Ранняя диагностика тубулоинтерстициального поражения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Ранняя диагностика тубулоинтерстициального поражения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом основана на оценке комплекса иммунологических, гемодинамических факторов, позволяет с вероятностью 94% прогнозировать формирование рефлюкс-нефропатии у п
Early diagnostics of ubulo-interstitial damage in children with vesicoureteric reflux is based on an assessment of the complex immunological, haemodynamic factors allows with a probability of 94% to predict formation of reflux nephropathy in children with vesicoureteric reflux.
Тубулоинтерстициальное поражение почек (ТИПП) — это воспалительное (бактериальное и абактериальное) и невоспалительное повреждение интерстициальной ткани почек с расположенными в ней сосудами (артериальными и венозными), лимфатическими протоками, нервными окончаниями, а также чашечно-лоханочной системы врожденного, наследственного или приобретенного генеза с исходом в нарастание необратимых морфологических изменений (интерстициальный фиброз) параллельно со снижением функциональных возможностей почек, формированием хронической болезни почек [1, 2].
Тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБП) — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии с преимущественным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстициальной ткани [3]. В эту группу включают как воспалительные и иммуновоспалительные поражения почек, так и метаболические, токсические поражения без ведущего воспалительного компонента. В Международной классификации болезней Х пересмотра представлены шифрами N 10.0?N 16.8 [4].
Острые ТИБП — это острые интерстициальные нефриты, клинически характеризуются острым началом, лихорадкой, гематурией, полиурией, снижением относительной плотности мочи, часто протекают с острым почечным повреждением (недостаточностью) [5].
Клиническая картина хронических ТИБП определяется постепенно прогрессирующими канальцевыми расстройствами [6]. Относительно быстро, опережая клубочковые нарушения, развиваются водно-электролитные сдвиги (ацидоз, гиперкалиемия), полиурия, изменения концентрационной функции почек [7]. Поражение того или иного отдела нефрона приводит к определенным функциональным нарушениям, свойственным именно этому отделу. Так, при проксимальной канальцевой недостаточности развивается проксимальный почечный канальцевый ацидоз, глюкозурия, тубулярная протеинурия или в полном объеме синдром Фанкони; при дистальной канальцевой недостаточности — почечный дистальный канальцевый ацидоз, иногда с гиперкалиемией или с потерей натрия (сольтеряющая почка) [8].
Острое или хроническое повреждение тубулоинтерстициальной ткани почек — основа формирования ТИБП [9]. К факторам инициации интерстициального повреждения относят: интраренальный рефлюкс, ренальную инфекцию, гемодинамические нарушения, токсическое действие лекарств, артериальную гипертензию, гипоксию, гиперфильтрацию в сохранных нефронах, протеинурию при гломерулопатиях [10–28]. В этой связи изучение вопросов ранней диагностики тубулоинтерстициального поражения почек является актуальной проблемой педиатрии, нефрологии, урологии.
Материалы и методы исследования
Целью настоящего исследования было разработать дополнительные критерии ранней диагностики тубулоинтерстициального поражении почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).
Проведено сопоставление комплекса клинических, параклинических данных 188 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, больных рефлюкс-нефропатией (n = 118), пациентов с ПМР без признаков ТИПП (n = 40) и детей контрольной группы (n = 30) (табл.).
Критерии включения больных в исследование:
- добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;
- возраст пациентов от 1 года до 18 лет включительно;
- наличие верифицированных диагнозов по международным критериям: рефлюкс-нефропатия (РН) (J. M. Smellie, 1985), международный комитет по изучению ПМР (1981);
- отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения заболевания в течение последних 3 месяцев.
Критерии исключения больных из исследования:
- отказ родителей от участия в клиническом исследовании;
- двусторонняя РН.
В результате проведенного обследования были выделены следующие группы клинического наблюдения:
1) дети с рефлюкс-нефропатией А (n = 30);
2) дети с рефлюкс-нефропатией В (n = 30);
3) дети с рефлюкс-нефропатией С (n = 30);
4) дети с рефлюкс-нефропатией D (n = 28);
5) дети с ПМР без признаков ТИПП (n = 40).
Контрольную группу составили дети (n = 30) без органической патологии почек.
Клинико-параклиническое обследование детей проводилось в ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга.
Всем детям проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с оценкой: среднего значения артериального давления (АД) (систолического (САД), диастолического (ДАД), индекса времени (ИВ); суточного индекса (СИ) [29].
Нефросцинтиграфия, позволившая верифицировать степени рефлюкс-нефропатии, проводилась на базе отделений радиоизотопной диагностики ГБУЗ Оренбургская ОКБ, ГБУЗ Самарская ОКБ им. М. И. Калинина.
Проведено изучение внутрипочечной гемодинамики методом ультразвукового исследования в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием и допплерографией почечных сосудов, последовательной локацией почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Количественный анализ кровотока осуществляли с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований по следующим параметрам: Vs — максимальная величина скорости в фазе систолы, мм/сек; Vd — конечная минимальная величина скорости в фазе диастолы, мм/сек; индекс Stuart (систоло-диастолическое соотношение); Ri — индекс резистентности; Pi — пульсационный индекс.
Читайте также: Ткань для плетения косичек
Всем детям проводилось определение в моче, экскретируемой за 24 часа, цитокинов — интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, факторов роста: фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), трансформирующего фактора роста бета (ТФР-β). Сбор мочи проводился на общем режиме в течение суток; забор образцов, по 15 мл каждый, осуществляется из общего объема после измерения суточного диуреза. Образцы мочи хранились при –20 °C до проведения анализа. Для измерения уровней изучаемых цитокинов и факторов роста использовались наборы для иммуноферментного анализа: «The BioSource Human IL-1α ELISA», «The BioSource Human IL-6 ELISA», «The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA», «The BioSource Human IL-10 ELISA», «The BioSource Human TNF-α ELISA», «The BioSource Human TGF-β1 ELISA» (BIOSOURCE, США). Выполнение исследований методом иммуноферментного анализа (ИФА) проводилось на многофункциональном анализаторе «Clima» (Финляндия).
Определение альбуминурии/протеинурии проводилось прямым иммунотурбидиметрическим методом. Содержание альбумина в исследуемом образце определяли по калибровочной кривой, которую строили по результатам определения концентрации альбумина с применением набора калибраторов. Содержание альбумина, определенное во второй после утренней 3-часовой порции мочи, умножали на 8 для получения содержания альбумина в суточной моче с последующим пересчетом по формуле: Альбумин/креатин (мг/г) = альбумин (г/л) × 1000/креатинин (г/л).
Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (s), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р 0,6). Факторный анализ проведен с целью установления групповых обусловленностей между предикторами формирования ТИПП, позволивших сгруппировать ближайшие из них по дисперсии. Регрессионные модели с использованием наиболее информативных показателей построены для прогнозирования формирования ТИПП у детей с ПМР. Точность уравнений регрессии определялась коэффициентом детерминации (> 0,5), обусловливающим высокую прогностическую характеристику построенных моделей прогнозирования инициации и прогрессирования ТИПП у детей.
Для определения информативности разработанного алгоритма ранней диагностики ТИПП у детей с ПМР применены принципы клинической эпидемиологии с оценкой чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ac), прогностической ценности положительного результата (ПЦПР), прогностической ценности отрицательного результата (ПЦОР) [30].