Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости являются раны большого сальника. Этот вид повреждений практически не приводит к летальному исходу. Раны брыжейки тонкой и толстой кишок, нанесенные холодным оружием, имеют, как правило, резаный характер и поперечное или продольное направление по отношению к радиально расположенным сосудам. Этим и определяется степень опасности раны: при радиальном направлении пересекается гораздо меньше сосудов, чем при поперечном.
Повреждение сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки приводит к обильному кровотечению в брюшную полость, прекращению кровоснабжения соответствующего участка кишки и его некрозу.
Огнестрельные обычные пулевые ранения имеют вид округлого дефекта, осколочные ранения и ранения пулями со смещенным центром тяжести («кувыркающиеся») наносят множественные рваные раны с повреждением большого числа кровеносных сосудов.
Проникающие колото-резаные ранения брюшной полости, торакоабдо-минальиые ранения могут сопровождаться изолированным повреждением магистральных сосудов (аорты, нижней полой и воротной вен, подвздошных артерий и вен).
Повреждение забрюшинных органов и структур, по сводным данным литературы, встречается в 1 — до 11 % случаев ранений живота холодным оружием [Цыбуляк Г.Н.]. Частота ранений магистральных сосудов при этом колеблется от 1,5 до 5% с летальностью от 30 до 90% [Баешко А.А. и др., Hansen C.J. et al., Eachempati S.R. et al.].
Ранения сосудов могут быть поперечными, продольными, сквозными, с полным пересечением. При огнестрельных ранениях изолированные повреждения сосудов не встречаются.
Если при ранении аорты или нижней полой вены кровотечение происходит в свободную брюшную полость, тотальное обескровливание наступает через несколько минут и такие пострадавшие в большинстве наблюдений погибают еще до приезда бригады скорой медицинской помощи. По данным М. A. Lopez-Viega и соавт., летальность при этом достигает 90%.
При кровотечении в забрюшинное пространство сопротивление окружающих тканей способствует временной остановке кровотечения и пострадавшие с массивным забрюшинным кровоизлиянием при ранениях аорты или нижней полой вены могут жить от нескольких часов до нескольких суток. При этом летальность сохраняется на уровне 35% [Ozkokeli M. et al.].
Известно, что повреждение забрюшинно расположенных органов и кровеносных сосудов всегда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. В литературе это состояние обозначают как забрюшинная гематома, хотя гематомы как таковой (образования полости, содержащей кровь) при этом не наблюдается, а имеется диффузное геморрагическое пропитывание клетчатки, вмещающее до нескольких литров крови.
Иногда пропитывание крови распространяется и на предбрюшинную клетчатку. Статистических данных о частоте забрюшинных кровоизлияний при проникающих ранениях живота, основанных на большом числе наблюдений, в настоящее время нет. По данным F. M. Steichen и соавт., кровотечение в забрюшинное пространство наблюдалось у 5,9 % пострадавших, которым по поводу ранения живота была выполнена срединная лапаротомия.
При этом в литературе забрюшинные кровоизлияния рассматриваются изолированно при повреждениях двенадцатиперстной кишки, почек и мочевого пузыря, магистральных сосудов, а также публикуются отдельные наблюдения повреждений нескольких органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В течение последних 30 лет было предложено около десятка классификаций забрюшинных кровоизлияний как при ранениях, закрытой травме живота, так и при разрывах аневризм аорты.
С нашей точки зрения, следует прежде всего упомянуть простую классификацию, предложенную К. A. Kudsk и G. E. Sheldon, в которой все забрюшинное пространство разделено на четыре зоны: центральную (1), две боковых (2) и тазовую (3). На этой основе была разработана детализированная классификация F. Henao и J.S. Aldrete. Авторы разделили центральную зону на две: паравазальную и парапанкреодуоденальную, а также добавили пятый вариант (комбинированную), когда кровоизлияние занимает несколько зон.
Схожая классификация разработана D.V. Feliciano. Автор центральную зону разделил горизонтально — выше мезоколон и ниже мезоколон, боковые — на паранефральную, параколическую и парадуоденальную. Тазовая зона осталась без изменений, но в верхнем этаже забрюшинного пространства он выделил еще портальную и позадипеченочную зоны.
Более поздние классификации содержат в себе такую детализацию по этиологии, распространен ости и другим признакам, что в силу своей сложности их трудно применить на практике [Пронин В. О., Давлетшин А.Х. и др.].
В своей работе мы использовали классификацию K. A. Kudsk и G. E. Sheldon в модификации F. Henao и Y. S. Aldrete.
Варианты забрюшинных кровоизлияний:
а — классификация по Kudsk; б — центральная зона; в — латеральная зона; г — малый таз
При забрюшинном кровоизлиянии, расположенном в центральной зоне, следует в первую очередь исключить ранение аорты, нижней полой вены, сосудов почек и воротной вены. Кровоизлияния в боковых отделах забрюшинного пространства чаще всего возникают при ранениях почек и реже — восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Кровоизлияния в области таза могут свидетельствовать о ранениях подвздошных сосудов и их ветвей, мочеполовых органов и прямой кишки.
Однако при ранении крупного сосуда забрюшинное кровоизлияние распространяется за пределы перечисленных зон, занимая и правую, и левую половины забрюшинного пространства и даже предбрюшинную клетчатку. При массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточиым пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Считается, что забрюшинное кровоизлияние, занимающее клетчатку малого таза, вмещает 0,5 л крови; кровоизлияние, достигающее нижних полюсов почек, -1,5 л; верхних полюсов почек — 2,5 л и распространяющееся от малого таза до диафрагмы — более 3 л.
Ясно, что кровопотеря такого объема является смертельно опасной.
В течение трех лет на лечении в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского находились 66 пациентов с неогнестрельными ранениями, проникающими в брюшную полость и забрюшинное пространство. Возраст больных — от 15 до 51 года (в среднем 32,4 года, мужчин было 59 (89,4%), женщин — 7 (10,6%)). Среднее время от момента травмы до поступления в институт составило 1 ч 40 мин. 22 (33,3%) пострадавших доставлены в состоянии шока.
Количество входных ран на одного пострадавшего было от 1 до 21, по локализации они распределились следующим образом: передняя брюшная стенка — 65%, грудная стенка — 20%, поясничная область — 9%, боковая поверхность живота — 6%. Следует отметить, что клинические признаки проникающего ранения живота (эвентрация пряди большого сальника или петли тонкой кишки) отмечены у 19 (25,8%) пострадавших. Гематурию наблюдали у 2 (3%) пациентов.
При ревизии органов брюшной полости обнаружены следующие повреждения: тонкой кишки — у 22 пострадавших, желудка — у 13, печени и ободочной кишки — по 10 наблюдений, селезенки — у 7, желчного пузыря — у 1 пациента.
После обнаружения раны задней париетальной брюшины и забрюшинного кровоизлияния выполняли пальпаторную и визуальную ревизию органов и структур забрюшинного пространства в зоне раневого канала. Забрюшинное кровоизлияние имелось у 64 пациентов (97%). Необходимо заметить, что у 7 из них кровоизлияние располагалось вне зоны раневого канала, на расстоянии от 2 до 10 см от раны задней париетальной брюшины.
Читайте также: Эпителиальные ткани это пограничные ткани
Обнаружены раны следующих забрюшинных органов и структур: крупных артерий — у 14, крупных вен — у 9, поджелудочной железы — у 8, почек — у 7, двенадцатиперстной кишки — у 6 пострадавших. У 3 пострадавших выявлены раны внебрюшинной части ободочной кишки. Наиболее редко встречались раны мочеточника (2 пациента) и мочевого пузыря (1 пациент). Повреждения аорты имели место у 3 пациентов (у 1 в супраренальном и у 2 — в инфраренальном отделе), подвздошной артерии — у 1, нижней надчревной артерии — у 2, верхней брыжеечной артерии — у 2, ее ветвей первого порядка — у 5, нижней брыжеечной артерии — у 1 пациента.
Раны нижней полой вены выявлены у 4, верхней брыжеечной вены и ее притоков первого порядка — у 5 больных. Таким образом, повреждения забрюшинно расположенных органов или крупных сосудов выявлены во время лапаротомии у 38 пострадавших, что составило 57,6% общего числа больных.
Только у 5 человек (7,6%) не было выявлено повреждений органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. У 26 пациентов (39,4%) было повреждение одного органа или сосуда, у 23 (34,8%) — двух, у 9 (13,6%) — трех, у 2 (3,0%) — четырех, у 1 (1,5%) — пяти.
Забрюшинное кровоизлияние разделили в соответствии с классификацией F. Henao и J. Aldrete, согласно которой паравазальные гематомы обнаружены у 23, парапанкреатодуоденальиые — у 7, боковые — у 18, тазовые -у 3, комбинированные — у 13 больных.
При ревизии паравазальных кровоизлияний у 8 из 23 больных (34,8%) обнаружены раны крупных артерий и вен: ранение верхней брыжеечной артерии — у 2, нижней брыжеечной артерии — у 1, верхней брыжеечной вены -у 4, средних ободочных артерий и вены — у 1. Размеры забрюшинного кровоизлияния зависели от вида поврежденного сосуда, его диаметра и размеров его раны. Однако имелось 2 наблюдения, в которых источником большого паравазального кровоизлияния явились сосуды стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, повреждения крупных сосудов при этом не было выявлено. Выбухания забрюшинного кровоизлияния в брюшную полость, которое некоторые авторы считают патогномоничным признаком повреждения крупного сосуда, у пациентов с паравазальными кровоизлияниями не обнаружено.
Все парапанкреатодуоденальиые забрюшинные кровоизлияния были небольших размеров, их источником явились повреждения поджелудочной железы (3 наблюдения), двенадцатиперстной кишки (2 наблюдения) и нижней полой вены (2 наблюдения).
Боковые забрюшинные кровоизлияния небольших размеров были результатом повреждения мочеточника и хвоста поджелудочной железы (по 1 наблюдению), ранения почки II степени по OIS (2 наблюдения). Распространение боковых гематом на паранефрий и параколон свидетельствовало о более тяжелых повреждениях: травма почки III степени по OIS и ранение наружной подвздошной артерии (по 1 наблюдению). В последнем случае также имелось выбухание забрюшинного кровоизлияния в брюшную полость.
Причиной кровоизлияния, занимавшего небольшую часть тазовой клетчатки, было повреждение мелких сосудов, в то время как у 2 больных при наличии раны нижней надчревной артерии и сочетании раны нижней надчревной артерии и мочевого пузыря кровоизлияние захватило почти всю тазовую клетчатку и переходило на предбрюшинное пространство.
Самые большие размеры имели комбинированные забрюшинные кровоизлияния. Так, повреждение почки IV степени манифестировалось распространением кровоизлияния с паранефрия на параколон, тазовую и/или паравазальную клетчатку забрюшинного пространства (3 наблюдения). Повреждение аорты (3 наблюдения) приводило к тому, что кровоизлияние захватывало паравазальную клетчатку, спускаясь в таз через левый брыжеечный синус или поднимаясь до диафрагмы. При ранении нижней полой вены (1 пациент) зона распространения забрюшинного кровоизлияни была аналогичной, но находилась справа. У пострадавшего с сочетанным ранением аорты и нижней полой вены кровоизлияние занимало паравазальную область, распространяясь справа на тазовую клетчатку, параколон и паранефрий.
Необходимо отметить, что в случае ранения аорты, нижней полой вены, наружной подвздошной артерии, а также при поврежднии почки IV степени забрюшинное кровоизлияние выбухало в брюшную полость. Комбинированные кровоизлияния меньших размеров явились следствием повреждений сосудов поджелудочной железы, средней ободочной артерии и небольших сосудов забрюшинного пространства (по 1 наблюдению).
Таким образом, отсутствие повреждений органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства при наличии ран, проникающих в забрюшинное пространство, является исключением.
Большой объем забрюшинного кровоизлияния служит признаком повреждения крупного сосуда или серьезного повреждения паренхиматозного органа, однако небольшой его объем не исключает подобного повреждения, поэтому независимо от объема кровоизлияния ревизия зоны повреждения должна быть обязательной.
В заключениие этой статьи приводим градацию тяжести ранения сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства по шкале OIS:
| Степень тяжести* | Перечень повреждений и их характеристика |
| I | Мелкие ветви верхних и нижних брыжеечных артерий Диафрагмальные артерии и вены Поясничные артерии и вены Гонадные артерии и вены Яичниковые артерии и вены |
| II | Правая, левая и общая печеночная артерии Селезеночные артерия и вена Левая и правая желудочные артерии Ствол нижней брыжеечной артерии, ствол нижней брыжеечной вены Крупные ветви брыжеечных сосудов (например, a. ileocolica) Другие обозначенные анатомически сосуды брюшной полости, требующие лигирования или восстановления просвета |
| III | Ствол верхней брыжеечной вены или его крупные ветви Почечные артерии и вены Подвздошные артерии и вены Подчревная артерия и вена Инфраренальный отдел нижней полой вены |
| IV | Ствол верхней брыжеечной артерии Чревный ствол Супраренальный и подпеченочный отделы нижней полой вены Инфрарепальный отдел брюшной аорты |
| V | Воротная вена Печеночные вены Позадипеченочная и надпеченочная части нижней полой вены Супраренальный и поддиафрагмальный отделы брюшной аорты |
* При повреждении сосуда III—IV степени более чем на 50% его окружности тяжесть увеличивается еще на одну степень. При повреждении IV-V степени менее чем на 25 % окружности сосуда тяжесть уменьшается на одну степень.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
126. Повреждение тканей забрюшинного пространства. Причины, виды повреждений. Клиника, диагностика, лечение.
Повреждение тканей забрюшинного пространства
Читайте также: Работа с тканью в 3д макс
Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты. Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.
Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления забрюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гематомах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровождаются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздражения брюшины и пареза кишечника.
Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внутренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или ободочной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вмешательство.
Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую — в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищеварительной системы (абдоминальный отдел пищевода; второй, третий и четвёртый отделы двенадцатиперстной кишки; поджелудочная железа, задняя стенка восходящей и нисходящей ободочной кишки, прямая кишка). Другие источники забрюшинной гематомы — травмированные органы мочевыделительной системы (надпочечники и почки, мочеточники, мочевой пузырь). Разрывы и раны брюшного отдела аорты, нижней полой вены, их ветвей и притоков, а также повреждения воротной вены могут приводить как к внутрибрюшному кровотечению, так и к образованию гематомы забрюшинного пространства. Наконец, обусловить возникновение забрюшинной гематомы могут разрывы диафрагмы, большой поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы, подвздошной мышцы, переломы позвонков и костей таза.
Механизм образования забрюшинной гематомы при закрытой травме наиболее точно описан в схеме удара пострадавшего о тупой твёрдый предмет. Это приводит к сдавлению или резкому торможению со смещением тканей. Переломы таза возникают в результате контакта с тупым твёрдым предметом или бедренной костью. К образованию тазовых гематом приводит кровотечение из костей, тазовых венозных сплетений, глубоких ветвей внутренних подвздошных артерий. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают в результате его повреждения отломками тазовых костей, растяжения стенки пузырно-лобковыми связками или гидродинамического удара.
Паранефральные гематомы образуются в результате прямого контакта с тупым твёрдым предметом либо деформации тканей нижними рёбрами или их отломками. Прямой удар вызывает контузию, надрыв или разрыв почки, отрыв её полюса; резкое торможение приводит к отрыву ветвей почечной вены или отслойке интимы почечной артерии с её тромбозом. Повреждение двенадцатиперстной кишки вызывает её сдавление между тупым твёрдым предметом и позвоночником или образование «замкнутой петли» с резким повышением давления в ней. Резкое торможение за счёт растяжения связок и брыжеек приводит к отрыву ветвей аорты или притоков нижней полой вены. Повреждения при открытой травме обусловлены прямым контактом с ранящим предметом.
Симптомы забрюшинной гематомы неспецифичны и чаще всего определяются травмой забрюшинно расположенных органов и структур, а не самой гематомой. Пациента может беспокоить боль в животе и поясничной области. У пострадавших с переломами костей таза или повреждением крупных сосудов выявляют признаки геморрагического шока. Симптом Джойса (укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота, границы которого не меняются при повороте пострадавшего на бок), считающийся типичным для этого поражения, обнаруживают нечасто. Макро- или микрогематурия патогномонична для травмы органов мочевыделения.
Применявшийся ранее диагностический перитонеальный лаваж в связи с большим числом ошибок постепенно уступает место инструментальным методам диагностики (УЗИ, рентгенография, КТ), особенно у пострадавших со стабильной гемодинамикой. Диагностическая видеолапароскопия — инвазивная процедура, требующая наложения пневмоперитонеума, а нередко и искусственной вентиляции лёгких; к тому же она не позволяет визуализировать органы и структуры забрюшинного пространства, поэтому в диагностике забрюшинных гематом её применяют редко.
Клинико-инструментальные признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения или перитонита — показание к экстренной лапаротомии. В других случаях необходимо проводить интенсивную терапию, клиническое наблюдение, инструментальное обследование.
Забрюшинные гематомы при закрытой травме
Повреждения сосудов брюшной полости и срединные забрюшинные гематомы (зона I)
Срединные гематомы, расположенные выше корня брыжейки поперечной ободочной кишки, иногда являются следствием травмы ветвей брюшной аорты (отрыв поясничных и верхней брыжеечной артерий), поэтому их интраоперационная ревизия обязательна. Доступ к брюшному отделу аорты осуществляют после обеспечения временного гемостаза. Для этого в ряде случаев приходится пережимать брюшную аорту, что осуществляют через отверстие в малом сальнике максимально близко к диафрагме, отводя пищевод влево. Затем мобилизуют все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, расположенные слева: ободочную кишку, поджелудочную железу, селезёнку, почку, дно желудка. Этот приём обеспечивает полноценный доступ к супраренальному отделу брюшной аорты. При отрыве мелкой ветви аорты оба конца сосуда прошивают и перевязывают. Кровотечение из верхней брыжеечной артерии останавливают наложением сосудистого зажима, после чего повреждённый сосуд можно имплантировать в аорту ниже места разрыва, выполнить шунтирование или, в крайнем случае (при хорошем ретроградном кровотоке и жизнеспособности тонкой и восходящей ободочной кишки), перевязать её. Небольшая забрюшинная гематома в этой зоне может быть единственным проявлением травматического тромбоза почечной артерии. Восстановление функции почки возможно при её реваскуляризации в течение 12 ч после окклюзии.
Причиной срединной забрюшинной гематомы, расположенной выше корня мезоколон, также может быть разрыв левой почечной вены. Ушивание этого разрыва представляет значительные технические трудности, в связи с чем, убедившись в интактности правой почки, выполняют левостороннюю нефрэктомию. Повреждённые мелкие парапанкреатические вены перевязывают.
Отрыв поясничных ветвей аорты и нижней полой вены — самая частая причина срединной забрюшинной гематомы, расположенной ниже корня брыжейки ободочной кишки. Активное кровотечение бывает крайне редко, и всё же в ряде случаев, чтобы обеспечить гемостаз при артериальном кровотечении, ревизию гематомы выполняют из доступа ниже корня брыжейки ободочной кишки. Для обеспечения временного гемостаза аорту пережимают сразу ниже корня мезоколон. Доступ к инфрагепатическому отделу нижней полой вены осуществляют по методу Катель-Браш, для чего мобилизуют правую половину ободочной кишки и двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы по Кохеру.
Латеральные забрюшинные гематомы (зона II)
В подавляющем большинстве случаев при закрытой травме повреждается правый надпочечник, который оказывается прижатым массивной правой долей печени к позвоночнику. Повреждения надпочечников не имеют типичной клинической картины, их диагностируют с помощью УЗИ или КТ. Даже во время лапаротомии травма надпочечника часто оказывается нераспознанной из-за его расположения глубоко за печенью в поддиафрагмальном пространстве и наличия паранефральной гематомы. Выявленное при инструментальном обследовании повреждение надпочечника служит показанием к консервативной терапии. Паранефральная гематома в области верхнего полюса почки, расположенная более поверхностно, может образоваться за счёт отрыва надпочечниковой вены, впадающей справа непосредственно в нижнюю полую вену. Если предполагают этот механизм, необходима ревизия гематомы. При разрыве надпочечника с продолжающимся кровотечением следует выполнить адреналэктомию. Дефект нижней полой вены ушивают проленовой нитью 5-0 или 6-0.
Читайте также: Какая ткани образуют стенки кровеносных сосудов
Наиболее характерный признак повреждения почки — гематурия. Реже у пострадавших выявляют боли в поясничной области и животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы. При наличии гематурии необходима инструментальная оценка степени повреждения почек. Наиболее информативна спиральная КТ; меньшей диагностической ценностью обладают экскреторная урография, радиоизотопное исследование почек и УЗИ. Необходимо помнить, что гематурия может отсутствовать в случае отрыва или тромбоза почечной артерии, при низком АД, отрыве мочеточника. Именно поэтому паранефральная забрюшинная гематома без гематурии при нормальном АД служит показанием к выполнению экскреторной урографии, радиоизотопного исследования почек или спиральной КТ с внутривенным усилением. Отсутствие функционирования почки, по данным перечисленных методов исследования, свидетельствует в пользу повреждения почечной артерии. Открытая травма почки (колото-резаное и огнестрельное ранение низкокинетическим оружием) к возникновению гематурии приводит реже.
Ревизия паранефральной забрюшинной гематомы абсолютно показана при тяжёлом повреждении почки, продолжающемся или рецидивирующем кровотечении (в том числе при гематурии), нарастающей пульсирующей или распространённой забрюшинной гематоме, при открытой травме. Относительными показаниями считают отрыв полюса почки, поступление мочи в забрюшинное пространство с образованием урогематомы, тромбоз почечной артерии при неудачной попытке ангиографического вмешательства. Ревизию паранефральной гематомы производят после выделения почечной артерии у места её отхождения от аорты. Такой превентивный контроль кровотечения позволяет существенно уменьшить частоту нефрэктомий.
Перед выполнением нефрэктомий нужно убедиться в наличии и адекватном функционировании второй почки. Органосохраняющая операция абсолютно необходима при повреждении единственной почки или недостаточности функций неповреждённой почки, а также при травме обеих почек. Органосохраняющая операция (нефрорафия или резекция полюса почки) состоит из следующих этапов: полного выделения почки, в том числе и в области ворот, удаления нежизнеспособных тканей, прошивания кровоточащих артериальных сосудов, герметичного ушивания собирательной системы, закрытия дефекта паренхимы.
Закрытая травма мочеточников встречается очень редко и крайне трудна для диагностики. Чаще всего диагноз ставят в поздние сроки, когда развивается забрюшинная урогематома или флегмона забрюшинной клетчатки. Повреждение мочеточника можно заподозрить у пострадавшего с травмой поясничной области при наличии боли в ней и в верхних отделах живота, при напряжении мышц передней брюшной стенки и поясницы. Примерно через 24-48 ч появляются клинические и лабораторные симптомы интоксикации. Диагноз ставят на основании рентгено-контрастных (спиральная КТ с внутривенным контрастным усилением, внутривенная урография, ретроградная пиелография) либо радиоизотопных (сцинтиграфия почек) методов исследования.
Операция, выполняемая в ранние сроки, заключается в ушивании разрыва мочеточника и заведении мочеточникового катетера, который выводят трансуретрально, через нефро-, пиело- или эпицистостому. При невозможности выполнения подобной операции (из-за большого диастаза между проксимальным и дистальным концами мочеточника, при тяжёлом общем состоянии больного, при забрюшинной флегмоне) и сохранённых функциях почки целесообразно хирургическое вмешательство ограничить нефростомией, дренированием забрюшинного пространства и эпицистостомией. Реконструктивную операцию в этом случае выполняют в отдалённые сроки.
Тазовые забрюшинные гематомы (зона III), повреждения мочевого пузыря
Закрытые повреждения мочевого пузыря возникают, как правило, при переломе костей переднего полукольца таза. Причиной разрыва мочевого пузыря может быть прямая или косвенная травма: прямой удар в нижнюю половину живота, падение с высоты с ударом в живот, удар по крестцу, в промежность, по ягодицам, падение на ноги и др. Большое значение имеют величина, направление и точка приложения действующей силы, её внезапность. Предрасполагающим фактором возникновения разрыва мочевого пузыря служит переполнение его в момент травмы, так как при этом он поднимается высоко над лоном и как бы становится органом брюшной полости. Различают внебрюшинный и внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря.
Клинические проявления закрытого разрыва мочевого пузыря — появившиеся у пострадавшего после травмы болезненные позывы к мочеиспусканию при невозможности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря, гематурия, оскольчатый перелом костей переднего полукольца таза со смещением отломков.
Основным методом, позволяющим не только выявить наличие подобной травмы, но и определить её локализацию и отношение к брюшине, до настоящего времени остаётся цистография с ретроградным введением в мочевой пузырь водорастворимого контрастного вещества. До назначения цистографии обычно производят снимок костей таза, на котором выявляют переломы разной локализации (переломы лонных, седалищных костей, крестца, подвздошных костей, травмы тазобедренного сустава и др.). Кроме того, могут быть выявлены признаки свободной жидкости в брюшной полости на основании расширения и гомогенного затенения одного или двух латеральных каналов на уровне крыльев подвздошных костей. Для выполнения ретроградной цистографии в мочевой пузырь через катетер вводят 250-300 мл рентгеноконтрастного препарата. Прямой признак повреждения стенки органа — затекание контрастного вещества за пределы пузыря. При этом форма пузыря вытянутая, то есть длинник его больше поперечника.
При полном разрыве мочевого пузыря показано оперативное лечение. Только при крайней тяжести состояния пострадавшего операция может быть отложена до его стабилизации. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря следует выполнить нижнесрединную лапаротомию, при внебрюшинном разрыве — надлобковый срединный внебрюшинный доступ. Ушивание разрыва осуществляют наложением двухрядного шва (для внутреннего ряда используют рассасывающийся материал). Дренирование осуществляют путём цистостомии или катетеризации мочевого пузыря. Наложение эпицистостомы показано при большом дефекте стенки органа и ненадёжном его ушивании (например, в поздние сроки после травмы и при развившемся воспалении окружающих тканей), переломах позвоночника с нарушением функции тазовых органов, разрывах в области шейки мочевого пузыря, наличии у пострадавшего доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с частым развитием орхоэпидидимита и простатита на фоне длительной катетеризации мочевого пузыря наложение эпицистостомы особенно показано мужчинам. Операцию заканчивают дренированием паравезикальной клетчатки. Дренажи выводят через контрапертуры в подвздошных областях или по Буяльскому-Мак-Уортеру.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом