Почему сокращается кость челюсти? Вся ли кость атрофируется? Какие могут быть последствия атрофии? Какие варианты решения проблемы существуют? Как наращивают костную ткань? Можно ли проводить имплантацию без костной пластики?
Серьезным препятствием имплантации зубов верхней челюсти является атрофия костной ткани. Не получая положенной нагрузки, кость в местах удаленных зубов постепенно рассасывается. Ее высота снижается, а в районе дна гайморовой пазухи настолько истончается, что обычные импланты просто некуда вживлять. В таких случаях провести классическую имплантацию не представляется возможным.
Современная стоматология преодолела этот недостаток, и в распоряжении пациентов нашей клиники «АкадемСтом» есть масса вспомогательных технологий: синус-лифтинг, базальная имплантация и скуловые имплантаты Zygoma. Эти техники позволяют восстанавливать целостность зубного ряда даже при полном отсутствии зубов.
В данной статье мы предлагаем рассмотреть вопросы атрофии кости, которые протекают у всех пациентов, утративших хотя бы один зуб. Насколько они опасны? Кто в зоне риска? И существует ли универсальное решение, позволяющее уберечь кости от рассасывания? Ответы на эти и другие вопросы дают практикующие имплантологи нашей клиники.
Почему сокращается кость челюсти?
Благодаря способности выдерживать огромные жевательные нагрузки, заложенной самой природой, челюсть человека отлично функционирует. Кость не изнашивается и, более того, ежедневная нагрузка является залогом ее нормального существования.
Во время жевания в кости стимулируется кровоток на капиллярном уровне. С притоком крови активизируются обменные процессы, кость получает достаточно питательных веществ. После утраты зуба нагрузка на участок костных тканей прекращается, кровоснабжение ухудшается. Новые клетки кости растут крайне неохотно.
Среди других причин деградации тканей челюсти:
- Постепенное замещение кости клетками десны. Мягкие ткани растут быстрее, вытесняя твердые костные.
- Возрастные обменные нарушения. Утрата зубов проявляется в основном в зрелом возрасте, когда у человека присутствуют хронические заболевания, проблемы с сердцем и сосудами, нарушение кровообращения и обмена веществ.
- Воспалительные заболевания пародонта. При инфицировании тканей разрушаются связки, удерживающие корень в костной альвеоле, а также страдают и сами ткани кости.
- Травмы и операции по поводу опухолей. При травмировании челюсти процессы рассасывания ускоряются и могут проявляться в любом возрасте.
- Использование протезов с неравномерной нагрузкой. В эту категорию попадают любые съемные и несъемные протезы. При их ношении нагрузка при жевании попадает на мягкие ткани и опорные зубы, а остальная кость остается ненагруженной.
Также атрофия, по наблюдению врачей нашей клиники «АкадемСтом», может иметь наследственный характер. В семьях, склонных к кариесу, возможна ранняя утрата зубов и, соответственно, атрофия кости в более молодом возрасте.
Вся ли кость атрофируется?
После удаления зубов атрофическим процессам подвергаются все кости челюсти. Однако в разных местах этот процесс протекает неравномерно. Нижняя челюсть деградирует медленно и больше истончается в толщину.
Наиболее подвержены атрофии участки альвеолярного гребня верхней челюсти. Расположенные в области дна гайморовой пазухи в боковых отделах челюсти, они очень быстро истончаются в высоту. Поэтому имплантация данных областей всегда сопряжена с огромными проблемами.
Какие могут быть последствия атрофии?
Процесс атрофии не проходит бесследно. Помимо невозможности имплантировать или протезировать челюсть со значительно выраженной атрофией, есть ряд других проблем:
- Изменение рельефа десны. Это первый признак рассасывания костных тканей. На верхней челюсти десна подымается, на нижней — опускается.
- Ухудшение внешности. С каждым годом у человека с большим количеством недостающих зубов будет меняться внешность. Губы западают, кожа над ними становится складчатой и морщинистой. Постепенно в процесс вовлекаются щеки. Лицо становится асимметричным, выглядит старше.
- Нарушение роста зубов. Оставшиеся в челюсти зубы могут сдвигаться на освободившееся место. Это чревато нарушением эстетики улыбки и функциональными расстройствами жевания, а также порчей здоровых зубов.
- Проблемы с дикцией. Отсутствие зубов и постепенная деградация костной ткани не способствуют особо четкой дикции. У человека появляются досадные нарушения речи, приносящие огромный дискомфорт.
- Малый выбор методов протезирования. При сильно запущенном процессе, фактически, можно воспользоваться лишь «вставными челюстями» — съемными протезами, которые не предотвращают дальнейшую атрофию. Они с завидной регулярностью будут ломаться и их придется переделывать.
Человек с атрофией не имеет особого выбора при протезировании. Любой метод, кроме имплантации, только усугубит проблему. И в будущем придется делать наращивание кости.
Какие варианты решения проблемы существуют?
Чтобы предупредить атрофию, необходимо сразу же замещать утраченный зуб, так как изменения в костной ткани начинаются уже спустя 3-4 месяца после его удаления. При единичных дефектах возможно протезирование иммедиат-протезом или имплантация одномоментно с удалением разрушенного зуба.
Если протезирование сразу же не проводится, врач может порекомендовать установку специальной мембраны, которая не даст слишком разрастаться десне. За пару месяцев кость нарастет и выровняется, а затем обязательно нужно надеть протез.
К сожалению, остановить процесс рассасывания кости путем простого протезирования не получится. Нагрузка при ношении съемных и несъемных конструкций передается лишь на опорные зубы и мягкие ткани, а область без зубов остается недостаточно нагруженной. Процессы атрофии будут продолжаться, хоть и менее интенсивными темпами.
Со временем в этом месте кость и десна будут проседать, что приведет к люфту протеза. Его придется переделывать. Поэтому, если есть возможность, лучше выбрать имплантацию. Имплант, по сути, ничем не отличается от обычного корня в функциональном плане. Кость под ним будет испытывать положенные нагрузки, и атрофии не будет.
Если имплантацию сразу провести невозможно, выполняется операция костной пластики. Эта операция получила название аугментации. Существует немало методик, разработанных стоматологией на протяжении последнего столетия. Часть из них оказалась излишне травматичной, и в настоящее время применяется лишь при очень узком спектре показаний.
Чаще всего используемые методы наращивания кости:
- синус-лифтинг;
- ауто- и донорская трансплантация.
Выбор в пользу того или иного метода делается лечащим врачом на основании сложности клинического случая.
Как наращивают костную ткань?
Костная трансплантация — травматичная процедура. При аутотрансплантации ткань берется из подвздошной или теменной кости. На месте забора остается шрам. При донорской — используется подходящий донорский трансплантат.
Сама пересадка делается под наркозом и занимает несколько часов. Очень важно, чтобы операцию делал опытный врач, чтобы вероятность осложнений была максимально снижена.
Учитывая высокую травматичность, данная процедура применяется лишь в редких случаях — когда удален большой объем пораженных опухолью костных тканей или их дефицит возник из-за травмы.
Синус-лифтинг — самая популярная процедура по увеличению объема кости. Бывает двух видов: закрытый и открытый. В первом случае небольшое количество остеопластического вещества помещается в полость под дном гайморовой пазухи, созданную при подготовке ложа для импланта. В этом случае удается нарастить лишь 2-3 мм кости.
Открытый синус-лифтинг — более травматичная операция. В челюсти делается отверстие, отслаивается и поднимается слизистая в районе дна гайморовой пазухи, внутрь закладывается необходимое количество остеопластика. В его роли могут выступать синтетические и натуральные материалы. В данном случае удается восстановить высоту костной ткани до 6-7 мм, достаточных для вживления импланта.
Можно ли проводить имплантацию без костной пластики?
Учитывая, что наращивание кости — достаточно травматичный метод лечения, который, к тому же, отдаляет перспективу имплантации несъемным протезом, многие пациенты интересуются, есть ли возможность как-то обойти эту проблему. Читайте подробней о костной пластике перед имплантацией зубов.
К счастью, есть надежная методика, с помощью которой имплантация проводится без костной пластики. Например, можно сделать выбор в пользу скуловой имплантации, очень популярной среди пациентов со значительными дефектами костной ткани.
Данная методика основывается на внедрении импланта не в кость челюсти, а в скулу. Костные ткани в этой части черепа не склонны к атрофии, и единожды установленный и прижившийся имплант способен простоять без особых проблем несколько десятилетий, а то и всю жизнь человека.
Такая эффективность связана не только со свойствами кости, но и особенностями процедуры и самого импланта. Рассмотрим преимущества процедуры на примере продукции Зигома (США):
- При скуловой имплантации вживляется имплант в 5 раз больше, чем классический. Его длина может доходить до 5,25 см.
- Он имеет винтовое цилиндрическое строение и покрыт особым составом из титана и фосфора, способствующим максимально быстрому и качественному сращению с костной тканью.
- Технология установки подразумевает размещение импланта под углом от 30 до 60 градусов глубоко в кость скулы.
- Благодаря поворачивающемуся под разными углами абатменту можно вывести основу для протезирования в стандартное положение.
- На созданной основе можно закрепить временный нагружаемый протез уже в первые часы или дни после имплантации.
- В отличие от других методов, при скуловой имплантации сразу же устанавливается несъемный протез, и нет необходимости носить съемную вставную челюсть.
Подобные преимущества импонируют многим пациентам. Поэтому приверженцев скуловой имплантации становится все больше. Нагрузка на протез возможна с первых часов, но стоит помнить, что вводить ее нужно поэтапно, усиливая постепенно. Так можно избежать перегрузки и обеспечить долгий срок службы вживленных конструкций.
Дентальные имплантаты и атрофия кости вокруг шейки имплантата
Известно, что атрофия кости в зоне шейки имплантата является обычным явлением и, в конце концов, стабилизируется.3 Некоторыми исследователями было высказано предположение, что хирургическая травма во время установки имплантата или на втором этапе может играть определенную роль в индуцировании атрофии кости в зоне шейки.[1,4-6] Кроме того, окклюзионная травма может быть этиологическим фактором развития данного состояния.[7,8] Существуют доказательства того, что бактерии могут играть значительную роль в атрофии кости.10
Зубной налет раздражает ткани и ведет к развитию гингивита и пародонтита.15 Некоторые исследования предполагают наличие некоторых различий в механизме прикрепления бактерий и образовании налета на искусственных поверхностях, таких как титан,[13,14,16-18,22] и естественных твердых тканях.[23] Вне зависимости от конкретного механизма бактериального прикрепления данные говорят о том, что под и наддесневая колонизация микроорганизмов может развиваться после установки дентальных имплантатов.[24] Более того, клинические и микробиологические данные свидетельствуют о том, что вокруг отторгающихся имплантатов находится та же флора, которая играет роль в развитии заболеваний пародонта.[1,4,16-18,25-31]
И пародонтит и периимплантит имеют схожие симптомы: кровоточивость при легком зондировании, нагноение, образование карманов и атрофия костной ткани.
Некоторые исследования доказали возможность прикрепления гемидесмосом к поверхности титана.34 Поскольку прикрепление эпителия к имплантату очень непрочно,[23] необходимо внимательно следить за образованием налета и осуществлять уход за мягкими тканями вокруг имплантата.43
Современные системы дентальных имплантатов обеспечивают хороший доступ к открытым поверхностям, на которых может произойти колонизация бактерий. Удаление бактериального налета с этих поверхностей с помощью местных, механических или антибактериальных методов позволяет обеспечивать здоровое состояние тканей.41 В обязанности стоматолога входит обучение пациента, имеющего имплантаты, необходимым навыкам оральной гигиены, включая методы удаления имеющегося налета и профилактики образования нового. После того как пациент получил все инструкции, он сам отвечает за уход за полостью рта.
Такая взаимная ответственность является самым важным условием для профилактики заболеваний полости рта. Исследования показали наличие прямой связи между плохой гигиеной полости рта и развитием периимплантитов.19 Другие исследования показали, что пациенты, заболевания которых обусловлены плохим уходом, при обучении правилам гигиены успешно предотвращали повторное развитие инфекции.12 В тоже время, у некоторых пациентов есть желание, способность, возможность для обеспечения хорошего ухода за протезами на имплантатах, но, тем не менее, проблемы возникают. В данных случаях форма и/или методика установки имплантатов могут помешать пациенту и доктору провести адекватный уход в зоне соединения имплантата и абатмента (СИА).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное исследование проведилось в течение 8,5 лет, в нем участвовало 203 пациента, у которых был установлен 361 имплантат. Полные данные были собраны о 350 имплантатах. Типы имплантатов включали: двухэтапные пластинчатые, винтовые, цилиндрические, корзинчатые и субпериостальные. Цилиндрические имплантаты не имели механической полированной шейки. В таблице 1 приведены количество и процентное соотношение различных видов имплантатов.
Все имплантаты прижились без осложнений, и состояние костной ткани вокруг них на момент прикрепления абатментов было здоровым во всех случаях, кроме четырех пациентов. У этих пациентов были удалены четыре имплантата до второго хирургического этапа в связи с развитием инфекции в корональной части имплантатов (рис. 1). Ни один из этих четырех имплантатов не открылся до второго этапа. После удаления имплантатов зоны были санированы и произведена успешная реимплантация. В других случаях имплантаты были протезированы, по меньшей мере, за год до проведения исследования. Максимальный опыт ношения протеза на имплантатах составлял 23 года.
Среди 203 пациентов было 67 мужчин и 136 женщин, все они лечились в частных клиниках и раз в 3-4 месяца посещали стоматолога для проведения профессионального ухода за протезами на имплантатах. Возраст пациентов на момент установки имплантатов варьировался от 18 до 76 лет. Пациенты включались в протокол исследования только при условии соответствия их следующим требованиям: хорошая оральная гигиена, отсутствие системных заболеваний. Кроме того, при наличии хирургических проблем они также исключались из исследования, кроме упомянутых четырех пациентов.
Послеоперационные рентгенограммы были сделаны до истечения первых 8 недель после второго этапа операции. При изготовлении рентгенограмм использовалась стандартная методика.
Считалось, что атрофия кости происходит, если гребень альвеолярного отростка в зоне шейки имплантата, по меньшей мере, на 3 мм смещен в апикальную сторону относительно уровня гребня на оригинальной рентгенограмме.
Все измерения проводились с помощью Фоулер Ультра-Кэл II (Fred V. Fowler Co), измерялось расстояние от края протеза до гребня кости. Считалось, что атрофия кости происходит, если она обнаруживалось в медиальном или дистальном отделе рентгенограммы. При оценке рентгенограммы учитывалось адекватное увеличение. Отмечалось состояние мягких тканей.
Отмечалось расположение СИА относительно мягких тканей. Все 350 имплантатов первоначально устанавливались на уровне гребня кости с СИА ниже уровня мягких тканей. На втором этапе вокруг 94 имплантатов была удалена кость для репозиции СИА на поверхность мягких тканей. Поскольку все субпериостальные имплантаты являются монолитными, СИА считалось соединение имплантата с протезом, если протез был фиксированным. В случае применения съемного протеза на субпериостальном имплантате за СИА принимали начало грубой (неполированной) зоны имплантата. Все винтовые, пластинчатые, корзиночные, цилиндрические имплантаты состояли из двух компонентов (тело имплантата и абатмент). 173 имплантата имели гидроксиапатитовое покрытие, 177 имплантатов покрытия не имели и были изготовлены из коммерчески чистого титана или сплава титана.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Имплантаты с большей потерей кости имели большую глубину карманов. Тем не менее, вокруг не всех имплантатов с рентгенологически доказанной потерей кости имелись патологически окрашенные ткани и не во всех случаях наблюдались кровотечение или экссудация. 27 пациентов отметили патологическую чувствительность или дискомфорт в области имплантатов, у 25 из них рентгенологически определялась атрофия кости.
После обнаружения патологии многие костные дефекты вокруг имплантатов подверглись хирургической коррекции. Во время операций отметили, что дефекты были циркулярными (рис. 2), то есть потеря кости произошла по окружности имплантата. Не было ни одного дефекта, который бы располагался только на одной поверхности тела имплантата.
Таблица 2 показывает количество и процент имплантатов, атрофия кости вокруг которых превышала 3 мм.
В таблице 3 анализируется данные атрофии кости в зависимости от типа поверхности имплантата. Атрофия кости более 3 мм реже происходила вокруг имплантатов, имеющих ГА покрытие.
Таблица 4 показывает зависимость потери кости от места расположения СИА. При субгингивальном расположении СИА атрофия кости происходила в 100% случаев. Установка СИА на уровне десны или выше края десны соответствовала атрофии кости в 14,9% случаев.
Кроме того, оказалось, что при наддесневом расположении ГА или резьбы винтовых имплантатов, атрофия кости всегда превышает 3 мм. Потеря кости в данном случае происходит наиболее активно, достигая иногда апекса имплантата.
Только в 37 случаях не было рентгенологически доказанной атрофии кости (рис. 3). В каждом из этих случаев у имплантата была механически отполированная шейка, которая, по крайней мере, на 2-4 мм продолжалась ниже СИА, СИА располагалось над десневым краем, и ГА или резьба не достигали полости рта. 4 пациентам данной группы были установлены дополнительные имплантаты, по меньшей мере, через 3,5 года после первоначального введения имплантатов, которые были исследованы в момент повторной операции (рис. 4). У пациентов с несколькими имплантатами потеря кости наблюдалась только в случае поддесневого расположения СИА.
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическое введение двухэтапных имплантатов требует их установки на уровне гребня кости для возможности обеспечения полного закрытия десневым лоскутом. В момент раскрытия имплантата абатмент фиксируется к телу имплантата, СИА в большинстве случаев остается под десной (рис. 6). На данный момент нет исследований, в которых изучается взаимосвязь между расположением СИА и атрофией кости, хотя некоторые исследователи указывают на отсутствие потери костной ткани вокруг имплантатов, у которых СИА расположено над десной. Непогруженные (одноэтапные) имплантаты кажутся относительно предпочтительнее, так как у них редко развивается ранняя патология мягких тканей. При применении систем с одноэтапной имплантацией СИА располагается в толще десны или выше ее уровня.[36-39,45]
Как указано в таблице 4, существует непосредственная связь между расположением СИА и атрофией кости. Наличие или отсутствие ГА покрытия не влияет на развитие атрофии кости, если только ГА не открывается в полость рта.
Настоящее исследование показывает, что у винтовых имплантатов атрофия встречается достаточно редко. И все же если грубая зона имплантатов (рис. 7) или их резьба (рис. 8) открываются в полость рта, то атрофия кости 3 мм и более происходит в каждом случае, даже если СИА расположено супрагингивально.
Оказалось, что СИА является местом прикрепления бактерий (рис. 9). На рисунке 10 показана типичная картина воспаления в зоне, где СИА располагается субгингивально. На рисунке 11 показано состояние десны при супрагингивальном расположении СИА. При адекватном протезировании хороший эстетический результат может быть достигнут при расположении СИА супрагингивально (рис. 12 и 13). Некоторое протекание из СИА (возможно бактериальные токсины) оказывает похожий эффект на пародонтальные ткани, как и в случае с неадекватным протезированием.51
Обзор литературы, проведенный Mombelli and Lang [15] и посвященный микробиологическим аспектам стоматологии, приводит к выводу о том, что в развитии периимплантитов микроорганизмы играют ведущую роль. Автор настоящей работы согласен с тем, что микроорганизмы являются фактором, который влияет на патологию тканей вокруг дентальных имплантатов, особенно в зоне СИА. При расположении СИА субгингивально она является зоной недоступной для ухода, которая играет роль сломанного корня (рис. 14), что приводит к потере кости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оценка 350 имплантатов установленных у 203 пациентов показывает, что СИА может задерживать бактерии. При субгингивальном расположении СИА атрофия кости происходила в 100% случаев. Потеря кости происходила циркулярно и отображала конфигурацию СИА. Когда СИА располагалось над десной, атрофия происходила только в 14,9% случаев. Не обнаружено связи между типом покрытия имплантатов и потерей кости, если только ГА не открывался в полость рта. Существует несколько факторов, влияющих на состояние здоровья стоматологических пациентов, но в данном исследовании расположение СИА в значительной степени определяло атрофию костной ткани. Необходимы дальнейшие исследования для оценки окклюзии, типа кости и вида протеза (фиксированный или съемный).