Как определить степень тяжести повреждений и какая ответственность за это?
Муж нанес телесные повреждения — душил, при этом бил об стену головой, угрожал убийством. Итог — болит шея, на голове шишка, голова болит, с одной стороны болит шейный лимфоузел — видимо был передавлен. Гематом нет — легкие еле заметные следы на шее. Пошла на утро в травмпункт, сделали снимки — переломов нет, сотрясения нет. Заключение доктора — ушибы мягких тканей головы и шеи. Больничный сказали не положено, сакзали — ну если болит, можно помазать мазью. Официально лечение назначил только невропатолог в виде успокоительного. Вопрос — какой степени это повреждения, что за это предусмотрено? С мужем буду разводится. Стоит ли писать заявление в МВД?. Переживаю, что результата как такого не будет, а только разозлю его и будет мстить. у нас маленькие дети, боюсь, может забрать их силой..
Ответы на вопрос:
Можете написать заявление.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194 н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» определяет три степени тяжести такого вреда:
1. Легкий вред здоровью. Он предполагает временное нарушение функций органов и (или) систем продолжительностью до 21 дня включительно, а также незначительную стойкую утрату общей трудоспособности менее 10%;
2. Вред здоровью средней тяжести. Он предполагает временное нарушение функций органов и (или) систем продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), а также значительную стойкую утрату общей трудоспособности от 10 до 30% включительно.
3. Тяжкий вред здоровью. Он предполагает серьезные повреждения, представляющие угрозу для жизни, угрожающее для жизни состояние, потерю организмом жизненно важных функций, органов и т.д. (например, раны головы, перелом позвоночника, потеря зрения, речи или слуха, обезображивание лица).
При этом согласно п. 9 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194 н поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
Из характера Ваших трав, нанесенных мужем, следует, что такие травмы являются побоями. Поэтому максимум, что Вашему мужу может грозить в такой ситуации, это административная ответственность по ст. 6.1.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Наказание за данное правонарушение может быть назначено либо в виде штрафа в размере от пяти тысяч до тридцати тысяч рублей, либо административный арест на срок от десяти до пятнадцати суток, либо обязательные работы на срок от шестидесяти до ста двадцати часов.
В такой ситуации Вам решать, стоит ли обращаться в полицию или нет. Если имеется возможность спокойно развестись, и Вы уверены, что таких избиений с его стороны больше не повторится, то, конечно, лишнее обращение в полицию его разозлит. Если есть опасения, что он может Вас избить еще раз, то в таком случае можно и обратиться. Потому что при повторном избиении его уже можно будет привлечь к уголовной ответственности в зависимости от степени нанесенных телесных повреждений: либо по ст. 116.1 Уголовного кодекса РФ (в случае нанесения побоев), либо по ст. 115, 112 или 111 Уголовного кодекса РФ (в случае нанесения, соответственно, легкого, средней тяжести или тяжкого вреда здоровью).
С уважением, Мусорин Алексей.
Буду признателен за оценку моей консультации. Ваше мнение очень важно для меня. Спасибо.
Ушиб мягких тканей причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Ушиб — закрытое, механическое повреждение мягких тканей лёгкой степени. Определяется у людей любого возраста и пола. Чаще возникает при падении или ударах о твердые предметы. У детей первых лет жизни преобладают бытовые, игровые травмы, ушиб мягких тканей лица и шеи. В более старшем возрасте основным видом травматизма являются транспортные, спортивные, уличные травмы.
Ушиб становится не только эстетическим дефектом, но и доставляет боль, может осложниться некрозом тканей, гемартрозом, нарушением кровообращения. Последствия травмы, даже самой несерьезной, трудно предугадать, поэтому пациенты, получившие ушиб, должны сразу обращаться за помощью к травматологу.
Причины
В большей части случаев ушиб мягких тканей возникает вследствие падения с небольшой высоты, удара тупым предметом. Чаще определяется у детей, что связано с их высокой физической активностью. Взрослые обычно травмируются в зимний период при падении на улице, летом — во время работы на даче.
Причиной травматического повреждения мягких тканей могут стать такие обстоятельства, как:
- неумелое управление велосипедом;
- дорожно-транспортные происшествия;
- падение тяжёлых предметов на руку, ногу;
- занятия травмоопасными видами спорта;
- несоблюдение правил безопасности на производстве;
- природные и промышленные катастрофы;
- криминальный инцидент.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 08 Февраля 2022 года
Симптомы
При ушибе повреждаются поверхностно расположенные ткани: кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы, без существенного нарушения органов и структур. Возможно повреждение спины, головы, шеи, грудной клетки, живота, бёдер, верхних и нижних конечностей, пальцев, лица, шеи, плеч. Чаще страдает коленный, голеностопный суставы, пальцы рук и ног.
Заподозрить ушиб мягких тканей можно по следующим признакам:
- болезненность, которая усиливается при ощупывании, надавливании;
- повышение температуры на месте травмы;
- сглаживание контуров сустава;
- образование гематомы. Синяки бывают небольшие или обширные, располагаются под кожей, в наружных слизистых оболочках или в глубине мышц. Цвет варьируется от ярко-красного до фиолетового, чаще всего они неоднородные — внутри красные, края темные;
- плотная, ограниченная или разлитая припухлость, отечность над местом повреждения;
- движения сохранены, но ограничены.
Диагностика
Для определения дальнейшей тактики лечения необходимо участие травматолога или ортопеда. В первую очередь врач проводит внешний осмотр, определяет место и тяжесть ушиба. Из разговора с пациентом уточняет события при которых произошла травма, изучает медицинскую карточку.
Чтобы исключить более тяжёлые повреждения, как растяжение связок, перелом, вывих, назначает рентгенографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.
МРТ (магнитно-резонансная томография)
УЗИ (ультразвуковое исследование)
Дуплексное сканирование
Компьютерная топография позвоночника Diers
Компьютерная электроэнцефалография
Чек-ап (комплексное обследование организма)
Лечение
Лечение ушибов мягких тканей обычно консервативное. Всем пациентам рекомендуют покой поврежденной части тела, при ушибе колена советуют ограничить двигательную активность. Если на месте повреждения имеются царапины, ссадины, раны их обрабатывают йодом или зелёнкой.
В качестве первой помощи к месту повреждения прикладывают холод. Он не только обезболивает, но и уменьшает отёк, останавливает образование гематом. Далее накладывают тугую, давящую повязку. Под давлением повязки сужается просвет кровеносных сосудов, что позволяет остановить кровотечение из поврежденных сосудов, предотвратить возникновение обширной гематомы, отёка. При тяжёлых и ушибах средней тяжести используют гипсовую лангету.
В тех случаях, когда гематома мягких тканей уже образовалась, назначают рассасывающие местные препараты, компрессы и примочки с разогревающими мазями. При болях принимают ненаркотические анальгетики в таблетках, местно втирают нестероидные противовоспалительные мази, крема, гели. На третьи сутки после ушиба направляют на УВЧ-терапию, лечение ультрафиолетовыми лучами, электрофорез. В тяжёлых случаях в восстановительном периоде применяют лечебную физкультуру, массаж. В среднем симптомы ушиба проходят в течение 7-20 дней.
При подозрении на скопление крови, воспалительной жидкости, образование большого количества жидкости выполняют прокол полости сустава с последующим дренированием и антисептической обработкой.
Профилактика
Профилактика травмирования мягких тканей у детей в возрасте 1-4 года заключается в обеспечении родителями условий, не допускающие доступ ребенка к окнам, высоким предметам мебели, уплотнении острых углов мебели накладками, контроле за действиями малыша.
Профилактика спортивного травматизма заключается в следующих принципах:
- овладение спортивными навыками в соответствии с возрастом и физической формой;
- наличие комплектов защитной экипировки во время занятий травматичными видами спорта;
- ношение специальных кап, закрытых шлемов во время тренировок и соревнований в боксе, хоккее, американском футболе, других видах спорта, связанных с высоким риском повредить мягкие ткани лица, челюстно-лицевую область;
- соблюдение техники упражнений.
Для предупреждения травм мягких тканей необходимо обучать детей правилам дорожного движения, безопасному поведению на улицах дорогах. Профилактика бытового и производственного травматизма предусматривает использование методов и средств, обеспечивающих безопасность жизни и здоровью.
Последствия и осложнения
Тяжёлые ушибы мягких тканей осложняются некрозом, воспалительным процессом в скелетных мышцах, кровоизлиянием в полость сустава (гемартрозом), возникновением застойных явлений, повреждением мелких нервов, надкостницы, отслойкой мягких тканей. В отдаленном периоде спустя две и более недели после ушиба возможно воспаление синовиальной оболочки, сопровождающееся скоплением жидкости в полости сустава. Нередко в месте повреждения кожи образуются ссадины, царапины, открытые раны, через которые инфекция проникает в организм.
Другие возможные последствия ушибов:
- нарушение спинного кровообращения при ушибе спины, что проявляется расстройством чувствительности, мышечной слабостью, ограничением подвижности;
- сотрясение головного мозга, черепно-мозговая травма при ушибе головы;
- расстройство кровоснабжения головного мозга при ушибе шеи;
- повреждение внутренних органов, разрыв печени, селезенки, внутренние кровотечения при ушибе мягких тканей живота;
- нарушение дыхания, остановка сердца при повреждении тканей в области грудной клетки;
- образование подногтевой гематомы с последующим удалением ногтевой пластины при ушибе пальцев рук, ног.
Читайте также: Стены в спальне одна стена ткань
Источники
Саратовский научно-медицинский журнал, 2011 г. “Стоматология и челюстно-лицевая хирургия”. “Профилактика травматических повреждений зубов, мягких тканей, челюстных костей у детей и подростков”. Н.В. Давыдова, И.В.Фирсова, Д.Е.Суетенков, Н.М. Олейникова
Журнал “Вестник новых медицинских технологий”, 2011 г. “Медицина и здравоохранение”. “Плазмаферез в комплексном лечении синдрома позиционного сдавления мягких тканей”. И.В.Александрова, Л.В.Марченкова, С.И. Рей, М.Е.Бердников, Г.А.Ильинский
Российский журнал кожных и венерических болезней, 2015 г. “Медицина и здравоохранение”. “Гематома мягких тканей: дерматологическая или косметологическая проблема?”. Г.Н.Тарасенко, Ж.Э. Карс, С.В.Эль Мокдад
Ушиб головного мозга (контузия) — симптомы и лечение
Что такое ушиб головного мозга (контузия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ярикова А. В., нейрохирурга со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Ушиб головного мозга — это вид черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при которой страдают клетки головного мозга (нейроны). К ушибу головного мозга всегда приводит внешнее механическое воздействие (удар, резкий рывок, поворот), направленное на голову или туловище человека.
Синонимы: контузия головного мозга.
Последствия черепно-мозговой травмы непредсказуемы, возможно даже изменение личности пострадавшего. Клинические проявления (симптомы) ушиба головного мозга зависят от вида травмирующего агента, локализации и объёма пострадавшего вещества мозга. При лёгкой черепно-мозговой травме (сотрясении головного мозга) изменения носят обратимый характер и проходят без последствий. Тогда как при ушибе головного мозга формируются кровоизлияния и разрывы нервных волокон, что обычно приводит к необратимым неврологическим расстройствам и даже смерти пострадавшего.
Для ушиба головного мозга всегда характерно наличие очага — размозжения нервной ткани [1] . При этом в мозговом веществе формируются кровоизлияния по типу синяков на теле, образующихся при ушибе мягких тканей. При исследовании под микроскопом ушибы головного мозга представляют собой отёчную (содержащую избыточное количество жидкости) мозговую ткань, пропитанную кровью, которая излилась из разорванных сосудов. Чаще всего очаги ушиба обнаруживаются в лобных долях головного мозга [14] .
Причины ушиба головного мозга:
- Бытовая травма (24,4-60,0 %), например удар головой при падении на скользком льду.
- Дорожно-транспортная травма (7,4-19,9 %).
- Криминальная (противоправная) травма (39,9-48,8 %), например полученная при драке или в результате насилия в семье.
- Спортивная травма, полученная во время спортивных состязаний либо при занятиях активными видами спорта (1,5-4,0 %).
- Производственная травма (3,3%). Обычно является следствием несоблюдения правил техники безопасности.
- Травма, полученная в результате боевых действий (минно-взрывная травма).
В структуре всех ЧМТ ушиб головного мозга встречается в 20-25 % случаев [2] . Чаще страдают взрослые, чем дети.
Симптомы ушиба головного мозга
Для черепно-мозговой травмы характерны:
- утеря сознания либо снижение уровня бодрствования (сонливость);
- потеря памяти на обстоятельства получения травмы и события после неё (амнезия);
- очаговые неврологические симптомы: одностороннее снижение силы в руке и ноге ( гемипарез) , утеря зрения, нарушение речи (смазанность, невозможность говорить);
- психические расстройства, такие как дезориентация, замедленное мышление и невозможность сконцентрировать внимание.
Симптомы ушиба головного мозга зависят от объёма травматического повреждения мозга. Согласно общепринятой классификации, ушибы головного мозга бывают лёгкой степени, средней и тяжёлой.
При ушибе лёгкой степени сознание восстанавливается через несколько минут. Характерна общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, снижение внимания и памяти. Такие симптомы развиваются из-за повышенного внутричерепного давления (ВЧД), которое приводит к сдавлению структур мозга и раздражению мозговых оболочек [4] .
Для раздражения мозговых оболочек характерно появление менингеальных знаков: скованности мышц затылка, избыточной чувствительности к громкому звуку (фонофобия) и яркому свету (фотофобия). Иногда пострадавший непроизвольно и быстро переводит взгляд, не может сфокусировать его. Редко наблюдается одностороннее снижение силы в руке/ноге [5] . При ушибе лёгкой степени кровь в головном мозге полностью рассасывается в течение 2-3 недель [4] . Клинические последствия, как правило, отсутствуют, а при проведении повторной томографии головного мозга не обнаруживается структурных изменений.
При ушибе средней степени тяжести продолжительность утери сознания составляет от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Общемозговая симптоматика и менингеальный синдром выражены сильнее. Характерно наличие клинически значимых очаговых неврологических расстройств:
- гемипареза (одностороннего снижения силы и ограничения движений в руке и ноге);
- патологических рефлексов (например, стопного рефлекса Бабинского);
- чувствительных расстройств (сниженной или повышенной реакции на прикосновение, свет, звук и другие внешние раздражители);
- нарушения речи и дыхания в виде умеренного тахипноэ (учащённого поверхностного дыхания).
Для ушиба мозга тяжёлой степени характерно более длительное (от нескольких часов до суток) и выраженное угнетение сознания до сопора или даже комы. При сопоре происходит полное угасание произвольной деятельности сознания, отсутствует отклик на внешние раздражители (боль, звук и свет). Преобладающие реакции имеют пассивно-оборонительный характер: пациент оказывает сопротивление при попытке разогнуть руку, сменить бельё или сделать инъекцию.
Для комы характерно длительное угнетение сознания. Невозможно пробудить пострадавшего, отсутствует реакция на внешние раздражители. Возможны рефлекторные движения в руках/ногах как реакция на болевой раздражител ь [15] .
Тяжёлая степень ушиба характеризуется в ыраженными расстройствами жизненно важных функций (дыхания и кровообращения), нередко требующих коррекции. Почти у всех больных с тяжёлым ушибом головного мозга выявляются переломы костей черепа [5] .
Чаще всего встречаются ушибы средней степени тяжести — 49 %, лёгкую степень выявляют у 33 % пациентов, тяжёлую — у 18 % [1] .
Патогенез ушиба головного мозга
При ЧМТ повреждения головного мозга обусловлены как самой травмирующей силой, так и вторичными механизмами (реакцией организма на травму) [6] . Поэтому повреждения разделяются на первичные и вторичные [7] .
К первичным повреждениям относят: очаговые ушибы головного мозга, ушибы ствола мозга, диффузные аксональные повреждения, внутричерепные гематомы и субарахноидальные кровоизлияния (в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками) [8] . Эти повреждения формируются непосредственно в момент травмы, сдавливают мозговое вещество, вызывая повышение внутричерепного давления (ВЧД).
По структуре мозг можно сравнить с желеобразной субстанцией. Так как он находится в ограниченном пространстве — в полости черепа — травмирующая сила может вызвать повреждения не только в месте приложения этой силы, но и в противоположных участках по механизму противоудара. При этом мозг смещается и травмируется о кости свода черепа или плотные соединительнотканные перегородки (фалькс, намёт мозжечка).
В первичном очаге повреждаются нервные клетки, что приводит к гибели (некрозу) нервной ткани. Из-за прямой травмы вещества мозга рвутся связи между нервными клетками, а в разорванных сосудах образуются тромбы, что приводит к вторичным повреждениям — ишемическим, обусловленным недостаточным поступлением кислорода и глюкозы [9] .
Вторичные повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме развиваются постепенно. Вокруг участка первичного повреждения мозга (ядра) формируется зона пенумбры (зона между мёртвыми клетками и здоровой тканью). Механизм её образования связан с отёком и спазмом артерий, которые развиваются вследствие поступления продуктов распада из очага ушиба. Это приводит к кислородному голоданию (ишемии) и недостаточному поступлению глюкозы к нервным клеткам [10] . Увеличение или уменьшение размеров пенумбры зависит от многих факторов, таких как наличие внутренних “резервов” организма пострадавшего, возраста пациента, сопутствующей инфекции, адекватности проводимого лечения и др.
Классификация и стадии развития ушиба головного мозга
Черепно-мозговая травма по сообщению головного мозга с окружающей средой может быть двух видов:
- Открытая (проникающая). Внешние агенты (воздух, осколки костей, волосы, грязь) попадают в полость черепа под оболочки головного мозга, приводя к развитию инфекционных осложнений, что требует назначения антибиотиков.
- Закрытая (непроникающая). Оболочки, окружающие головной мозг, остаются неповреждёнными, что более благоприятно для выздоровления пострадавшего.
Помимо ушиба головного мозга к первичным повреждениям относятся:
1. Гематома — это сгусток крови в мозговом веществе либо на его поверхности.
- Эпидуральная гематома образуется в результате истечения крови в пространство между твёрдой мозговой оболочкой (соединительнотканной мембраной, покрывающей мозг со всех сторон, выполняющая защитную и отграничивающую функцию) и внутренней поверхностью костей черепа.
- Субдуральная гематома — это скопление крови между твёрдой и паутинной (арахноидальной) мозговыми оболочками. Последняя тесно прилежит к поверхности мозга, покрывает извилины, заходя в борозды и щели мозга.
2. Внутримозговое кровоизлияние характеризуется диффузным скоплением крови в мозговом веществе, обычно сопровождает очаги ушиба головного мозга. При значительных размерах кровоизлияний, вызывающих отёк и смещение мозга, возможно их хирургическое удаление.
3. Субарахноидальное кровоизлияние развивается вследствие истечения крови в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). При компьютерной томографии субарахноидальное кровоизлияние выглядит как тонкая полоска высокой плотности, которая распространяется по поверхности мозга. В большинстве случаев выраженность субарахноидального кровоизлияния при черепно-мозговой травме умеренная. Значительное кровоизлияние может привести к развитию гидроцефалии (избыточного накопления спинномозговой жидкости в желудочках мозга и подоболочечных пространствах).
4. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) характеризуется микроскопическими изменениями, разбросанными по всему мозгу. Выявить их при помощи рутинной компьютерной томографии невозможно из-за малых размеров.
При ДАП рвутся отростки нервных клеток — аксоны, по которым передаётся информация от одной клетки к другой. Обычно ДАП развивается вследствие резкого ускорения либо торможения головы, например при дорожно-транспортном происшествии. К диффузному аксональному повреждению может привести внезапное, резкое вращение головы по оси, при этом максимальная нагрузка передаётся на аксоны, формирующие проводящие пути в мозговом стволе. Их разрыв нарушает интеграционную функцию между “вышестоящими” нейронами, которые находятся в полушариях головного мозга, и “нижестоящими”, находящимися в спинном мозге, что приводит к грубой инвалидизации [6] .
Читайте также: Прихватка петух из ткани выкройки
Для диффузного аксонального повреждения характерно развитие клинической картины поражения ствола головного мозга: угнетение сознания до комы, нарушение функции дыхания и кровообращения [4] . При этом виде травмы пациенты часто надолго теряют сознание. Как правило, возникают вегетативные расстройства: избыточное потоотделение (гипергидроз) и слюноотделение, повышение температуры тела.
При диффузном аксональном повреждении крайне высокая летальность — 80-90 %, а у большинства выживших развивается вегетативный статус. Это состояние, при котором сохраняются жизненно важные функции (дыхание, регуляция температуры тела, регуляция обменных процессов), но утрачивается способность к высшей нервной деятельности (речь, мышление, запоминание информации и др.) [5] . Диффузное аксональное повреждение может быть самостоятельным либо сочетаться с другими видами первичных повреждений головного мозга [10] .
5. Переломы костей черепа всегда сопровождаются ушибом головного мозга. Перелом костей черепа, выявленный при первичном рентгеновском обследовании должен насторожить врача. Переломы основания черепа являются сложной патологией, так как в травматический процесс могут вовлекаться черепно-мозговые нервы и крупные сосуды. Распространение перелома на придаточные полости черепа (пазухи) может стать причиной истечения спинномозговой жидкости из носа или ушей (ликворрея). Внедрение костных отломков в мозговое вещество также может усугублять травматическую болезнь головного мозга.
Формы очагового травматического повреждения мозга с анатомической точки зрения:
- Очаги локальной посттравматической ишемии (кислородного голодания), или очаги ушиба I вида.
- Собственно очаги ушиба, или очаги ушиба II вида.
- Внутримозговые гематомы, или очаги ушиба III вида.
Из-за схожего патогенеза некоторые нейрохирурги считают, что чёткого разграничения между очагом ушиба и внутримозговой гематомой нет [12] . Что именно увидит врач (ушиб или гематому) на КТ, во время хирургического вмешательства или при вскрытии зависит лишь от того, в какой момент времени выполнено исследование, операция или вскрытие [12] . Кроме того, эта классификация основана на рентгенологической плотности очага по данным КТ и его морфологических особенностях (форме и строении), поэтому состояние мозга и сам очаг характеризуют только на момент КТ.
Травмы мозга со временем могут переходить из одной формы в другую, поэтому помимо таких понятий, как «очаги ушиба» и «собственно внутримозговые гематомы», используется понятие «отсроченная внутримозговая гематома», которая формируется в первые 24 часа от момента травмы.
В некоторых случаях происходит прогрессия очага, т. е. увеличение изначального очага в объёме с преобразованием в другую форму или без него. Изменение регистрируют по результатам КТ. Прогрессирование очага происходит по двум путям [5] :
1. Увеличение объёма уже имеющегося очага, выявленного при первичной КТ.
2. Образование очага в участке вещества головного мозга, где при первичной КТ его не выявляли.
Осложнения ушиба головного мозга
К внутричерепным осложнениям ушибов головного мозга относят:
- Внутричерепную гипертензию (повышение внутричерепного давления). Связано с увеличением объёма вещества в полости черепа.
- Нарушение кровотока мозга из-за внутричерепной гипертензии и сдавления сосудов головного мозга.
- Увеличение объёма очагов ушиба из-за притока крови в зоне очага размозжения.
- Спазм сосудов мозга из-за выделения нейромедиаторов (биологически-активных веществ, которые передают сигналы от нейрона к нейрону или к другим клеткам).
- Гидроцефалию — избыточное накопление жидкости в полости черепа, которое характеризуется увеличением желудочковой системы.
- Ишемию и отёк головного мозга [2][5] .
После перенесённой ЧМТ имеются высокие риски развития постоянных головных болей, старческой деменции (слабоумия) и энцефалопатии (нарушения функций мозга из-за гибели нервных клеток) . У таких больных снижается память и внимание, отмечается повышенная утомляемость, нарушается координация (неустойчивая, шаткая походка) и контроль за функцией тазовых органов (недержание мочи).
Диагностика ушиба головного мозга
Для диагностики ушиба головного мозга сначала проводится оценка дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и общее физикальное обследование: оцениваются места повреждений кожных покровов головы (подкожные гематомы, ссадины, раны). Если пациент в сознании, производится сбор жалоб, анамнеза (выясняются обстоятельства травмы, её механизм и давность).
Затем полностью оценивается неврологический статус с применением шкалы комы Глазго.
Таблица 1 — Шкала комы Глазго
- Ясное сознание — 15 баллов.
- Оглушение — 13-14 баллов.
- Сопор — 9-12 баллов.
- Кома — 4-8 баллов.
- Смерть мозга — 3 балла.
Исследуется зрачковая реакция — способность зрачка сужаться в ответ на яркий свет. У пациентов с обширным поражением головного мозга или повышенным внутричерепным давлением расширяется один либо оба зрачка. Одностороннее расширение зрачка подразумевает внутричерепной объём (обширный ушиб, сдавление полушария гематомой) на стороне расширенного зрачка. Оценка функционального состояния мозгового ствола возможна по кашлевому (рвотному) и роговичному рефлексам.
Рентгенография черепа — наиболее доступный метод диагностики черепно-мозговой травмы. Пострадавшим с подозрением на ЧМТ выполняют рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой). При необходимости используются дополнительные укладки. Недостатком метода рентгенографии является невозможность оценить состояние мозгового вещества.
В диагностике ушибов головного мозга применяют и современные методы нейровизуализации: компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
На сегодняшний день КТ головного мозга является наиболее точным методом в диагностике черепно-мозговой травмы. КТ способна выявить ключевые изменения: кровь и переломы костей черепа.
МРТ обычно не используется в неотложной диагностике черепно-мозговой травмы, поскольку её проведение требует большего времени, чем КТ. Недостатками метода МРТ в диагностике острой ЧМТ является несовместимость дыхательной аппаратуры (при нахождении пациента на искусственной вентиляции лёгких) с оборудованием кабинета МРТ из-за магнитного поля, а также длительность исследования (около 20 минут). Использование МРТ возможно после стабилизации состояния пациента для выявления травматических изменений, не обнаруженных при первичной КТ головного мозга. Полученная информация в большей степени позволяет оценить прогноз течения травматической болезни головного мозга, чем повлиять на лечебный процесс.
Тяжесть ушиба головного мозга оценивается по следующим показателям:
- Общее состояние пациента.
- Выраженность неврологических расстройств. Уровень бодрствования оценивается по способности самостоятельно открывать глаза, говорить и осуществлять произвольные движения.
- Результаты обследования. Наибольшую информативность в оценке травматического повреждения головного мозга в первые часы и сутки имеет компьютерная томография.
Согласно данным последних исследований, от 35 до 50 % первичных геморрагических очагов подвергаются прогрессии [5] . Признаками неблагоприятного течения геморрагической прогрессии являются значительное увеличение объёма очага, нарастание сдавления мозга, а следовательно, и неэффективность консервативного лечения [3] [4] . Существует ряд признаков, которые предопределяют неблагоприятное течение:
- высокоэнергетический механизм травмы (ДТП, падение с высоты);
- рвота;
- признаки сдавления ствола мозга;
- объём геморрагической составляющей очага ушиба головного мозга при поступлении более 18 см³;
- психомоторное возбуждение в раннем послетравматическом периоде;
- выявление на первичных КТ субарахноидального кровоизлияния (особенно массивного или полушарного);
- наличие прилежащей к очагу ушиба головного мозга внутричерепной гематомы [1][3][5] .
Лечение ушиба головного мозга
Пациент с подозрением на черепно-мозговую травму должен получить медицинскую помощь как можно скорее. Поскольку невозможно устранить повреждение мозга, полученного в результате травмы, лечебные мероприятия должны быть направлены на стабилизацию состояния пациента и предупреждение вторичных повреждений.
Консервативная терапия ушибов головного мозга
В условиях травматической болезни пагубное воздействие на головной мозг может оказать пониженное или повышенное внутричерепное давление, сниженное насыщение крови кислородом, высокая температура и повышение уровня глюкозы в крови. В связи с этим выделяют главные направления терапии лиц с ушибами тяжёлой степени [4] :
- поддержка дыхания (аппаратами искусственной вентиляции лёгких, кислородной маской);
- коррекция кровообращения и инфузионная терапия (медикаментозно);
- лечение внутричерепной гипертензии;
- нейропротекция — защита нейронов от повреждений, проводится лекарственными препаратами.
Базовая терапия. Пострадавшим с тяжёлой ЧМТ создают свободную проходимость дыхательных путей за счёт удаления слюны, крови и рвотных масс. По потребности применяют седативные препараты и миорелаксанты ( предназначены для расслабления мускулатуры, блокирования нервных импульсов и уменьшения болевого синдр ома. ) . Необходима коррекция повышенной температуры тела (с помощью жаропонижающих препаратов и/или методов физического кондиционирования) [4] .
Развитие судорожного синдрома у лиц с ушибом головного мозга считается опасным и требует немедленной реакции. Судороги всегда сопровождаются стремительной внутричерепной гипертензией, увеличением объёма внутричерепных гематом, повышенным потреблением кислорода головным мозгом, его кровенаполнением и усилением отёка мозга [13] . Профилактическое использование противосудорожных препаратов (по данным многоцентровых исследований) у лиц с ЧМТ снижает вероятность появления судорог в остром периоде, но не уменьшает риска их возникновения в отдалённом периоде.
Всем лицам с ушибом головного мозга необходима профилактика тромбоэмболических осложнений (тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочной артерии ), которая подразумевает использование компрессионного трикотажа, расширение двигательного режима и проведение антикоагулянтной терапии по мере возможности. Летальность при тромбозе вен нижних конечностей достигает 9-50 % [7] .
Также необходим контроль уровня глюкозы в крови и профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (стресс-язв, желудочно-кишечных кровотечений). Основная причина развития стрессовой язвы — выделение во время травмы гормонов катехоламинов, которые вырабатываются в ответ на стресс, недостаточное кровоснабжение верхних отделов желудочно-кишечного тракта и нарушение его саморегуляции.
Респираторная поддержка. Показания к поддержке дыхания [3] [10] :
- угнетение уровня бодрствования до сопора или комы;
- отсутствие собственного дыхания;
- остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологический тип дыхания (Чейна — Стокса, Куссмауля);
- тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание) более 30 дыхательных движений в минуту;
- клинические признаки гипоксемии (недостатка кислорода в крови) и/или гиперкапнии (переизбытка углекислого газа): парциальное давление кислорода в артериальной крови ( PaO2) менее 60 мм рт. ст.; насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови ( SaO2) менее 90 %; парциальное давление углекислого газа в артериальной крови ( PaCO2) более 55 мм рт. ст.;
- эпилептический статус ( эпилептические припадки не прекращаются более 30 минут) ;
- челюстно-лицевая травма, сочетанная с травмой лицевого скелета, краниоорбитальной области (около глазницы и в прилегающих зонах) и/или грудной клетки.
Основная задача поддержки дыхания — сохранение нормального напряжения углекислого газа (РаСО2 — 30-35 мм рт. ст.) и необходимой оксигенации крови в артериальном русле (РаО2 более 100 мм рт. ст.) [6] [7] .
При продолжительности ИВЛ более 48 часов после начала поддержки дыхания следует выполнить трахеостомию (операцию по созданию внешнего отверстия в стенке трахеи для налаживания дыхания). При сочетании ушиба головного мозга с травмой лицевого скелета и грудной клетки предпочтительно выполнять трахеостомию сразу при поступлении пострадавшего в стационар [10] .
Коррекция кровообращения и инфузионная терапия. Более половины пациентов со снижением бодрствования до сопора и комы при поступлении в стационар находятся в состоянии обезвоживания. Причиной являются кровотечения, недостаточное поступление жидкости, перегревание, рвота и/или несахарный диабет. Выполнение адекватной инфузионной терапии ( внутривенного введения лекарственных растворов и препаратов с помощью капельницы), даёт возможность добиться нормального общего объёма крови, нормализовать сердечный выброс и доставку крови и кислорода к мозгу.
Травмированный мозг крайне чувствителен к низкому артериальному давлению (ниже 90 мм рт. ст.), которое здоровый мозг переносит нормально. Поэтому ведение больных с тяжёлой ЧМТ подразумевает поддержание артериального давления (АД должно быть не менее 90 мм рт. ст.), что необходимо для адекватной перфузии головного мозга (обеспечения его кислородом и глюкозой) в условиях отёка [4] [5] [6] [7] [9] . Однако следует избегать агрессивных попыток поддерживать давление с помощью вазопрессоров ( сосудосуживающих препаратов) из-за риска респираторного дистресс-синдрома (отёка легких с нарушением дыхания) и отёка мозга [4] [7] .
Лечение внутричерепной гипертензии. Для выбора адекватной лечебной тактики следует разграничить внутричерепные и внечерепные причины высокого ВЧД. К первым относят внутричерепные гематомы, очаги ушиба, отёк и/или ишемию мозга, эпилептические припадки, менингит. Ко вторым — недостаток поступления кислорода, неадекватная седация или вентиляция, нарушение венозного оттока из полости черепа, повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления [1] [3] . Все эти причины могут сопутствовать ушибу мозга.
Седация и обезболивание являются мероприятиями первой линии для терапии внутричерепной гипертензии [4] [7] . Изголовье кровати необходимо поднимать на 30-40° для улучшения венозного оттока из полости черепа. Для лечения повышенного внутричерепного давления и защиты мозга от вторичных повреждений используется краниоцеребральная гипотермия (понижение температуры мозга). Достаточно проводить умеренную гипотермию (Т = 30-31 °C ) [1] [4] . Применение гипербарической оксигенации (насыщения пациента кислородом под высоким давлением) патогенетически обосновано у лиц с ушибом головного мозга, так как этот метод увеличивает напряжение кислорода в артериальной крови и улучшает насыщение мозга кислородом.
Для снижения внутрибрюшного давления применяют препараты, которые улучшают перистальтику кишечника и нормализуют функцию желудочно-кишечного тракта [4] [6] . Если внутричерепная гипертензия нечувствительна к медикаментозной терапии, показана декомпрессивная трепанация черепа.
Нейропротекция. В настоящее время применение нейропротекторных препаратов является перспективным направлением в лечении ушибов головного мозга [9] . По механизму действия н ейропротекторы подразделяются на несколько видов:
- Блокаторы кальциевых каналов (Нимодипин, Бреинал, Дилцерен, Нимопин, Нимотоп). Уменьшают поступление в клетку ионов кальция, снижают уровень повреждения и гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов и предупреждают апоптоз (запрограммированную гибель клеток).
- Антиоксиданты и антигипоксанты (Актовегин, полиэтиленгликоль супероксиддисмутаза , Солкосерил, Нейрокс, Мексидол, Армадин, Цитофлавин, Нейрокард, Астрокс, Мексифин, токоферол, Метостабил, аскорбиновая кислота, Асковит, Ноотропил, Пирацетам, Нооцетам, Мелатонин, Кавинтон, Винпоцетин, коэнзим Q10). Эти препараты являются антагонистами синтазы азота, они предотвращают образование свободных радикалов, восстанавливают активность ферментов антиоксидантной защиты, ускоряют гликолиз ( процесс окисления глюкозы) , повышают устойчивость к гипоксии и улучшают кровоток мозга.
- Антагонисты NMDA-рецепторов (Мемантин, Меманталь, Меморель, Нооджерон, Акатинол, Мемикар, Мирведол, Меманейрин). Снижают повреждающее действие глутамата.
- Блокаторы воспалительного и иммунного ответа (Циклоферон, ингибиторы ЦОГ-2, антитела CD11 и CD18). Уменьшают выраженность воспалительной реакции.
- Стабилизаторы мембран клеток: промежуточные продукты синтеза фoсфaтидилхoлина (Рекогнан, цитиколин, Цераксон, Пронейро, Квинель, Нейропол, Нейрохолин, Нооцил, Цересил Канон), препараты магния и калия (магния сульфат, Аспангин, Паматон, Аспаркам, Панаспар, Панангин).
- Препараты, улучшающие синаптическую передачу (предшественники синтеза ацетилхолина — Церетон, Церепро, Глеацер, Холитилин, Делецит, Глиатилин).
- Блокаторы апоптоза (ингибиторы каспазы-3, ингибиторы кальпаинов).
- Препараты с нейронспецифическим нейротрофическим действием (Кортексин, Церебролизат, Церебролизин).
- Иммуносупрессоры (циклоспорин А). Подавляют иммунный ответ.
Питание при тяжёлом ушибе головного мозга. При серьёзном повреждении больные, как правило, не могут самостоятельно принимать пищу, поэтому необходимо раннее проведение нутритивной поддержки (т. е. введение в организм питательных веществ ). Такая поддержка должна соответствовать потребностям пациента в белке и энергии. Базовый энергообмен у пациентов с тяжёлым ушибом головного мозга соответствует 20-25 ккал/кг в сутки [4] [6] .
Хирургическое лечение ушибов головного мозга
Часть больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой после проведения КТ головы транспортируются в операционную. Целью операции при тяжёлом ушибе головного мозга является удаление массивных внутричерепных гематом либо коррекция повышенного ВЧД.
Не всем пациентам с ЧМТ требуется неотложное вмешательство. Поскольку размер ушиба головного мозга и объём внутричерепной гематомы может увеличиваться в течение первых часов/суток с момента получения травмы, рекомендуется динамическое наблюдение. Лечение таких больных проводится в условиях реанимационного отделения. При нарастании неврологических расстройств или повышении внутричерепного давления (в случае если устанавливался датчик мониторинга ВЧД) выполняется контрольная КТ. Если диагностировано значимое увеличение гематомы в объёме либо смещение мозга, наиболее безопасным станет оперативное вмешательство для предупреждения гибели мозга.
Перед операцией волосы над поражённой областью головного мозга выбриваются. После рассечения кожи головы и отведения кожного лоскута производится выпиливание кости. Кость удаляется, подлежащая твёрдая мозговая оболочка вскрывается с предельной аккуратностью. Врач удаляет гематому или очаг ушиба головного мозга. При наличии выраженного отёка мозга выполняется пластика твёрдой мозговой оболочки заплатой из собственных тканей или замещающего искусственного материала. Это необходимо для предупреждения дальнейшего смещения мозга. Кость в таких случаях не ставится на прежнее место.
Перед «закрытием» раны возможна установка датчика ВЧД, если он не был установлен ранее. По завершении операции пациент переводится в реанимационное отделение для проведения интенсивных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с отёком головного мозга и профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
Декомпрессивная трепанация черепа является наиболее агрессивным методом борьбы с внутричерепной гипертензией [3] [9] . Она применяется при неэффективности консервативной терапии. Основная цель декомпрессивной трепанации — увеличение внутричерепного объёма. В результате этого давление в полости черепа снижается и нормализуется кровоснабжение головного мозга.
К декомпрессивной трепанации относят подвисочную и бифронтальную декомпрессию, височную лобэктомию и гемикраниэктомию. Они проводятся в случае выраженного смещения мозговых структур и стойкой внутричерепной гипертензии у больных с клиническими и КТ-признаками компрессии мозга.
Возможные послеоперационные осложнения. В отдалённом послеоперацонном периоде ЧМТ у 13 % пациентов регистрируется эпилепсия, у 11 % — посттравматическая гидроцефалия [3] . Посттравматическая эпилепсия возникает из-за формирования патологического очага в веществе мозга. Посттравматическая гидроцефалия обусловлена нарушениями циркуляции (формирования спаек) и всасывания спинномозговой жидкости.
Прогноз. Профилактика
Неблагоприятные факторы исхода лечения ушиба головного мозга [2] [4] :
- первичные факторы повреждения: ушиб мозга, требующий экстренного нейрохирургического вмешательства (объём геморрагического компонента более 40 мл., смещение срединных структур мозга более 9 мм);
- вторичные внутричерепные факторы: прогрессия очага ушиба мозга.
- вторичные внечерепные факторы: артериальная гипотензия (АД менее 90 мм рт. ст.) к моменту поступления в стационар;
- независимые факторы риска: возраст больного более 47 лет, наличие тяжёлой сопутствующей патологии.
Ушибам головного мозга больше подвержены лица мужского пола, подросткового и трудоспособного возраста. В 2,5-3 раза чаще травма возникает у лиц в алкогольном опьянении. Следовательно, основными мерами профилактики являются:
- широкая информированность населения о причинах развития ушибов;
- культурное воспитание населения;
- проведение «антиалкогольных кампаний».
Профилактикой травмы в результате ДТП является соблюдение правил дорожного движения, спортивных травм — ношение защитных средств, производственных — соблюдение техники безопасности и использование защитных средств.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
