Причиной травмы мягких тканей лица может стать дорожно-транспортное происшествие, бытовая драка, случай на производстве и другие. Часто имеются сопутствующие травмы других частей тела, поэтому в ведении таких пациентов необходим междисциплинарный подход.
Наиболее тяжелые ранения лица могут привести к формированию грубых рубцов, параличу лицевого нерва, повреждению выводного протока околоушной слюнной железы. Укусы животных и людей могут стать причиной передачи инфекционных заболеваний. И хотя некоторые раны ушить невозможно, большая часть пациентов с открытыми ранениями лица нуждаются в тщательном обследовании, а раны ушивают по методикам, описанным в этой главе.
а) Частота травм мягких тканей лица. В 2006 году отделения неотложной помощи в США зарегистрировали более 5,4 миллионов обращений по поводу травм головы и шеи. Точное соотношение различных видов травм неизвестно, но, предположительно, поводом для множества из этих обращений были травмы мягких тканей лица.
б) Терминология. При тупой травме происходит повреждение тканей без нарушения целостности кожных покровов. При проникающих ранениях нарушение целостности кожи вызывает травму расположенных под ней тканей. Примером проникающих ран являются укусы животных или людей. Результатом разрыва является утрата ткани. При наложении первичных швов происходит сближение краев раны, устранение «мертвого пространства» и быстрая реэпителизация раневой поверхности.
При заживлении вторичным натяжением рана закрывается самостоятельно. Отложенное наложение швов, «третичное заживление», часто используется при лечении инфицированных ран, которые требуют ежедневного ухода до тех пор, пока не разрешится инфекционный процесс, после чего края раны могут быть сближены хирургически.
в) Анатомия травм мягких тканей лица. Лицевой нерв проходит через паренхиму околоушной слюнной железы, а затем покидает ее, разделяясь на несколько идентифицируемых ветвей. Височная ветвь лицевого нерва выходит из верхнего края околоушной железы, пересекает скуловую дугу на границе передней и средней третей.
Другим поверхностным ориентиром является точка пересечения двух линий: первая проходит через нижний край мочки, вторая соединяет козелок и наружный угол глаза. Щечная ветвь лицевого нерва идет вблизи выводного протока околоушной железы, проходящего вдоль линии между козелком и серединой верхней губы.
Краевая ветвь околоушной железы выходит у нижнего края околоушной слюнной железы возле угла нижней челюсти, спускается на 2 см ниже, к телу нижней челюсти, а затем делает поворот назад, иннервируя подбородочную мышцу и мышцу, опускающую угол рта.
Ход отпрепарированного лицевого нерва.
Темпоральная часть: 1 — меатальный сегмент; 2 — лабиринтный сегмент; 3 — барабанный сегмент; 4 — сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 — височные ветви; 6 — скуловые ветви; 7 — височно-лицевая порция;
8 — щечные ветви; 9 — шейные ветви; 10 — краевая нижнечелюстная ветвь; 11 — шейная часть; 14 — экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 — проток околоушной железы; 13 — околоушная железа. 
Наружные ориентиры лобно-височной ветви лицевого нерва.
д) Течение травм мягких тканей лица:
1. Этиология. Травмы мягких тканей лица возникают при самых разных обстоятельствах, чаще всего после дорожно-транспортных происшествий, драк, спортивных состязаний. Могут быть тупыми и проникающими.
2. Патогенез. Тяжесть травмы зависит от формы травмирующего объекта, силы воздействия и локализации травмы. Чем глубже проникновение травмирующего объекта, тем выше риск повреждения сосудов, нервов и желез.
3. Естественное течение заболевания. Большая часть открытых ранений мягких тканей считается «условно чистыми». Богатое кровоснабжение головы и шеи предотвращает инфицирование раны, обеспечивая максимальный приток кислорода к тканям и быструю активацию компонентов иммунной системы. При отсутствии лечения открытые раны подвержены риску замедленного заживления и грубого рубцевания.
И хотя строгих правил о времени ушивания ран не выработано, считается, что большая часть неинфицированных ран может быть ушита путем наложения первичных швов вне зависимости от давности травмы. Напротив, все инфицированные раны, сопровождающиеся воспалением подкожно-жировой клетчатки и образованием гноя, должны вестись открыто, а до разрешения инфекционного процесса необходимы перевязки и антибактериальная терапия.
В большинстве случаев для восстановления целостности лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы требуется ревизия раны и их ушивание.
е) Возможные осложнения травм мягких тканей лица. При отсутствии лечения раны инфицируются, а после их заживления остается грубый рубец. При повреждении крупных сосудов головы и шеи может развиться выраженное кровотечение. Нераспознанное повреждение лицевого нерва ведет к постоянному параличу. Повреждение паренхимы или выводного протока околоушной слюнной железы может сопровождаться формированием кожной фистулы или сиалоцеле.
ж) Диагностика травм мягких тканей лица. Собирается медицинский анамнез, уточняются обстоятельства травмы. Если пациент находится без сознания, полезными могут оказаться сведения, полученные от очевидцев. При подозрении на семейное насилие следует сообщать в правоохранительные органы.
1. Жалобы. При травах мягких тканей пациенты чаще всего жалуются на боль и дискомфорт в области раны. Также пациенты могут сообщать о нарушении подвижности мимической мускулатуры (поражение VII пары черепных нервов), нарушениях чувствительности (поражение V пары), которые могут возникать вследствие отека. При наличии жалоб, свидетельствующих о поражении близлежащих анатомических структур (изменения зрения, тризм, нарушения прикуса, нарушения дыхания или глотания), проводится соответствующее обследование.
2. Клиника, данные осмотра. У всех пациентов оценивается проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. При первичном осмотре определяют все возможные области повреждений, включая шейный отдел позвоночника.
Выполняется полный осмотр ЛОР-органов, необходимый для исключения повреждения верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Для исключения переломов лицевого скелета проводится пальпация, оценивается наличие тризма или изменений прикуса. Обследование и лечение при проникающих ранениях головы и шеи должно проводиться согласно четкому протоколу, необходимому для исключения повреждений сосудистых структур, дыхательного и пищеварительного трактов; подробнее этот вопрос разбирается в отдельных статьях на сайте — просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта.
Читайте также: Децидуальная ткань с очагами некроза замершая беременность
Анатомия периферического отдела лицевого нерва.
Оценка состояния мягких тканей подразумевает тщательный осмотр и документацию всех ссадин и ран. Для правильной оценки глубины поражения может потребоваться очистка раны. Не следует зондировать приникающие ранения шеи глубже платизмы, так как это может дополнительно травмировать уже поврежденные сосуды и привести к значительному кровотечению в условиях, не подходящих для его остановки. При потенциально опасных проникающих ранениях шеи выполняется КТ-ангиография.
Все раны лица могут быть безопасно промыты раствором перекиси водорода с физиологическим раствором в сочетании 1:1. Для разведения краев раны и оценки ее глубины удобно использовать стерильные ватные палочки. До проведения полноценного лечения кровоточащие раны могут быть временно затампонированы марлевым материалом. Также обеспечить гемостаз и визуализацию помогает подъем головы пациента и использование перевязочного материала, пропитанного адреналином. Зажимы на лице нужно использовать осторожно, поскольку ими легко можно повредить ветки лицевого нерва.
Всем пациентам с ранами, локализующимися в области прохождения лицевого нерва, проводится оценка его функции. О повреждении нерва свидетельствуют затруднения при подъеме бровей, улыбке, сведении губ. Оценивать состояние лицевого нерва нужно до использования любых местных анестетиков. Если сознание пациента нарушено, либо он седирован, вызвать гримасу на лице можно болевым раздражителем (например, потереть ребра), чтобы тем самым убедиться в целостности VII черепного нерва.
Оценить состояние протока околоушной слюнной железы у постели больного может быть сложно из-за наличия крови, посторонних материалов, плохого освещения. Любое скопление прозрачной жидкости, особенно увеличивающееся при сдавлении железы, должно навести на мысль о ее поражении. Для идентификации протока околоушной железы и определения его положения в ране могут использоваться зонды для носослезного протока (при их доступности).
3. Методы обследования. Из лучевых методов исследования используется рентгенография шейного отдела позвоночника и КТ костей лицевого скелета и черепа. При подозрении на выраженную кровопотерю, нарушение функции-сердечной сосудистой системы и перед хирургическим восстановлением мягких тканей, выполняется ЭКГ и забор крови на гемоглобин и электролиты. Для судмедэкспертизы перед оперативным лечением необходимо провести фотодокументацию всех открытых ранений лица.
з) Дифференциальный диагноз. Помимо травм мягких тканей у пациента также могут иметься переломы костей черепа (глазница, верхняя и нижняя челюсти, переломы свода черепа),травмы сосудов и нервов. Возможно, потребуются консультации других специалистов, чаще всего офтальмолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, сосудистого хирурга.
Паралич правой краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Стоматология Учебник Трезубова / Раздел 20 Травмы тканей и органов жевательно-речевого аппарата / 01 Повреждения мягких тканей органов полости рта, лица и шеи
Раздел 20 Травмы тканей и органов жевательно-речевого аппарата
К стоматологу часто обращаются больные с травмами лица и шеи, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи, специализированном лечении или завершении лечения (реабилитации) после выписки из специализированного стационара.
Травма (гр. trauma — повреждение) — повреждение организма, вызванное внешним воздействием (механическим, температурным, химическим, электрическим и пр.). Повреждения являются частным видом травмы, поэтому механическое повреждение можно именовать механической травмой. Термин же «травматическое повреждение» как тавтологичный применяться не должен.
В зависимости от обстоятельств, при которых пострадавший получил повреждения, принято различать следующие виды травмы: производственную, транспортную, спортивную, бытовую, боевую. Точная регистрация обстоятельств возникновения травмы необходима для разработки мероприятий по снижению травматизма, а также решения вопросов трудовой и судебно-медицинской экспертизы. Поэтому врач обязан записать в историю болезни каждого больного с травмой ответы на следующие вопросы: когда, где, при каких обстоятельствах он получил травму, в каком состоянии он находился в момент травмы.
По механизму возникновения повреждения подразделяют на:
— механические (неогнестрельные, огнестрельные) повреждения делят на открытые, сопровождающиеся нарушением целости покровов и образованием раны, и закрытые, при которых целость кожи или слизистой оболочки не нарушается. В мирное время по частоте преобладают механические неогнестрельные повреждения и раны, во время боевых действий -механические огнестрельные, термические и комбинированные;
— термические (включая электротравму). Температурные повреждения делят на отморожения и термические ожоги;
— комбинированные (при одновременном воздействии нескольких повреждающих факторов) (Химические, электрические и лучевые повреждения также называют ожогами. Примечание редакторов).
По органно-тканевому признаку выделяют изолированные механические неогнестрельные повреждения:
— мягких тканей органов полости рта, лица и шеи;
— зубов и их опорно-удерживающего аппарата;
— челюстей и других костей лицевого черепа.
Кроме того, выделяют сочетанные повреждения зубов, костей лицевого черепа, мягких тканей.
В детском возрасте среди повреждений тканей и органов жевательно-речевого аппарата первое место занимает бытовая травма. У детей в возрасте до 3-6 лет преобладают травмы мягких тканей лица и органов полости рта, а у более старших — повреждения зубов, челюстных костей и лицевого скелета, а также обширные повреждения мягких тканей лица.
Дети дошкольного возраста, несмотря на относительно большую частоту падений, получают, как правило, только ушибы, без серьезных повреждений мягких тканей и костей лица. Это обусловлено эластичностью кожи, обилию рыхлой жировой клетчатки и лимфатических сосудов, наличием обширного жирового тела щеки, а также меньшей массе тела.
Однако перечисленные анатомические особенности, а также своеобразие солевого, белкового и водного видов обмена, которые характеризуются интенсивностью и неустойчивостью, способствуют развитию обширных травматических отеков и гематом. Поэтому ушибы, ссадины, разрывы мягких тканей у детей всегда сопровождаются выраженными отеками и внутритканевыми кровоизлияниями. Посттравматические отеки нередко переходят в воспалительные инфильтраты, которые могут сохраняться длительное время в виде уплотнения тканей.
Читайте также: Как поступить при флегмоне мягких тканей в стадии размягчения
Частым видом повреждения мягких тканей полости рта у детей являются ранения губ, языка, мягкого и твердого нёба, слизистой оболочки щек. Эти раны являются следствием неосторожного обращения ребенка с острыми предметами.
Изложение материала в данном разделе будет построено по указанному выше органно-тканевому признаку.
Повреждения мягких тканей органов полости рта, лица и шеи
Рана (vulnus) — механическое повреждение тканей под влиянием воздействия, сопровождающееся нарушением целости покрова (кожи, слизистой оболочки) и характеризующееся тремя кардинальными симптомами — болью, кровотечением и зиянием.
Понятие о ранении шире: оно включает представление о самом факте нанесения раны, об анатомическом субстрате повреждения и о вызванных им нарушениях состояния организма в целом. Следовательно, рана является лишь местным компонентом ранения.
Классификация ран проводится по многим признакам:
— по обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные), боевые и случайные. Огнестрельные раны подразделяют на пулевые, осколочные, минно-взрывные. Важно деление огнестрельных ран на сквозные, касательные и слепые, так как для последних характерно наличие инородного тела (пули, осколка) на дне раны;
— по механизму повреждения и особенностям ранящего орудия — на резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные. Смешанный характер имеют раны колото-резаные (например, штыком-ножом), рвано-ушибленные и пр.;
— в зависимости от формы выделяют раны линейные, дырчатые, звездообразные, лоскутные и раны с потерей вещества. При утрате больших участков кости или при образовании больших отслоений лоскутов ее раны именуют скальпированными;
— по анатомическому субстрату ранения необходимо различать раны мягких тканей (покровов, мышц), раны с повреждением костей лицевого скелета, кровеносных сосудов, нервов, суставов. В зависимости от отношения к полостям головы и тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов. Раны могут быть одиночными или множественными. Если наряду с ранениями лица имеется повреждение других анатомических областей, структур и органов (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, органы зрения, ЛОР-органы, головной мозг), то такие ранения относятся к числу сочетанных.
Все раны, кроме хирургических при «чистых» операциях, являются бактериально загрязненными или инфицированными. Источником инфицирования служат ранящие орудия (пули, осколки, обрывки одежды, кожные покровы, частицы почвы), вторичные ранящие снаряды (зубы и их осколки).
Заживление раны. Процесс заживления раны характеризуется стадийностью. В первой фазе (фазе гидратации) наблюдается выход плазмы и форменных элементов крови (преимущественно нейтрофильных лейкоцитов) из сосудистого русла, что сопровождается отеком тканей и появлением в ране экссудата.
В следующей фазе (фазе дегидратации) уменьшается выход плазмы из сосудистого русла, но усиливается миграция в рану микро- и макрофагов, участвующих в элиминации микробов, кровяного сгустка и некротизированных тканей. Параллельно происходит миграция фибробластов и врастание капилляров, сопровождающееся появлением грануляционной ткани. Одновременно с появлением грануляционной ткани по краям раны начинается процесс эпителизации.
По мере созревания грануляционной ткани формируется рубец, соединяющий края раны. Если в ранние сроки после травмы было обеспечено соприкосновение краев раны, рубец имеет минимальную толщину и малозаметен, а эпителизация раны завершается в течение 4—5 суток. Такой вариант раневого процесса называется заживлением раны первичным натяжением. Если рана зияет — образуется рубец, размеры которого определяются площадью поверхности раны. Эпителизация поверхности такого рубца затягивается на несколько недель. Подобный вариант раневого процесса называется заживлением раны вторичным натяжением. Образующиеся при этом рубцы могут приводить к появлению деформации лица, вызывать функциональные нарушения: ограничение открывания рта, смыкание век, губ.
Целью диагностики при ранениях лица является уточнение локализации раны, ее характера (сквозная, слепая, проникающая), выявление повреждения соседних анатомических структур головы (головного мозга, ЛОР-органов, органов зрения, слюнных желез) и других анатомических областей, обнаружение инородных тел, оценка общего состояния пострадавшего. Для этого, помимо сбора анамнеза, осмотра, пальпации, пуль-сометрии, измерения артериального давления, используют следующие методы диагностики: зондирование раны, ультразвуковую диагностику, рентгенографию (для уточнения локализации инородного тела делают минимум две рентгенограммы во взаимно перпендикулярных проекциях), компьютерную томографию.
Лечение ран предусматривает проведение их хирургической обработки в максимально ранние сроки, которая заключается в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, сближении краев раны до соприкосновения и удержания их в таком положении в течение срока, необходимого для формирования рубца и завершения эпителизации. При наличии значительного дефекта тканей для сближения краев раны без натяжения во время ее хирургической обработки могут применяться приемы местной пластики, заключающиеся в перемещении в область раны тканей из смежных областей.
Этапы хирургической обработки раны (Информация об инструментах, используемых для данной манипуляции, изложена в разделе 3. Прим. редакторов):
— обработка антисептическими растворами кожного покрова и слизистой оболочки вокруг раны;
— обезболивание (местное или общее);
— удаление из раны инородных тел, свободно лежащих осколков кости;
— иссечение нежизнеспособных мягких тканей, «скусывание» выстоящих в рану концов отломков до появления кровоточащей костной ткани;
— окончательная остановка кровотечения (гемостаз);
— сближение краев раны послойным наложением швов (рис. 20.1);
— введение противостолбнячной сыворотки, а при укушенных ранах, нанесенных бездомными животными — вакцинация антирабической сывороткой.
Рис. 20.1. Наложение швов: а — кожно-подкожный; б — подкожно-кожный; в — внутрикожный; г — двурядный шов (подкожно-погружной и кожный); д — матрацный
Читайте также: Как отбелить болоневую ткань в
Особенностью хирургической обработки ран лица является экономное иссечение измененных тканей из-за опасности повреждения лицевого нерва, мимических мышц. При хирургической обработке раны с обширным дефектом тканей, проникающей в полость рта, если нет условий для возмещения дефекта местной пластикой, сближают швами кожу со слизистой оболочкой полости рта по периметру раны, формируя оростому (рис. 20.2).
Такой прием предупреждает формирование рубца, вызывающего деформацию лица, ограничение открывания рта, выворот век, способствует быстрому заживлению раны; воздает благоприятные условия для проведения отсроченной пластической операции по возмещению дефекта тканей лица, устранению оростомы.
Для профилактики развития инфекционно-воспалительного процесса в рану вводят дренажи в виде тонкой полоски из резины или полиэтиленовой пленки на 24—48 часов, назначают антибактериальную терапию. Активация репаративных процессов с целью ускорения заживления раны достигается проведением физиотерапии — воздействием электрическим полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического лазера, фонофорезом метилурацила и т.д.
В зависимости от времени, прошедшего после ранения, выделяют следующие виды хирургической обработки ран:
— ранняя первичная — в течение первых 24 часов;
— отсроченная первичная — через 24—48 часов после ранения;
— поздняя первичная — через 48—72 часа после ранения;
— с наложением первично отсроченных швов — на 4—5 сутки;
— с наложением раннего вторичного шва — после отторжения некротических тканей и появления грануляционной ткани;
— с наложением позднего вторичного шва — при наличии формирующегося рубца. В ходе этой операции проводят иссечение рубца.
Принципы лечения травм тканей и органов жевательно-речевого аппарата у детей такие же, что у взрослых. При лечении детей большое внимание следует уделить рациональному и сбалансированному питанию в пределах возрастной диеты.
В период лечения повреждений мягких тканей, органов полости рта и переломов в детском возрасте необходимо применение физиотерапевтических методов.
Заживление ран мягких тканей лица и органов полости рта в детском возрасте протекает в значительно более благоприятных условиях, чем у взрослых. Это обусловлено хорошо развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и высоким уровнем регенераторно-репаративного потенциала организма ребенка.
При наличии обширных повреждений мягких тканей лица необходимо проведение противовоспалительной терапии.
Дети с повреждениями мягких тканей лица и органов полости рта должны быть взяты на диспансерное наблюдение.
К повреждениям мягких тканей относятся также различные ожоги и отморожения (Подробная информация о различных ожогах и отморожения подробно изложена в многочисленных пособиях и руководствах. Прим. редакторов).
Ожоги лица и шеи характерны для детей в возрасте до 3 лет: дети нередко опрокидывают на себя различные сосуды с горячей водой. Отмечается типичная локализация ожогов: голова, лицо, шея, живот и верхние конечности. Причиной ожога лица и рук у детей младшего возраста являются ожог пламенем, а электрические ожоги губ и тканей полости рта возникают при сосании незащищенного конца электропровода. В возрасте 10—15 лет ожоги лица и рук возникают у мальчиков при игре со взрывчатыми предметами или веществами.
Тяжесть травмы определяется величиной площади ожога и глубиной поражения тканей. У детей до 1 года площадь кожного покрова лица составляет 9,5%, в 14 лет — 4,5%, у взрослых — 3,4%. У детей относительно тонкая, с плохо развитыми слоями кожа, поэтому температура, вызывающая у взрослых ожоги I и II степени, у детей вызывает ожог III степени. Чем младше ребенок, тем вероятнее у него возникновение глубокого ожога. В детском возрасте ожоги лица и шеи характеризуются не только тяжестью клинического течения ожоговой болезни, но и тяжестью повреждения важных органов — век, губ, носа, ушей. Тяжелые повреждения возникают в области ушных раковин и крыльев носа, так как в этих местах отсутствует подкожная клетчатка и глубокие ожоги сопровождаются, как правило, гибелью подлежащего хряща. Вывороты губ и контрактуры шеи приводят к нарушению речи, жевания. В дальнейшем они вызывают значительные нарушения роста лицевого скелета, формирование открытого прикуса и другие деформации.
При небольшом ожоге ребенок реагирует на боль плачем. Наоборот, при обширных ожогах общее состояние ребенка может быть тяжелым, но, несмотря на это, ребенок спокоен, бледен и апатичен; сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда являются симптомами тяжелого ожога, указывают на наличие шока. Состояние шока у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.
Отморожения лица развиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии отрицательной температуры. Степень чувствительности к холоду у детей различна и зависит от возраста, наличия нарушения кровообращения и пониженного питания. Общее замерзание у детей практически не встречается. Местному отморожению у ребенка подвергаются обычно открытые части тела: нос, щеки, пальцы рук. При длительном воздействии низких температур (осенью, зимой) у некоторых детей встречается своеобразный вид хронического дерматита, называемый «ознобление». С наступлением тепла заболевание самостоятельно проходит. Этому поражению подвергаются главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Сначала появляется красное или синюшно-багровое отечное припухание. В тепле на пораженных участках ощущается зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться и развиться экзема. У детей грудного возраста после длительного пребывания на воздухе в холодное время ознобление наблюдается на щеках в виде ограниченных уплотнений, иногда со слегка синюшной окраской.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом