При диффузии мышьяковистой кислоты в окружающие ткани необходимо провести
Данные о неорганических и органических соединениях мышьяка представлены в таблице ниже.
Эпидемиологические исследования по изучению роли мышьяка, содержащегося в питьевой воде, позволяют сделать вывод, что мышьяк может вызывать рак кожи, печени, легких, почек и мочевого пузыря. В таблице ниже представлена оценка риска смерти от рака после экспозиции к мышьяку в сопоставлении с экспозицией к содержащемуся в окружающей среде табачному дыму и радоновым излучениям внутри помещений. Клинические признаки острых и хронических отравлений мышьяком в обобщенном виде представлены в отдельной таблице.
а) Токсичная доза мышьяка. Пятивалентный мышьяк As5+ (арсенат, или органическая форма) менее токсичен, чем трехвалентная форма As3+ (арсенит, или неорганическая форма), что обусловлено более низкой растворимостью первого. В целом нерастворимые соли мышьяка (триоксид мышьяка, арсенат свинца) и органические алканарсенаты обладают значительно более слабыми токсическими свойствами, чем растворимые неорганические соединения мышьяка (арсенит натрия, мышьяковая и мышьяковистая кислоты). Наиболее токсичная форма — арсин (AsH3). Существует широкий диапазон токсичности в зависимости от конкретного соединения и формы.
Концентрации менее 1 мг/кг могут обусловить серьезные заболевания у детей; 2 мг/кг могут вызвать смерть. Летальный диапазон — от 120 до 200 мг, хотя у взрослых отмечается выживаемость и при более высоких дозах. Проглатывание 9— 14 мг триоксида мышьяка 16-месячным ребенком вызвало тяжелые признаки отравления, потребовавшие хелатирующей терапии.
Как показали наблюдения Kingstrom и соавт., однократное проглатывание низкой дозы (менее 5 мл) пятивалентного арсената (менее 3 %) — содержащего арсенат натрия средства против муравьев — незначительно токсично, что можно лечить в домашних условиях. Необходимость хелатообразования после экспозиции к пятивалентным соединениям мышьяка должна быть подтверждена дополнительными исследованиями.
Даже в случаях обычной экспозиции (по данным подробного анамнеза) у пациентов, подвергшихся экспозиции к арсенату натрия, содержащемуся в средстве против муравьев, отмечается значительное повышение концентраций мышьяка в 24-часовых пробах мочи (диапазон — от 3500 до 5300 мкг/л, в норме
б) Источники органических соединений мышьяка. Два наиболее распространенных органических нетоксичных соединения мышьяка, обнаруживаемых в пище, регулярно потребляемой людьми, — это арсенобетаин и арсенохолин. Значительные концентрации органической кислоты обнаруживают в моллюсках, треске и пикше. После проглатывания арсенобетаин и арсенохолин быстро выводятся в мочу и полностью выводятся в течение 1—2 дней. Остаточные токсичные метаболиты не выявляются. Период полувыведения органического мышьяка составляет от 4 до 6 ч.
— Желудочно-кишечный тракт. Расширение висцеральных сосудов вызывает образование субмукозных везикул. Их разрыв приводит к выделению испражнений в виде рисового отвара и к кровотечению. Впоследствии может развиться энтеропатия с потерей белка.
Несмотря на применение интенсивного лечения при мышьяковой интоксикации и быстрое снижение концентраций мышьяка в крови и моче, неврологические нарушения могут сохраняться. По-видимому, распространение мышьяка в нервных тканях происходит быстро и может оказаться необратимым даже при хелатиро-вании.
— Мышцы. Сообщалось о случаях, когда после сильной передозировки мышьяка острый некроз скелетных мышц приводил к смерти.
— Воздействие на метаболизм и функцию печени. Отмечались отрицательный азотный баланс, жировая дегенерация печени, центральный некроз и цирроз, антагонизм тироидного гормона.
— Дериваты кожи. Наблюдаются алопеция (на поздней стадии), ломкость ногтей, линии Миса (горизонтальные белые линии, которые появляются после экспозиции вследствие роста ногтевого ложа в направлении кнаружи).
в) Беременность и отравление мышьяком. Неорганический мышьяк проникает через плаценту. 22-летняя женщина на 20-й неделе беременности проглотила 340 мг арсената мышьяка. Первоначальная концентрация мышьяка в моче через 24 ч составляла 3030 мкг/л. Был введен димеркапрол. Тоны сердца плода были нормальные. Через 36 нед родился здоровый ребенок. При рождении концентрации мышьяка в суточной порции мочи составляли
г) Клиника отравления мышьяком:
— Острая экспозиция к газу арсину. В классических случаях клинические проявления мышьякового отравления наступают после латентного периода — до 24 ч, после чего начинаются боли в животе, гемолиз и почечная недостаточность. При чрезмерно сильной экспозиции внезапная смерть может наступить в отсутствие отека легких и гемолиза.
— Болезнь черных ног. Болезнь черных ног — это редкое заболевание периферических артерий, наблюдаемое в эндемическом регионе хронического отравления мышьяком — на Юго-Западном побережье Тайваня. Гуминовая кислота, содержащаяся в колодезной воде, возможно, является главной причиной этой болезни. В развитии болезни, по-видимому, играют роль активация тромбоцитов и гиперкоагуляция.
— Арсенат свинца. Проглатывание арсената свинца может вызвать тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. Рвотные массы напоминают молоко из-за образования хлорида свинца. Во рту появляется металлический вкус. Могут отмечаться диарея или запор. Испражнения бывают черного цвета, что обусловлено присутствием сульфида свинца. Могут наблюдаться парестезия и мышечная слабость. В тяжелых случаях происходит острый гемолитический кризис, наблюдаются олигурия и шок. Если пациент выживает, у него развивается синдром хронического свинцового отравления. Курс лечения включает лаваж желудка с последующей хелатирующей терапией с применением как димеркапрола, так и кальций-ЭДТА.
Читайте также: Ткань гжель для костюмов
д) Лабораторные данные при отравлении мышьяком:
— Аналитические методы. Современным стандартом является анализ мышьяка методом атомно-абсорбционной спектроскопии, который позволяет измерить общую концентрацию мышьяка, но не проводить разграничение между пятивалентными, трехвалентными или органическими формами мышьяка.
— Уровни в крови. Короткий период полувыведения мышьяка из крови означает, что уровни мышьяка в крови менее пригодны для оценки степени отравления, чем концентрации в моче, если только анализ не проводится в день экспозиции. Концентрации мышьяка в сыворотке (крови) определяются только в первые 2—4 ч после проглатывания, после чего мышьяк в любой из форм трудно обнаружить в крови или сыворотке.
— Уровни в моче. Неорганические As+3 и As+5. As+3 более токсичен, чем As+5. As+3 и As+5 обнаруживаются в организме вскоре после проглатывания. Более чем через 24 ч после проглатывания преобладающими метаболитами являются монометилмышьяк и диметилмышь-як. Повышенные концентрации As+3 и As+5 выявляются в моче примерно через 10 ч и снова становятся нормальными через 20 ч. Концентрации монометилмышьяка и диметилмышьяка достигают максимума через 40—60 ч и возвращаются к исходному уровню через 6—20 дней после проглатывания. Полупериод существования неорганического мышьяка в крови составляет 2 ч, а полупериод существования в крови метилированных метаболитов от 5 до 20 ч. Концентрации мышьяка в сыворотке (или в крови) определяются только в первые 2—4 ч после проглатывания.
Органический As. Период полувыведения арсенобетаина и арсенохолина составляет примерно 4 ч, а через 1—2 дня они полностью выводятся.
В моче: в отсутствие экспозиции — менее 25 мкг в сутки. Токсичные концентрации — от 50 до 50 000 мкг в сутки.
После потребления морских продуктов — от 50 до 2000 мкг в сутки.
— Уровни в волосах. Анализ мышьяка, содержащегося в волосах, является недостаточно надежным методом установления хронической интоксикации. Этот метод не позволяет провести разграничение между мышьяком, откладывающимся из внешней среды, и мышьяком, обнаруживаемым в стержне волоса.
— Ногти. Содержание мышьяка в ногтях может служить показателем степени экспозиции рабочего к мышьяку, содержащемуся в воздухе.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Тема № 15: «Лечение пульпита девитальным методом. Прописи девитализирующих паст. Лечение пульпита с плохо проходимыми каналами. Импрегнационные, мумифицирующие средства»
Дисциплина: ДС.Ф.02 Терапевтическая стоматология
По специальности: 060105 Стоматология
Разработчики: ассистент кафедры И.И. Семенова
Рассмотрено на заседании кафедры терапевтической стоматологии
(протокол № ___ от _____________ )
Значение темы – некачественное лечение осложненного кариеса приводит к образованию хронических очагов одонтогенной инфекции и интоксикации. В связи с многообразием микрофлоры в инфицированных корневых каналах, большое внимание следует уделять медикаментозной обработке.
Цель занятия: на основе теоретических знаний и практических умений студент должен:
— знать строение и функции пульпы зуба; функциональные и возрастные изменения пульпы зуба; топографические особенности корневых каналов и коронковой полости зубов верхней и нижней челюстей; возможные методы лечения пульпита; преимущества и недостатки метода девитальной экстирпации, метода девитальной ампутации; тактический подход к инструментальной обработке плохопроходимых корневых каналов; цели и задачи медикаментозной обработки корневых каналов.
— владеть методами обследования больных, заполнять историю болезни; необходимыми эндодонтическими манипуляциями на фантомах и моделях, удаленных зубах;
– уметь дифференцировать изучаемые формы течения заболевания с другой патологией; определить показания к проведению метода девитальной экстирпации, девитальной ампутации;
— иметь представление о вариантах течения разных форм пульпита; о современных материалах, применяемых при лечении методом девитальной экстирпации, девитальной ампутации;
3.1. Подготовительный этап, входной контроль знаний (тесты) – 10 минут,
3.2. Проверка исходных знаний студентов – 40 минут
3.3. Самостоятельная работа (прием пациентов и работа на фантомных зубах — 90 минут,
Разбор результатов самостоятельной работы, заслушивание рефератов – 20 минут
Итоговый контроль знаний, решение ситуационных задач – 15 минут
определить показания к проведению метода витальной экстирпации;
Подведение итогов, задание на следующее занятие – 5 минут.
4. Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия:
4.1. Характеристика эндодонтического инструментария;
4.2. Лекарственные средства для медикаментозного лечения корневых каналов;
4.3. Фармакологическое действие антисептических средств;
4.4. Прописи девитализирующих паст;
4.5. Средства и методы для импрегнации и мумификации пульпы;
4.6. Топографические особенности корневых каналов и коронковой полости зубов верхней и нижней челюстей;
5. Основные понятия и положения темы:
Метод девитальной экстирпации основан на удалении всей пульпы после ее некротизации и проводится в два посещения.
Показания: непереносимость анестетика.
хронический гангренозный пульпит
хронический гипертрофический пульпит
зубы с непроходимыми каналами
постоянные зубы с несформированными корнями
молочные зубы с рассасывающимися корнями
В настоящее время применяется два способа девитализации пульпы зуба: применение девитализирующих паст и электрохимический некроз пульпы.
Девитализирующие пасты: мышьяковистая паста, включает в свой состав
— мышьяковистый ангидрид – три основных механизма местного токсического действия: прямое цитотоксическое действие, связанное с блокадой цитохромов, что приводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток; денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангедридом; блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит нарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение, стаз крови и тромбоз. Это приводит к нарушению кровообращения в пульпе.
Читайте также: Обшить камни тканью что получится
— местный анестетик (дикаин) – для быстрого купирования болевого синдрома.
— сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) – для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, обеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях.
— вяжущие вещества (танин) – для увеличения продолжительности ее действия.
Примером «стандартной» мышьяковистой пасты является «Arsenic Paste» компании «Dentstal»:
Мышьяковистый ангидрид – 30,0
Лидокаина гидрохлорид – 28,5
Правила наложения мышьяковистой пасты:
— накладывать на вскрытый рог,
— количество мышьяковистой пасты, необходимое для девитализации пульпы одного зуба, соответствует размеру головки шаровидного бора № 1 (доза мышьяковистого ангидрида – 0,0006 – 0,0008 г),
— поверх пасты накладывают небольшой ватный тампон, пропитанный раствором анестетика и хорошо отжатый,
— полость без давления герметично закрывают повязкой из водного дентина,
— сроки наложения «стандартной» мышьяковистой пасты в резцах, клыках, премолярах – 24 часа, в молярах – 48 часов.
Параформальдегидная паста – парафомальдегид при температуре тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который вызывает обезвоживание, мумификацию пульпы. Пасту необходимо замешивать только на масле и вводят большое количество анестетика в ее состав. Присутствие воды в пасте должно быть исключено, так как в этом случае парафомальдегид быстро превращается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не происходит. Для приготовления пасты используют порошок парафомальдегида и кокаина в соотношении 2:1, который замешивают на эвгеноле или феноле. Паста наносится на вскрытый рог пульпы после частичной или полной некрэктомии на 7-14 дней в количестве, соответствующем величине головки шаровидного бора № 9
(«спичечной головки»). Вместо кокаина можно использовать анестезин.
Примером параформальдегидной пасты является:
Фирма «Septodont» выпускает три препарата для девитализации пульпы Caustinerf arsenical (мышьяковистый) – 7 дней
Caustinerf rapide (быстродействующий) – 3 дня
Caustinerf fort sans arsenic (защитный без мышьяка) – 7-10 дней.
Электрохимический некроз пульпы – проводится с помощью трансканального электрофореза 10 % спиртовым раствором йода. Техника использования: на устья не пройденных каналов накладывается небольшой ватный тампон, смоченный 10 % спиртовым раствором йода, в него погружается активный электрод (катод),конец электрода должен быть очищен от изоляции на 203 мм. тампон изолируется от среды полости рта липким воском. Пассивный электрод (анод) накладывается на предплечье. Процедура проводится под анестезией. Сила тока -3 мкА (не меньше!). продолжительность одной процедуры – 15 минут. После первой процедуры меняется ватный тампон с настойкой йода, в него погружается электрод и изолируется липким воском. Некроз пульпы в данном случае происходит за счет электрохимических процессов, протекающих под катодом (образование щелочей, которые вызывают глубокий колликвационный ожог и некроз пульпы.
Этапы проведения метода девитальной экстирпации:
Частичная обработка кариозной полости
Вскрытие полости зуба стерильным шаровидным бором №1 или острым зондом (появляется капля крови).
АСО кариозной полости, гемостаз (3% перекись водорода)
Высушивание кариозной полости
Наложение на вскрытую точку девитализирующей пасты
Наложение на дно кариозной полости смоченного эвгенолом или камфарофенолом и отжатого ватного тампона, сверху сухой тампон.
Временная пломба из водного дентина.
Удаление временной пломбы
Окончательная обработка кариозной полости борами.
Формирование полости зуба
Ампутация коронковой пульпы
Экстирпация пульпы из корневых каналов
Препарирование корневого канала
Ирригация, медикаментозная обработка корневого канала
Высушивание бумажными абсорберами
Обтурация корневого канала
Реставрация зуба (коронковой части)
Импрегнация – пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду. Импрегнация должна проводится на некротизированной пульпе. Импрегнация витальной пульпы не эффективно!
Импрегнационные методы обработки корневых каналов:
Резорцин-формалиновый метод: в перовое посещение – проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью) без катализатора, во второе – через 1-2 дня снова проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора, в третье посещение через 1-2 дня проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором. Возможно импрегнацию проводит в четыре посещения, но в любом случае, независимо от количества посещений, катализатор используют только в последнее посещение.
Метод серебрения: предусматривает пропитывание непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»), «замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный гнилостному распаду. Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее, олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта. Методика проведения метода серебрения: в первое посещение сначала проводят пропитывание непроходимой части канала 30 % водным раствором нитрата серебра, для этого зуб изолируют от слюны и высушивают, на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли указанного раствора и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3-х минут. Затем остаток жидкости удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию раствора нитрата серебра и вновь нагнетают в канал в течение 3-х минут. Эта операция повторяется троекратно. Затем на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1-2 капли восстановителя – 4% раствор гидрохинона (по Пеккеру) или смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленная ex tempore (по Платонову). Восстановитель нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3-х минут. Полость зуба после внесения в нее восстановителя окрашивается в темно-серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра. В заключение на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный 30% водным раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1-2 дня. Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое – 3 раза по 3 минуты обрабатывают раствором нитрата серебра, а затем в течение 3-х минут нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1-2 дня. В третье посещение удаляют повязку и вновь проводят импрегнацию по той же методике, что и в предыдущие посещения., далее полость зуба высушивают и проходимую часть канала пломбируют какой-либо твердеющей пастой., на устье канала накладывают изолирующую прокладку, а коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.
Читайте также: Ткань сатин набивной состав
«Мумификация» — предотвращение микробного разложения пульпы путем пропитывания ее сильнодействующими антисептиками (тимол, камфора, йодоформ, крезол, парахлорфенол). С этой целью в полость зуба на устья корневых каналов помещают ватный тампон, смоченный сильнодействуюими, медленно рассасывающими антисептиками, либо пасту, содержащую мумифицирующие вещества, а зуб пломбируют. Неэффективность мумификационных методов объясняется тем, что при их проведении антисептики, в отличие от импрегнационных препаратов, не фиксируются в пульпе и за счет диффузии постепенно «уходят» из полости зуба. Примером мумифицирующей пасты, является «Крезопаста» — готовая к употреблению однокомпонентная самоотвердевающая паста для пломбирования корневых каналов. В ее состав входят вещества, обеспечивающие длительный антисептический эффект: парахлорфенол и камфора, а также сульфат цинка.
3. Депофорез гидроксида меди-кальция — этот метод имеет три принципиальных отличия от ранее применяемых.
В канал вводят не ионы, а молекулы медно-кальциевого гидроксида, обладающие выраженным антисептическим действием и создающие депо в корневой части.
Вводимый в корневой канал препарат, попадая на поверхность корня через разветвления, стимулирует физиологическое закрытие отверстий на поверхности корня.
Нижняя треть канала пломбированию не подлежит.
Показания к применению метода включает: частичную проходимость корневого канала, перелечивание зуба (в частности, после резорцин-формалинового метода), облом инструмента, неудовлетворительную обтурацию канала, ограниченное открывание рта. Противопоказаниями служат: беременность, злокачественные новообразования, непереносимость электрического тока, аллергическая реакция на медь, тяжелые формы аутоиммунных заболеваний, обострение хронического периодонтита, нагноившаяся киста. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом применяют в случае неуспешного лечения традиционными методами: при частичной обтурации корневого канала, при обломе инструмента в канале, после резорцин-формалинового метода и др.
Сущность депофореза состоит в следующем – корневые каналы проходят и расширяют на 1/3 – 2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида меди-кальция, вводят игольчатый электрод (-), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом производят обработку других каналов. После окончания курса депофореза каналы допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь, цементом. Механизм терапевтического действия депофореза заключается в следующем – при проведении процедуры, под действием постоянного электрического тока, гидроксил-ионы (ОН-) и ионы гидроксикупрата [Си(ОН)4 2 ] – проникают в апикальную часть как «основного» канала, так и в дельтовидные ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается, частично выпадает в осадок и выстилает их стенки. В области верхушечного отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и переход их в слаборастворимый гидроксид меди II, который также выпадает в осадок. При этом образуются «медные пробки», которые надежно обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхности корня. Метод девитальной ампутации применяется в детской практике при лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями. Во взрослой практике метод используется в зубах с непроходимыми каналами и у тяжелобольных пациентов. Метод имеет ограниченное применение из-за большого процента осложнений в поздние сроки. Алгоритм метода девитальной ампутации:
Препарирование кариозной полости
Ампутация коронковой пульпы
Расширение и углубление устья корневого канала
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом