) На корональной КТ с КУ у пациента с интерстициальным отеком легких определяется распространенное утолщение междольковых перегородок.
(Справа) На корональной КТ с КУ у пациента с аденокарциномой предстательной железы и лимфогенным канцероматозом определяется равномерное и нодулярное утолщение междольковых перегородок. Характер утолщения перегородок позволяет сделать вывод о канцероматозе или саркоидозе. 
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с организующейся пневмонией визуализируются разбросанные двухсторонние участки снижения плотности в виде «матового стекла».
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с первичной инвазивной муцинозной аденокарциномой легкого визуализируются мультифокальные участки снижения пневматизации в виде «матового стекла» и консолидации. Чтобы сузить дифференциально-диагностический ряд, необходимо определить, в результате какого причинного процесса возникли эти изменения — острого или хронического.
ж) Утолщение междольковых перегородок. Утолщение междольковых перегородок может быть изолированным признаком или сочетаться с другими изменениями при диффузном поражении легких. Равномерное утолщение междольковых перегородок характерно для интерстициального отека легких. Узловое утолщение перегородок может возникать при канцероматозе и саркоидозе. В то же время лимфогенный канцероматоз также может проявляться равномерным утолщением перегородок.
з) Консолидация. Консолидация рассматривается как повышение плотности легочной ткани, на фоне которого становятся неразличимыми бронхи и сосуды (в отличие от «матового стекла», на фоне которого эти структуры остаются различимыми). Идентификация легочной консолидации не представляет трудностей для рентгенолога. Тем не менее, консолидация может быть проявлением хронического заболевания легких. Дифференциально-диагностический ряд в случае консолидации, обусловленной хроническим заболеванием, включает в себя эозинофильную пневмонию, организующуюся пневмонию, лимфому, аденокарциному легкого.
и) Список использованной литературы:
1. Hansell DM et al: Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 246(3):697-722, 2008
2. Screaton NJ et al: Differential diagnosis in chronic diffuse infiltrative lung disease on high-resolution computed tomography. Semin Roentgenol. 37(1): 17-24, 2002
Видео методика постановки диагноза по рентгенограмме, КТ легкого
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 26.12.2021