Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №2 2000 Тема рубрики сегодня — неотложная помощь при повреждении лица, зубов, челюсти.
Рубрику ведет преподаватель Всероссийского организационно-методического центра, системы непрерывного обучения специалистов среднего медицинского и фармацевтического эвена РФ Елена МОИСЕЕВА.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛИЦА, ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТИ
УШИБЫ И РАНЕНИЯ ЛИЦА
Ушибы мягких тканей лица являются, как правило, результатом механического воздействия тупым предметом. Ушибы лица характеризуются значительным отеком и кровоизлияниями в ткани, что вызвано богатым кровоснабжением тканей лица и наличием значительного количества рыхлой жировой клетчатки. Могут определяться множественные ссадины. Ранения мягких тканей лица сопровождаются кровотечением, отеком, зиянием краев раны. При этом несоответствие между тяжестью травмы и размером зияющей раны возникает за счет рефлекторного сокращения мимических мышц лица. Могут отмечаться повреждения слизистой оболочки полости рта, слюнной железы или ее протока, а также ветвей лицевого нерва. При сквозных ранениях нижней губы может отмечаться обильное наружное слюнотечение, вызывающее мацерацию кожи подбородка и шеи. Огнестрельное ранение чаще всего отличается значительными разрушениями, частым сочетанием повреждения мягких и костных тканей. Из-за отека языка или его западения может развиться обтурационная или дислокационная асфиксия, при отеке тканей шеи — стенотическая асфиксия, при попадании в дыхательные пути крови или рвотных масс — аспирационная асфиксия.
Неотложная помощь. При ушибах мягких тканей накладывают давящую повязку, местно применяют холод. При ранениях мягких тканей необходимо остановить кровотечение (применение гемостатических губок или салфеток, пальцевое прижатие сосуда, тугая давящая повязка) и наложить сухую асептическую повязку. Для предупреждения асфиксии раненого укладывают лицом вниз или повернув голову набок. Из полости рта следует удалить кровяные сгустки, инородные тела. Пострадавшего необходимо транспортировать в лечебное учреждение.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗУБОВ
Травматические повреждения зубов встречаются в виде перелома коронки или вывиха зуба. Перелом коронки зуба сопровождается резкой болью, имеются острые края оставшейся части зуба. При повреждении десны или пульпы отмечается кровотечение. При вывихе зуба определяется значительная подвижность и выстояние зуба из лунки. Больные отмечают невозможность плотно сомкнуть челюсти.
При оказании неотложной помощи необходимо провести обезболивание (в/м введение растворов анальгетиков) и отправить больного к стоматологу для оказания специализированной помощи.
ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При переломе альвеолярного отростка нижней челюсти определяется подвижность костного фрагмента вместе с зубами, кровотечения из десны, слизистой оболочки щеки или губы. Смещение поврежденного костного фрагмента происходит преимущественно кзади. При оказании неотложной помощи проводят обезболивание растворами анальгетиков, тампонируют рану и отправляют больного к стоматологу.
При повреждении тела нижней челюсти больные жалуются на боль в месте повреждения, усиливающуюся при открывании рта, приеме пищи, разговоре, на невозможность плотно сомкнуть зубы. Отмечается ограничение открывания рта, нарушение прикуса, кровотечение, может отмечаться обильное выделение слюны. При пальпации может определяться подвижность отломков челюсти, усиление боли. Пострадавшему проводят обезболивание (в/м инъекции анальгетиков), накладывают фиксирующую пращевидную повязку отправляют к специалисту.
При переломе ветвей нижней челюсти отмечается смещение подбородка в сторону повреждения, нарушение прикуса. Открывание рта ограниченно и болезненно. При оказании неотложной помощи проводят обезболивание и накладываю пращевидную повязку, пострадавшего отправляют к стоматологу.
При вывихах нижней челюсти отмечается невозможность закрыть рот даже при применении усилия, при этом может определяться пружинистое движение челюсти. Рот широко открыт, при двустороннем вывихе подбородок смещен книзу, а при одностороннем — в здоровую сторону. Больного необходимо направить к врачу для вправления вывиха. Попытки самостоятельного вправления вывиха на доврачебном этапе категорически запрещены!
Читайте также: Растяжимость по нитям основы по нитям утка хлопчатобумажной ткани
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Различают 3 вида повреждений верхней челюсти в зависимости от уровня расположения щели перелома: 1 тип — перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания грушевидного отростка до крыловидных отростков; II тип — полный отрыв верхней челюсти, линия перелома проходит по лобно-носовому шву, далее по внутренней стенке глазницы, по скулочелюстному шву и крыловидным отросткам; III тип — полный отрыв костей лицевого черепа от мозгового, нередко сочетается с повреждением основания черепа.
Для перелома 1 типа характерны боль, кровотечение, удлинение средней зоны лица. Отмечаются кровоизлияния в конъюнктиве, веках и в подглазничной области, нарушение смыкания зубов. Нарушен прием пищи. За счет смещения книзу мягкого неба изменено дыхание. При переломе по II типу симптомы те же, но более выражен симптом очков, определяется подвижность всей верхней челюсти вместе с корнем носа без движения в области скуловых костей. Может отмечаться кровотечение из полостей носа, рта и верхнечелюстной пазухи. Могут присоединяться симптомы перелома костей основания черепа. Перелом верхней челюсти III типа характеризуется тяжелым состоянием пострадавшего с выраженными признаками повреждения основания черепа.
Неотложная помощь. Проводят обезболивание в/м инъекцией растворов анальгетиков. Больного укладывают на живот или на бок. Отломки фиксируют с помощью пращевидной повязки или же в качестве транспортной иммобилизации используют дощечку, которую укладывают на жевательные зубы верхней челюсти, а выступающие части дощечки крепят бинтами. Все пострадавшие отправляются в специализированный стационар (отделения хирургической стоматологии или нейрохирургии).
Повреждение тупыми предметами мягких тканей лица
Причиной травмы мягких тканей лица может стать дорожно-транспортное происшествие, бытовая драка, случай на производстве и другие. Часто имеются сопутствующие травмы других частей тела, поэтому в ведении таких пациентов необходим междисциплинарный подход.
Наиболее тяжелые ранения лица могут привести к формированию грубых рубцов, параличу лицевого нерва, повреждению выводного протока околоушной слюнной железы. Укусы животных и людей могут стать причиной передачи инфекционных заболеваний. И хотя некоторые раны ушить невозможно, большая часть пациентов с открытыми ранениями лица нуждаются в тщательном обследовании, а раны ушивают по методикам, описанным в этой главе.
а) Частота травм мягких тканей лица. В 2006 году отделения неотложной помощи в США зарегистрировали более 5,4 миллионов обращений по поводу травм головы и шеи. Точное соотношение различных видов травм неизвестно, но, предположительно, поводом для множества из этих обращений были травмы мягких тканей лица.
б) Терминология. При тупой травме происходит повреждение тканей без нарушения целостности кожных покровов. При проникающих ранениях нарушение целостности кожи вызывает травму расположенных под ней тканей. Примером проникающих ран являются укусы животных или людей. Результатом разрыва является утрата ткани. При наложении первичных швов происходит сближение краев раны, устранение «мертвого пространства» и быстрая реэпителизация раневой поверхности.
При заживлении вторичным натяжением рана закрывается самостоятельно. Отложенное наложение швов, «третичное заживление», часто используется при лечении инфицированных ран, которые требуют ежедневного ухода до тех пор, пока не разрешится инфекционный процесс, после чего края раны могут быть сближены хирургически.
в) Анатомия травм мягких тканей лица. Лицевой нерв проходит через паренхиму околоушной слюнной железы, а затем покидает ее, разделяясь на несколько идентифицируемых ветвей. Височная ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края околоушной железы, пересекает скуловую дугу на границе передней и средней третей.
Читайте также: Как выглядит ткань парча
Другим поверхностным ориентиром является точка пересечения двух линий: первая проходит через нижний край мочки, вторая соединяет козелок и наружный угол глаза. Щечная ветвь лицевого нерва идет вблизи выводного протока околоушной железы, проходящего вдоль линии между козелком и серединой верхней губы.
Краевая ветвь околоушной железы выходит у нижнего края околоушной слюнной железы возле угла нижней челюсти, спускается на 2 см ниже, к телу нижней челюсти, а затем делает поворот назад, иннервируя подбородочную мышцу и мышцу, опускающую угол рта.
Ход отпрепарированного лицевого нерва.
Темпоральная часть: 1 — меатальный сегмент; 2 — лабиринтный сегмент; 3 — барабанный сегмент; 4 — сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 — височные ветви; 6 — скуловые ветви; 7 — височно-лицевая порция;
8 — щечные ветви; 9 — шейные ветви; 10 — краевая нижнечелюстная ветвь; 11 — шейная часть; 14 — экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 — проток околоушной железы; 13 — околоушная железа. 
Наружные ориентиры лобно-височной ветви лицевого нерва.
д) Течение травм мягких тканей лица:
1. Этиология. Травмы мягких тканей лица возникают при самых разных обстоятельствах, чаще всего после дорожно-транспортных происшествий, драк, спортивных состязаний. Могут быть тупыми и проникающими.
2. Патогенез. Тяжесть травмы зависит от формы травмирующего объекта, силы воздействия и локализации травмы. Чем глубже проникновение травмирующего объекта, тем выше риск повреждения сосудов, нервов и желез.
3. Естественное течение заболевания. Большая часть открытых ранений мягких тканей считается «условно чистыми». Богатое кровоснабжение головы и шеи предотвращает инфицирование раны, обеспечивая максимальный приток кислорода к тканям и быструю активацию компонентов иммунной системы. При отсутствии лечения открытые раны подвержены риску замедленного заживления и грубого рубцевания.
И хотя строгих правил о времени ушивания ран не выработано, считается, что большая часть неинфицированных ран может быть ушита путем наложения первичных швов вне зависимости от давности травмы. Напротив, все инфицированные раны, сопровождающиеся воспалением подкожно-жировой клетчатки и образованием гноя, должны вестись открыто, а до разрешения инфекционного процесса необходимы перевязки и антибактериальная терапия.
В большинстве случаев для восстановления целостности лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы требуется ревизия раны и их ушивание.
е) Возможные осложнения травм мягких тканей лица. При отсутствии лечения раны инфицируются, а после их заживления остается грубый рубец. При повреждении крупных сосудов головы и шеи может развиться выраженное кровотечение. Нераспознанное повреждение лицевого нерва ведет к постоянному параличу. Повреждение паренхимы или выводного протока околоушной слюнной железы может сопровождаться формированием кожной фистулы или сиалоцеле.
ж) Диагностика травм мягких тканей лица. Собирается медицинский анамнез, уточняются обстоятельства травмы. Если пациент находится без сознания, полезными могут оказаться сведения, полученные от очевидцев. При подозрении на семейное насилие следует сообщать в правоохранительные органы.
1. Жалобы. При травах мягких тканей пациенты чаще всего жалуются на боль и дискомфорт в области раны. Также пациенты могут сообщать о нарушении подвижности мимической мускулатуры (поражение VII пары черепных нервов), нарушениях чувствительности (поражение V пары), которые могут возникать вследствие отека. При наличии жалоб, свидетельствующих о поражении близлежащих анатомических структур (изменения зрения, тризм, нарушения прикуса, нарушения дыхания или глотания), проводится соответствующее обследование.
Читайте также: Тип ткани механических волокон
2. Клиника, данные осмотра. У всех пациентов оценивается проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. При первичном осмотре определяют все возможные области повреждений, включая шейный отдел позвоночника.
Выполняется полный осмотр ЛОР-органов, необходимый для исключения повреждения верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Для исключения переломов лицевого скелета проводится пальпация, оценивается наличие тризма или изменений прикуса. Обследование и лечение при проникающих ранениях головы и шеи должно проводиться согласно четкому протоколу, необходимому для исключения повреждений сосудистых структур, дыхательного и пищеварительного трактов; подробнее этот вопрос разбирается в отдельных статьях на сайте — просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.
Анатомия периферического отдела лицевого нерва.
Оценка состояния мягких тканей подразумевает тщательный осмотр и документацию всех ссадин и ран. Для правильной оценки глубины поражения может потребоваться очистка раны. Не следует зондировать приникающие ранения шеи глубже платизмы, так как это может дополнительно травмировать уже поврежденные сосуды и привести к значительному кровотечению в условиях, не подходящих для его остановки. При потенциально опасных проникающих ранениях шеи выполняется КТ-ангиография.
Все раны лица могут быть безопасно промыты раствором перекиси водорода с физиологическим раствором в сочетании 1:1. Для разведения краев раны и оценки ее глубины удобно использовать стерильные ватные палочки. До проведения полноценного лечения кровоточащие раны могут быть временно затампонированы марлевым материалом. Также обеспечить гемостаз и визуализацию помогает подъем головы пациента и использование перевязочного материала, пропитанного адреналином. Зажимы на лице нужно использовать осторожно, поскольку ими легко можно повредить ветки лицевого нерва.
Всем пациентам с ранами, локализующимися в области прохождения лицевого нерва, проводится оценка его функции. О повреждении нерва свидетельствуют затруднения при подъеме бровей, улыбке, сведении губ. Оценивать состояние лицевого нерва нужно до использования любых местных анестетиков. Если сознание пациента нарушено, либо он седирован, вызвать гримасу на лице можно болевым раздражителем (например, потереть ребра), чтобы тем самым убедиться в целостности VII черепного нерва.
Оценить состояние протока околоушной слюнной железы у постели больного может быть сложно из-за наличия крови, посторонних материалов, плохого освещения. Любое скопление прозрачной жидкости, особенно увеличивающееся при сдавлении железы, должно навести на мысль о ее поражении. Для идентификации протока околоушной железы и определения его положения в ране могут использоваться зонды для носослезного протока (при их доступности).
3. Методы обследования. Из лучевых методов исследования используется рентгенография шейного отдела позвоночника и КТ костей лицевого скелета и черепа. При подозрении на выраженную кровопотерю, нарушение функции-сердечной сосудистой системы и перед хирургическим восстановлением мягких тканей, выполняется ЭКГ и забор крови на гемоглобин и электролиты. Для судмедэкспертизы перед оперативным лечением необходимо провести фотодокументацию всех открытых ранений лица.
з) Дифференциальный диагноз. Помимо травм мягких тканей у пациента также могут иметься переломы костей черепа (глазница, верхняя и нижняя челюсти, переломы свода черепа),травмы сосудов и нервов. Возможно, потребуются консультации других специалистов, чаще всего офтальмолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, сосудистого хирурга.
Паралич правой краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021