Факторы риска постлучевых повреждений у больных раком молочной железы.
Хмелевский Е.В., Добренький М.Н., Сергоманова Н.Н., Снигирева Г.П.,
Пархоменко Р.А., Богомазова А.Н.. ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (г .М осква)
Проведен анализ реакций и осложнений, сопровождавших различные варианты лучевой терапии 1032 наблюдавшихся в 1977-2002гг больных раком молочной железы. Ста шестидесяти трем из них проведено органсохраняющее лечение, 761-й — комплексное, включавшее один из вариантов радикальной мастэктомии и 108 — самостоятельное химио-лучевое лечение. Ранние постлучевые изменения оценивали на основании стандартной шкалы токсичности ВОЗ (1998), а поздние — шкалы RTOG / EORTC .
Среди прогностических факторов ранних постлучевых изменений наибольшее значение имели:
— уровень эквивалентной очаговой дозы: частота реакций (главным образом — влажных эпидермитов ) возрастала в 3 раза, достигая 90% случаев в интервале доз 40-70 Гр ;
— использование неоадъювантной полихимиотерапии , увеличивавшей суммарную частоту ранних реакций на 20%;
— левосторонняя локализация рака молочной железы повышающая риск кардиальных изменений по сравнению с правосторонней, особенно в сочетании с такими факторами, как средний возраст больных (45 — 55 лет), в сочетании с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и при СОД на грудную стенку более 40 Гр — в 1,3-1,5 раза.
Поздние изменения здоровых тканей, как правило — слабо или умеренно выраженные (1-2 степени), обнаруживались у каждой четвертой больной. При этом мягкотканые фиброзы, пневмосклерозы и кардиальные осложнения составили в сумме более 90% выявленных повреждений. Основным прогностическим фактором являлась очаговая доза, причем критической точкой для развития постлучевых фиброзов оказалась доза на всю молочную железу 66 Гр , а вероятность пневмосклероза возрастала более чем в 5 раз, достигая 70%-го уровня, в интервале доз 65-80 Гр на переднюю грудную стенку. Почти в 3 раза увеличивалась вероятность появления пневмосклероза при сочетании лучевой терапии и цикловой полихимиотерапии .
Среди факторов, влияющих на частоту поздних кардиальных изменений, помимо дозы достоверное значение имела левосторонняя локализация рака молочной железы, повышавшая риск кардиальных повреждений, в целом, в 1.4 раза, в том числе, в средней возрастной группе (45 -55 лет)- в 2,7 раза, а при использовании ПХТ
— в 1,5 раза, а также, независимо от локализации, сопутствующая сердечно-сосудистая патология – в 2 раза.
На фоне возрастающего значения лекарственного лечения не снижается и роль лучевой терапии при раке молочной железы. Рутинным стало облучение оперированной железы после органсохраняющих операций. Эффективность постмастэктомической лучевой терапии при ПВ-ШВ стадиях подтверждается не только в отдельных исследованиях, но и результатами метаанализов (4). Нет альтернативы радикальному облучению при неоперабельном местнораспространенном опухолевом процессе.
В то же время, близость жизненно важных органов, наряду с необходимостью подведения высоких очаговых доз к значительным объемам тканей как при органсохраняющем лечении начальных форм заболевания, так и в случае местнораспространенных опухолей делают проблему постлучевых повреждений здоровых тканей при лечении рака молочной железы чрезвычайно актуальной. Так частота наиболее опасных из них — пульмонитов и кардиальных повреждений достигает 10-15% случаев.
Однако страшен не сам факт возникновения осложнений, а их не всегда осознаваемые последствия. По подсчетам P . Lind и соавт ., (3) возникновение пульмонита аналогично потере части легкого, что, в свою очередь, равносильно потере 15 лет жизни пациентки. Постлучевые же изменения сердечно-сосудистой системы являются причиной дополнительной кардиальной смертности 5% излеченных от рака женщин. Именно поэтому определение факторов риска ранних и поздних простлучевых осложнений приобретает важнейшее значение.
Проведен анализ реакций и осложнений, сопровождавших различные варианты лучевой терапии 1032 наблюдавшихся нами в 1977-2002гг больных раком молочной железы. Ста шестидесяти трем из них проведено органсохраняющее лечение, 761-й — комплексное, включавшее один из вариантов радикальной мастэктомии и 108 — самостоятельное химио-лучевое лечение. Методики лучевой терапии подробно описаны нами ранее (1,2)
Ранние постлучевые изменения оценивали на основании стандартной шкалы токсичности ВОЗ (1998), а поздние — шкалы RTOG / EORTC . При оценке повреждений
сердечно-сосудистой системы отмечались изменения как обнаруженные впервые, так и имевшие характер обострения хронической патологии, а так же бессимптомные реакции, регистрируемые только с помощью ЭКГ.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ «Таблица» (М.М. Тейблюм ) и » Microsoft Excel «; для оценки достоверности отличий использовали t -критерий Стьюдента.
Общая частота ранних побочных изменений составила 36,3% случаев, причем 80% из них — это влажные эпидермиты и ранние послеоперационные осложнения. Среди прогностических факторов наибольшее значение имели:
— выбор источника ионизирующего излучения: применение тормозного и электронного пучков медицинского ускорителя достоверно снизило вероятность появления реакций, в целом, в сравнении с дистанционной гамма-терапией почти в 2 раза;
— уровень эквивалентной очаговой дозы: частота реакций возрастала в 3 раза, достигая 90% случаев в интервале доз 40-70 Гр ; использование расщепления при высокодозном (>60Гр) облучении нивелировало эти отличия;
— наличие сопутствующей, главным образом — сердечно-сосудистой патологии, в 1,5 раза повышавшей вероятность развития ранних побочных изменений;
— использование неоадъювантной полихимиотерапии , увеличивавшей суммарную частоту ранних реакций (почти исключительно — за счет общих и гематотоксических ) на 20%.
Обнаружены некоторые неизвестные ранее закономерности развития ранних побочных изменений здоровых тканей. Так, выявлена обратная зависимость между вероятностью появления реакций и величиной противоопухолевого эффекта: при максимальном эффекте отмечен минимальный уровень реакций и наоборот. В частности, 10-летняя безрецидивная выживаемость, оказалась в 2 раза выше у больных не имевших выраженных ранних изменений нормальных тканей: 45,4% против 21,0% — в случае возникновения последних ( р =0.015). Весьма возможно, что общая частота ранних реакций косвенно отражает состояние противоопухолевой резистентности организма.
Вероятность развития влажного эпидермита коррелировала с возрастом, достоверно повышаясь у пожилых пациенток (старше 65 лет). При этом время появления кожной реакции находилось в обратной связи с ее интенсивностью: позднее появление сопровождалось более глубоким уровнем конечного повреждения. Этот феномен обнаруживался уже во всех возрастных группах. Принимая во внимание отмеченную выше взаимозависимость реакции и терапевтического эффекта, можно рассматривать относительно более позднее появление изменений кожи в процессе лучевой терапии, как своего рода неблагоприятный прогностический признак.
Читайте также: Ткань для штор блэкаут голубая
Наиболее отчетливая зависимость «доза — эффект» для влажного эпидермита наблюдалась при послеоперационном широкопольном облучении грудной стенки быстрыми электронами. В интервале доз 46-60 Гр частота реакции возрастала почти в 3 раза: с 25% до 72%. Положительное влияние расщепления, стабилизировавшего этот показатель и при послеоперационном, и при радикальном облучении на уровне 25-30%, переставало сказываться лишь после достижения дозы 80 Г р.
Среди прогностических факторов, влияющих на возникновение ранних сердечно-сосудистых изменений, достоверное значение имели:
1) левосторонняя локализация рака молочной железы, самостоятельно
повышающая риск кардиальных изменений по сравнению с правосторонней в 1,2
раза, а в сочетании с :
— сопутствующей сердечно-сосудистой патологией — в 1,3 раза;
— в средней возрастной группе (45 — 55 лет)- в 1,4 раза;
— при СОД на грудную стенку более 40 Гр — в 1,5 раза;
2) сочетание лучевой терапии с полихимиотерапией — в 1,5 раза повышавшее
частоту сердечно-сосудистой патологии независимо от присутствия иных факторов.
Вероятность регистрации ранних изменений со стороны легких коррелировала с методом облучения, снижаясь до нуля при использовании высокоэнергетических электронов. Впрочем, и после дистанционной гамма-терапии острые пульмониты , возникали весьма редко — менее , чем в 2% случаев.
Поздние изменения здоровых тканей, как правило — слабо или умеренно выраженные (1-2 степени), обнаруживаются у каждой четвертой больной. При этом мягкотканные фиброзы, пневмосклерозы и кардиальные осложнения составляют в сумме более 90% выявленных повреждений.
Наибольшее влияние на величину суммарного показателя, как и ожидалось, оказали характер лучевого воздействия и уровень очаговой дозы. Так, наименьшая частота осложнений сопровождала послеоперационную лучевую терапию быстрыми электронами — лишь 10% случаев; в 2 раза больше изменений выявлено после предоперационного облучения, и почти в 4 раза — после реализации радикальной программы лучевой терапии — у 37,5% больных. Для последнего случая максимальный наклон кривой «доза — эффект» отмечен на участке 60-75 Гр , однако сокращение облучаемого объема до локального после подведения очаговой дозы 70 Гр позволяет избежать дальнейшего повышения частоты постлучевых повреждений. Критической точкой для развития постлучевых фиброзов является доза на всю молочную железу 66 Гр. Вероятность пневмосклероза также увеличивается более чем в 5 раз, достигая практически 70%-го уровня в интервале доз 65-80 Гр на переднюю грудную стенку (рис.1 и 2)
Рис.1. Частота пневмосклероза после комбинированного лечения с послеоперационной ( ПоЛТ — 50Гр за 25 фракций электронами 10-22Мэв) или предоперационной ( ПрЛТ — 20Гр или 25Гр за 5 ежедневных тормозным излучением 25Мэв или ДГТ) лучевой терапией.
Рис. 2. Зависимость частоты постлучевого пневмосклероза от суммарной очаговой дозы при самостоятельной лучевой терапии неоперабельного рака молочной железы.
Наконец, почти в 3 раза возрастала вероятность появления пневмосклероза при сочетании лучевой терапии и цикловой полихимиотерапии .
Среди факторов, влияющих на частоту обнаружения поздних изменений на ЭКГ, достоверное значение имели:
1) левосторонняя локализация рака молочной железы, повышавшая риск
кардиальных повреждений, в целом, в 1.4 раза, и, в том числе:
— в средней возрастной группе (45 -55 лет)- в 2,7 раза;
— при использовании ПХТ — в 1,5 раза.
2) во всех случаях обнаружения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии
— в 2 раза;
3).при проведении лучевой терапии с суммарной очаговой дозой на грудную стенку более 40Гр – от 1,5 до 4 раз (рис3).
Рис.3.Вероятность развития поздних изменений сердечно-сосудистой системы в зависимости от дозы и стороны поражения.
Крайне важно, что обострение кардиальной патологии во время или после окончания противоопухолевой терапии в 6 раз (с 2% до 13% случаев) увеличивало риск гибели от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (рис.4).
 |
Рис.4.Вероятность смерти от сердечно-сосудистой патологии после радикального лечения рака молочной железы (медиана наблюдения — 80,6 мес.) в зависимости от исходного кардиального статуса пациентки и частоты кардиальных реакций и/или осложнений.
Данный пример демонстрирует реальное сокращение терапевтического интервала, достигающее величины 10% при уровне дозы 74 Гр у пациенток с левосторонней локализацией опухолевого процесса, имеющих в анамнезе кардиальную патологию.
Наконец, возможную корреляцию конститутивных особенностей пациентов с выраженностью постлучевых осложнений пытались обнаружить с по’мощью цитогенетического метода. Среднегрупповая частота дицентрических и кольцевых хромосом, индуцированных в лимфоцитах in vitro гамма-излучением в дозе 2 Гр , составила, в частности, при фиброзе 2й степени 27.9 ± 1.0 на 100 клеток и достоверно превысила этот показатель в группе больных с фиброзом 1й степени: 21.4 ± 1.0 на 100 клеток ( р большой разброс значений цитогенетических показателей как внутри групп, так и между ними значительно осложняет использование этого метода, как способа прогноза индивидуальной радиочувствительности пациентов. Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что повышенная радиочувствительность хромосом действительно может оказывать влияние на формирование поздних лучевых повреждений, но в то же время не является ключевым фактором риска.
1. Харченко В.П., Паныпин Г.А., Хмелевский Е.В. Лучевая терапия при раке молочной железы// В кн.: Лучевая диагностика заболеваний
молочной железы, лечение, реабилитация. Вып.4.- М., СТРОМ.- 2001.-
С.57-98
2. Хмелевский Е.В. Современная лучевая терапия в лечении
местнораспространенного и рецидивирующего рака молочной железы// Дисс .д окт.мед.наук.-М , 1997
3. bind P., Rosfors S., Wennberg В ., Glas U., Bevegard S., Fornander T.
Pulmonary function following adjuvant chemotherapy and radiotherapy for
breast cancer and the issue of three- dimentional treatment planning// Radiother
Oncol.-1998.-V.49.-P.245-254
Читайте также: Как сшить юбку карандаш ткань
4. Van de Steen J., Soete G., Storme G. Adjuvant radiotherapy for breast cancer
significantly improves overall survival: the missing link//// Radiother Oncol .-
2000.-V.55.-P.263-272.
Постлучевой фиброз мягких тканей
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Лучевые повреждения легких (ЛПЛ)
2. Определение:
• В основе лучевой терапии (ЛТ) лежит повреждение клеток ионизирующим излучением, которое в зависимости от дозы может приводить к нарушению митоза или гибели клетки
• Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в предотвращении местно-регионарного распространения множества типов злокачественных новообразований органов грудной клетки:
о Злокачественные новообразования легких, пищевода и молочных желез; эпителиальные опухоли тимуса; злокачественная мезотелиома плевры; лимфома
3. Современные методики лучевой терапии:
• 3D конформная ЛТ (3D-КЛТ):
о Использование нескольких пучков излучения позволяет подвергнуть опухоль наибольшей лучевой нагрузке, не оказывая воздействия на здоровые ткани
• 4D-КЛТ:
о Позволяет учитывать дыхательные движения
• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ):
о По сравнению с 3D-КЛТ обеспечивает более высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
• Стереотаксическая ЛТ (СЛТ):
о Высокие дозы суммарного облучения с низкой дозой на фракцию обеспечивают высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью
о В основном используется при раке легких на ранней стадии
• Протонная терапия:
о Вследствие физических особенностей протонов обеспечивает доставку терапевтической дозы к опухоли с минимальным облучением тканей, находящихся позади нее
о Применяется для облучения новообразований, прилежащих к средостению, сердцу, пищеводу и спинному мозгу
• Несмотря на усовершенствование методов таргетной лучевой терапии, облучение прилежащих нормальных мягких тканей по-прежнему может привести к их повреждению
(а) Пациент, страдающий мелкоклеточным раком легкого и двухсторонней лимфаденопатией. Нативная КТ выполнена в целях планирования лучевой терапии с модулированной интенсивностью (ЛТМИ).
(б) У этого же пациента через четыре месяца после ЛТМИ при КТ с контрастным усилением в зоне облучения легких визуализируются узловые участки консолидации и уплотнения по типу «матового стекла», соответствующие лучевому пневмониту. Поставить данный диагноз можно лишь при соответствии данных КТ временным рамкам и зоне облучения.
1. Основные особенности изменений после лучевой терапии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о ЛПЛ: затемнение в легких с четким линейным или изогнутым контуром:
— Ограничено зоной облучения, а не анатомически
• Характерные особенности ЛПЛ:
о Облучение области шеи: консолидация легочной ткани в верхушках легких
о Мантиевидное поле облучения: участки консолидации легочной ткани в виде буквы у располагающиеся в верхушках легких и вдоль средостения
о Тангенциальное поле облучения молочной железы: затемнения в субплевральных отделах легких, ориентированные параллельно гомолатеральной переднебоковой грудной стенке
2. Рентгенография после лучевой терапии:
• Лучевой пневмонит: 1-6 месяцы после ЛТ:
о Консолидация легочной ткани, альвеолярные затемнения
• Лучевой фиброз: 6-12 месяцев:
о Консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, тракционные бронхоэктазы
о Затемнение в прилежащей к зоне облучения области: инфекция или рецидивирующая опухоль
3. КТ после лучевой терапии:
• Легкие:
о Непосредственно после ЛТ: ± уменьшение размера опухоли
о Лучевой пневмонит: уплотнения по типу «матового стекла», участки консолидации легочной ткани ± гомолатеральный плевральный выпот
— Может возникать в зоне низкодозного облучения
— На его фоне опухоль часто не визуализируется
о Лучевой фиброз: консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, нарушение архитектоники легкого, тракционные бронхоэктазы:
— Стабилизируется через 1 2-24 месяца
— Участки консолидации легочной ткани могут быть линейными или напоминать объемное образование
— ± плевральный выпот или утолщение плевры о Рецидивирование в зоне облучения:
— Повышение плотности или увеличение размеров уплотнения, характеристики которого ранее стабилизировались
— Формирование выпуклого контура уплотнения, характеристики которого ранее стабилизировались
— Выявление содержимого в ранее свободных бронхах
о Организующаяся пневмония:
— Очаговые или узловые участки консолидации легочной ткани или уплотнения по типу «матового стекла» вне зоны облучения ± симптом обратного ореола
• Средостение:
о Лимфатические узлы:
— После проведения ЛТ выраженность лимфаденопатии должна снизиться:
Вследствие фиброза может сохраняться уплотнение мягких тканей
При повышении плотности мягких тканей после уменьшения или стабилизации выраженности изменений следует заподозрить рецидивирование новообразования
— Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от зоны облучения, могут увеличиваться вследствие ЛПЛ, некроза опухоли или инфекции
— Обызвествление лимфатических узлов после ЛТ (особенно в случае лимфомы)
о Эзофагит: утолщение стенки пищевода о Свищи:
— Свищ между дыхательными путями и пищеводом:
Чаще всего образуется при центральном раке легких или раке пищевода
Свищевой ход между дыхательными путями и пищеводом заполнен воздухом или жидкостью
Пищевод расширен и содержит воздух
Жидкость, остатки пищи в просвете дыхательных путей
Уплотнения по типу «дерева в почках» или участки консолидации легочной ткани, обусловленные аспирацией или пневмонией
— Бронхоплевральный свищ:
Персистенция пневмоторакса, несмотря на установку дренажной трубки
• Сердце и перикард:
о Перикардит:
— Острый и отсроченный (во время ЛТ и в течение двух лет после ЛТ): перикардиальный выпот, утолщение перикарда или накопление им контрастного вещества
— Хронический: утолщение перикарда ±обызвествление
— Может развиваться констриктивный перикардит
о Обызвествление коронарных артерий
• Грудная стенка:
о Перелом костей в зоне облучения:
— Переднебоковые отделы ребер в случае ЛТ молочной железы
о Постлучевая саркома:
— Объемное образование в мягких тканях грудной стенки или накопление ими контрастного вещества
— Костная деструкция
— Узловое утолщение кожных покровов или накопление ими контрастного вещества
(а) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением до (слева) и после (справа) ЛТМИ определяется уменьшение размеров паратрахеальных и аортопульмональных лимфатических узлов. Следует отметить нечеткость контура и уплотнение мягких тканей в левой паратрахеальной области, которые обусловлены, вероятно, лучевым фиброзом.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется умеренное утолщение стенки дистальных отделов пищевода, свидетельствующее в пользу эзофагита — частой находки после лучевой терапии. За пределами зоны облучения в плевре слева возник новый метастаз.
Читайте также: Материал ткани для термопресса
3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Вследствие воспаления в зоне облучения может выявляться повышенный уровень накопления ФДГ:
— Может сохраняться до 15 месяцев
— Облегчает постановку диагноза сравнение результатов нескольких исследований:
Повышенный уровень накопления ФДГ, обусловленный воспалением, со временем снижается
Очаг повышенного уровня поглощения ФДГ более характерен для резидуальной или рецидивирующей опухоли
о По сравнению с КТ данный метод позволяет с большей точностью отличить ЛПЛ от резидуальной или рецидивирующей опухоли
о Облегчает оценку эффективности лечения, поскольку уменьшение размеров объемного образования или выраженности лим-фаденопатии при КТ может быть не столь очевидным
о Поглощение ФДГ пищеводом:
— Протяженный линейный участок: эзофагит
— Изолированный очаг накопления: изъязвление, стриктура, резидуальная или рецидивирующая опухоль:
Для постановки точного диагноза может потребоваться выполнение эндоскопии
о Вследствие подавления метаболической активности спинного мозга, последний в зоне облучения характеризуется относительно более низким уровнем поглощения ФДГ
4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о ПЭТ/КТ облегчает дифференцирование между рецидивирующей опухолью в зоне облучения и ЛПЛ, а также позволяет выявлять отдаленные метастазы или вторую первичную злокачественную опухоль
• По причине высокой вероятности получения ложноположительный результатов не следует выполнять ПЭТ в течение как минимум трех месяцев после ЛТ
в) Дифференциальный ряд заболеваний:
1. Бактериальная пневмония:
• Уплотнения в легочной ткани возникают до окончания ЛТ или располагают вне зоны облучения
• Центрилобулярные уплотнения или уплотнения по типу «дерева в почках»
2. Рецидивирующая злокачественная опухоль:
• Повышение плотности или увеличение размеров участка фиброза, формирование выпуклого его контура
• Выявление содержимого в ранее свободных бронхах в зоне лучевого фиброза
• Возникновение узелков в плевре, лимфаденопатии, костной деструкции является более точным признаком рецидивирования
3. Организующаяся пневмония:
• Очаговые или узловые участки консолидации легочной ткани или уплотнения по типу «матового стекла» вне зоны облучения ± симптом обратного ореола
г) Патоморфология изменений после лучевой терапии. Микроскопические особенности:
• Лучевой пневмонит: повреждение небольших сосудов => повышение их проницаемости и инфильтрация клетками иммунной системы => содержимое в альвеолах
• Лучевой фиброз: пролиферация фибробластов, утолщение перегородок, склероз сосудов
д) Клинические аспекты изменений после лучевой терапии:
1. Лучевые повреждения легких (ЛПЛ):
• Факторы, влияющие на развитие: суммарная доза, доза на фракцию, количество рассеянного излучения, параллельное проведение химиотерапии, функциональный статус пациента перед ЛТ, его возраст и наличие заболеваний легких
• Острый лучевой пневмонит: 5-40% пациентов, перенесших лучевую терапию:
о Симптомы могут отсутствовать или выявляются кашель, субфебрилитет, одышка
о Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких
• Лучевой фиброз: симптомы отсутствуют либо выявляется хроническая одышка
2. Организующаяся пневмония:
• Реакции гиперчувствительности или другие иммунные реакции => опосредованное повреждение легких вне зоны облучения
• Развивается в течение 12 месяцев после ЛТ
• Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких
3. Вторая первичная злокачественная опухоль:
• Показатель заболеваемости среди пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу местнораспространенного рака легкого, составляет 2,4/100 пациентолет
• Наиболее частая локализация: легкие, пищевод, желудок
4. Постлучевая саркома:
• Встречается редко; предполагаемая инцидентность составляет 0,03-0,08%
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших лучевую терапию (ЛТ) по поводу рака молочных желез или лимфомы Ходжкина, реже-рака легких
• Развивается через несколько лет после лучевой терапии (ЛТ)
• Остеосаркома, недифференцированная плеоморфная саркома
• Лечение: резекция ± химиотерапия
5. Заболевания сердца:
• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших ЛТ по поводу рака молочных желез или лимфомы
• ЛТ => повреждение интимы => повреждение эндотелия => активация миофибробластов и тромбоцитов
• В последнее время риск развития снизился; сердце не включают в зону облучения или используют небольшие ежедневные дозы на фракцию
• Величина дозы облучения пропорциональна риску развития инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий и летального исхода вследствие ишемической болезни сердца
• Острый, отсроченный (до двух лет после ЛТ) и хронический перикардиты:
о Симптомы отсутствуют или выявляется лихорадка, боли в груди, тахикардия
о Лечение: в случае необходимости выполняется дренирование перикардиальной полости или перикардэктомия
• Порок клапанов (> 10 лет после ЛТ): чаще всего обнаруживают симптомы стеноза аортального клапана
6. Эзофагит:
• Встречается часто; 2-4 недели после ЛТ
• Дисфагия, одинофагия
• Лечение: использование анестетиков и прокинетиков
7. Свищ между дыхательными путями и пищеводом:
• Встречается редко: зарегистрированы единичные случаи
• Возникает вследствие аспирации и пневмонии
• Лечение: установка стента в дыхательные пути или пищевод, хирургическая обработка свищевого хода
д) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При возникновении в легких нового уплотнения после ЛТ следует заподозрить ЛПЛ; картина должна соответствовать временным рамкам и зоне облучения
• Новое уплотнение в легких, увеличение размеров ранее выявленного уплотнения, формирование его выпуклого контура, а также обнаружение узелков или объемных образований свидетельствуют в пользу рецидивирования опухоли
е) Список литературы:
1. Viswanathan C et al: Pitfalls in oncologic imaging: complications of chemotherapy and radiotherapy in the chest. Semin Roentgenol. 50(3):183—91, 2015
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019