РОЛЬ КОСТНОЙ ТКАНИ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия
В последние десятилетия физиологами изучены новые анатомофункциональные особенности костной ткани. Костная ткань богато иннервирована симпатической нервной системой [13], представительство от остеорецепторов в головном мозге в несколько раз больше, чем от кожных покровов и мышц. Воздействие на костные рецепторы в 20 раз сильнее, чем воздействие на точки акупунктуры [19]. Болевые явления возникают в костной ткани в результате раздражения остеорецепторов, которые расположены в сосудах костей. Рецепторы реагируют на уменьшение парциального давления кислорода в костях. При уменьшении кровообращения костей увеличивается интенсивность боли [6]. Эти данные подтвердил А.А.Герасимов в докторской диссертации [1].
Нарушение кровообращения в костях является первичным в отношении дистрофических явлений в межпозвонковых дисках. Известно, питание гиалинового хряща происходит за счет диффузии из прилежащей костной ткани позвонков и суставов. Даже небольшие нарушения прямого артериального кровоснабжения кости приводит к резкому уменьшению процессов диффузии веществ в хрящевую ткань. Затем наступают дистрофические явления в дисках и суставах [5, 8].
У детей эти явления возникают в участках костей с аномальными и диспластическими явлениями, а также в период быстрого роста скелета, когда отстает кровоснабжение и иннервация отстают от роста костей. В этих условиях возникают ишемические очаги, которые являются источником боли. Чаще всего в процесс вовлекаются участки со сниженным кровообращением, обусловленным анатомическим строением, т.н. брадитрофные зоны: это места прикрепления связок, капсулы суставов и отдельных мышц. Вслед за ишемией участки костей и суставов структурно изменяются с формированием хронической патологии.
Такой исход предполагает безотлогательное восстановление локального кровообращения костей. Практика показала, что такое лечение ликвидирует болевой синдром и возможность рецидива на 20 и более лет. Естественно возникает вопрос о возможности массовой диагностики и организации лечения этих явлений. Доказано, что однократное лечение таких детей устраняет возможность развития дистрофии.
Клиницисты неоднократно проводят попытки воздействовать на кровообращение кости медикаментозными препаратами, сосудистой терапией. Такое воздействие оказалось малоэффективным, т.к. костные сосуды спаяны с костями и не реагируют на спазмолитические препараты. Кроме того, медленная перфузия артериальной крови внутрь кости приводит к тому, что концентрация лекарственных препаратов внутри кости в несколько раз ниже, чем в окружающих мягких тканях [15]. Более эффективны механические воздействия, проводимые ортопедами, но они травматичны или требуют операций (перфорация, остеотомия).
Физиотерапевтические средства также малоэффективны, т.к. разные виды энергий с трудом проникают через кожный барьер. Так, сила электрического тока уменьшается кожей в 200-500 раз, а до кости, обладающей большим сопротивлением, электрический ток практически не доходит и обходит кость по токопроводящим тканям.
На кафедре травматологии, ортопедии в 1980 г. проф. А.А.Герасимовым разработан способ внутритканевой электростимуляции. При этом разрешены две задачи: 1) определены физиологические параметры электрического тока в соответствии с характеристиками биотока в мотонейронах и разработан физиологический (естественный для нервов) ток; 2) решена проблема подведения тока к костям с помощью внутритканевой иглы-электрода. Применяются для лечения низкочастотные импульсные токи, которые модулированы определенным образом с силой тока ощутимой, но безопасной для пациента. Подведение тока проводят через металлическую иглу-электрод, введенную до контакта с остистым отростком пораженного позвонка или участком больного сустава. В последующем возникло много методик лечения различных патологических состояний, где электроток подводят к суставам, нервам, спинному, головному мозгу, костям, внутренним органам, при этом существенно меняются параметры электротока, но принцип лечения остается. Фактически, это является направлением в физиотерапии. Методика проста. Осложнений нет.
Изучены основные лечебные механизмы метода
1. Общерефлекторное воздействие, которое реализуется через ЦНС, способствует выработке опиатоподобных веществ. Этот механизм значительно сильнее, чем при традиционной рефлексотерапии или физиотерапии.
2. Местное воздействие. С помощью реографии и полярографии изучено кровообращение и микроциркуляция в костях. Электростимуляция значительно активизирует обе составляющие кровообращения, что является патогенетическим воздействием.
3. Действие через периферические нервы. Это новый механизм и возникает только при электростимуляции. Ток, стекая с металлического проводника распространяется в организме по токопроводящим тканям. Такими тканями являются сосуды с жидкостью и нервы. Электроток, возбуждая нервы, быстрее восстанавливает их функцию, что используется для лечения неврологических нарушений и восстановления проводимости по нервам.
Цель исследования
Цель работы на основе известных данных изучить патофизиологические связи костной системы и внутренних органов и обосновать новые возможности лечения последних.
Костно-болевой синдром, возникающий в позвонках не является только локальным процессом. Анатомами [11, 13] и физиологами [19] доказано, что позвоночник и спинной мозг имеют единую иннервацию и кровообращение. При боли в позвонках и нарушении кровообращения в той или иной степени нарушается кровообращение спинного мозга. Естественно, что нервы, выходящие из данного спинномозгового сегмента несут измененную информацию, особенно это касается центров симпатической нервной системы, расположенных в грудном отделе позвоночника.
Кроме того, существуют рефлекторные пути передачи болевых импульсов на периферические нервы. При боли в позвонке раздражаются рецепторы синувертебрального нерва Люшка и болевая импульсация распространяется как афферистно, так и эфферентно, вовлекая в патологический процесс соответствующий спинно-мозговой нерв, а также симпатический ствол. Боль при поражении позвоночника иррадиирует в основном по склеротомам, участкам нервов, иннервирующих кости и надкостницу [14]. Склеротомы большей частью представлены симпатическими волокнами и отвечают за обменные процессы в костях конечностей и внутренних органов. Нами [1] доказано, что обменные процессы в костях, конечностях зависят от интенсивности болевого синдрома в позвоночнике. Нарушение функции, начинающихся в грудном отделе позвоночника отрицательно влияют на состояние внутренних органов.
Хронический вертеброгенный болевой синдром приводит к стойкому ослаблению функции симпатических нервов, соответствующих позвонкам, и нарушению трофических обменных процессов не только в тканях конечностей, но и во внутренних органах [18]. Сейчас уже очевидна связь позвоночной боли и заболеваний внутренних органов.
Ослабление трофической функции симпатических нервов влечет нарушение соотношения между симпатической и парасимпатической нервной системой. Известно, что нарушение правильного физиологического баланса в этих двух антагонистических системах является основным пусковым моментом в возникновении заболеваний всех внутренних органов и систем. Клиническая же картина болезни проявляется симптомами свойственными функции той или иной нервной системы с добавлением факторов, осложняющих течение болезни. Такой взгляд на общую патологию является более физиологичным, но требует изучения и разработки новых видов патогенетической терапии.
Известно, что методов патогенетической терапии заболеваний многих систем и внутренних органов не существует. Основной проблемой является сложность воздействия на вегетативную нервную систему, особенно на нормализацию их функционального состояния, которое регулируется и контролируется на нескольких уровнях ЦНС.
На кафедре травматологии УГМА проф. А.А.Герасимов разработал метод внутритканевой электростимуляции позвоночника. При лечении болевых синдромов, особенно в грудном отделе позвоночника, замечено, что больные отмечали значительное улучшение состояния при сопутствующей, хронической патологии внутренних органов. Более углубленное исследование этих явлений подтвердило положительное влияние лечения боли в позвонках на функциональное состояние внутренних органов. Лечение позвоночника приводило к исчезновению клинической симптоматики и вызывало длительную стойкую ремиссию.
Разработанные А.А.Герасимовым патогенетические подходы и методы воздействия на вегетативную нервную систему с помощью электростимуляции дали возможность разработать конкретные методики лечения язвенной болезни (канд.дисс. защищена в 1993 г. Зариб-Ибн-Ол), основ лечения внутренних органов (докт.дисс. А.А.Герасимова, 1995 г.), бронхиальной астмы (И.Я.Смородинская, 2001 г.), артроза нижнечелюстного сустава (И.Н.Костина, 2002 г.), ночного энуреза у детей (Н.В.Котрехова, 2003 г.), климактерического синдрома и остеопороза (докт.дисс. М.А.Звычайного, 2005 г.), восстановления нервов при плексопатии (Е.Н.Ильина, 2004 г.), повреждения спинного мозга (М.Морганьи, 2005 г.), сотрясение головного мозга (А.В.Киселев, 2006 г.), остеопороза (Р.А.Судницин, 2006 г.).
Читайте также: Как сделать хвостики из ткани
Разработаны много новых высокоэффективных методик, получены клинические результаты, подтверждена их эффективность и безопасность, отсутствие осложнений. Метод внутритканевой электростимуляции разрешен МЗ РФ (2001/115), аппарат для лечения получил регистрационное удостоверение.
Эффективность
Методы электростимуляции применяются уже более 20 лет. Они постоянно совершенствуются. Показания к их применению расширяются. Метод эффективен для устранения рефлекторных болей и восстановления периферических нервов. Полное устранение болевого вертеброгенного синдрома у тяжелых стационарных больных достигает 85-92%, у амбулаторных больных – в 95%. Изучены отдаленные результаты лечения. Определено, что длительность ремиссии в среднем в 3 раза превышает срок ремиссии при традиционном комплексном лечении. Сроки лечения при использовании внутритканевой электростимуляции сокращаются в 2,5 раза. Материальные затраты также меньше. Рецидивы в течении 3 лет наблюдались в 5 % случаев, в контрольной группе – более, чем у половины обследованных.
Литература
1. Герасимов А.А. Лечение больных с дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника способом внутритканевой электростимуляции: Автор. дисс. на соис.д.м.н.-Ленинград, 1995.-230с.
2. Зариб-Ибн-Ол. З.Стимуляция симпатической нервной системы позвоночника для лечения язвенной болезни: Автореф.дисс. … канд.мед.наук.-М.,1993.-22с.
3. Звычайный М.А. Преждевременное старение женского организма при дефиците половых стероидов – патогенез, терапия и профилактика: Автор.дисс. …докт.мед.наук.-Челябинск,2004.-39с.
4. Ильина Е.Н. Лечение травматических повреждений плечевого сплетения методом внутритканевой электростимуляции: Автореф.дисс. …к.м.н.-Екатеринбург,2004.-30с.
5. Казьмин А.И. Некоторые аспекты регуляции водного обмена межпозвонкового диска /А.И.Казьмин, В.А.Козлов// Остеохондроз позвоночника, ч.2.-Новокузнецк,1973.-С.356-357.
6. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. -М.Медицина, 1984.-260с.
7. Киселев А.В. Применение цервико-краниальной внутритканевой электростимуляции для лечения больных с сотрясением головного мозга: Автор.дисс. …к.м.н.-Екатеринбург,2006.-22с.
8. Козлов В.А. Влияние нарушений сегментарного кровообращения на возникновение дистрофических заболеваний позвоночника: Автореф. дис. …канд.мед.наук.-М..1970.-23с.
9. Костина И.Н. Клиника, диагностика, лечение ранних стадий остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава: Автор.дисс. …к.м.н.-Екатеринбург,2002.-23с.
10. Котрехова Н.В. Лечение почечных рефлюксов и ночного энуреза у детей: Автор.дисс. …к.м.н.-Екатеринбург,2004.-22с.
11. Мархашов, Илизаров Г.А. Кровообращение позвоночника и спинного мозга.
12. Мирганьи М. Внутритканевая электростимуляция при позвоночно-спинномозговой травме: Автореф.дисс. …к.м.н.-Курган,2005.-22с.
13. Отелин А.А. Иннервация скелета человека /А.А.Отелин – М.:Медгиз, 1965.-240с.
14. Попелянский Я.Ю. Ветреброгенные синдромы поясничного остеохондроза,-т.1.-Казань, 1974.-272с.
15. Соков Л.П. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия. /Л.П.Соков,Е.Л.Соков// М.:Камерон, 2004.-526с.
16. Смородинская И.Я. Лечение детей с бронхиальной астмой внутритканевой электростимуляцией позвоночника: Автореф.дисс. …к.м.н.-Курск,2001.-20с.
17. Судницин Р.А. Функционально-анатомические способы коррекции позвоночника у женщин с недостатком эстрогена: Автореф.дисс. …к.м.н.-Курган,2006.-22с.
18. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника /Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман. –М.: Медгиз, 1984.-345с.
Ишемия нижних конечностей — симптомы и лечение
Что такое ишемия нижних конечностей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Захарова Д.С., сосудистого хирурга со стажем в 7 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Ишемия нижних конечностей — это хроническое патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом кислорода в тканях ног. Его основными признаками являются боль и дискомфорт в мышцах, вынуждающие человека делать передышки во время ходьбы.
Недостаток кислорода в тканях ног возникает в связи с нарушением кровотока в артериях.
На долю всех сердечно-сосудистых заболеваний 18 % приходится на патологии магистральных и периферических артерий нижних конечностей. Они встречаются примерно у 3-4 % населения, а в пожилом возрасте — у 5-10 % [7] .
Самыми частыми причинами ишемии являются такие заболевания артерий ног, как:
- атеросклероз (хроническое прогрессирующее сужение просвета артерии атеросклеротическими бляшками);
- эндартериит и тромбангиит (воспалительные заболевания артерий);
- тромбоз (сужение или закупорка артерии сгустками крови);
- травма стенки артерии.
Более чем в 97 % случаев основной причиной ишемии ног является атеросклероз артерий нижних конечностей [1] . Это заболевание развивается в результате воспаления и нарушения работы эндотелия — клеток внутреннего слоя артерий. Оно сопровождается появлением атеросклеротических бляшек (скоплением холестерина и других образований в слое артерии) и приводит к изменению движения крови по сосудам.
Естественное течение атеросклероза артерий ног приводит к локальным осложнениям — кровоизлиянию в ядро атеросклеротической бляшки, образованию язв, атероматозу (появлению «биологического мусора» в центре бляшки), кальцинозу, тромбозу, что клинически усугубляет ишемию, приводит к трофическим язвам и угрожает потерей конечности [2] .
Пусковым механизмом атеросклероза могут стать любые факторы риска:
- табакокурение;
- артериальная гипертензия;
- повышенный уровень холестерина (более 5 ммоль/л) и липопротеидов низкой плотности (более 3 ммоль/л.);
- сахарный диабет;
- пожилой возраст (старше 60 лет);
- повышенный уровень гомоцистеина и фибриногена в плазме крови;
- постменопауза;
- малоподвижный образ жизни и ожирение;
- мужской пол;
- нарушение рациона питания;
- стресс, эмоциональное напряжение.
Морфологические признаки атеросклероза в разной степени есть у большинства людей. Наличие факторов риска усугубляет прогрессирование атеросклероза и ускоряет развитие ишемии.
Симптомы ишемии нижних конечностей
Симптомы ишемии ног зависят от степени тяжести состояния.
Бессимптомное течение
Ишемия не проявляет себя, если стенозы (сужения) и изменения кровообращения незначительны. Однако бессимптомное течение в клинической практике врача встречается редко, так как пациент приходит на осмотр уже при наличии проявлений.
При этом атеросклероз может оставаться бессимптомным в течение всей жизни человека, поэтому он может не подозревать о наличии атеросклеротических поражений в организме.
Перемежающаяся хромота
Перемежающаяся хромота — это дискомфорт или боль в ногах, которые возникают при ишемии во время физической нагрузки (например, ходьбы) и заставляют человека остановиться и передохнуть [11] .
К проявлением перемежающейся хромоты можно также отнести:
- ороговение и ломкость ногтей;
- отсутствие волосяного покрова;
- онемение пальцев и стопы;
- снижение температуры кожи.
При этом состоянии кровоток в зоне ишемии может обеспечить мышечные ткани кислородом, но только во время покоя — в условиях нагрузки кислорода уже не хватает [10] . При этом анатомические изменения значительны, объёмная скорость кровотока и перфузионное давление (разница между артериальным и внутричерепным давлением) снижены.
Критическая ишемия конечности
В связи со значимым поражением перфузионное давление в ноге критически снижено, а компенсаторные механизмы не в состоянии предотвратить дефицит кислорода в тканях. Это приводит к болевому синдрому. Он представлен выраженной болью в покое, которая плохо снимается наркотическими анальгетиками, особенно в ночное время. При диабетической нейропатии боль может быть незначительной.
На фоне этого состояния возникают язвы на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и между пальцами. Они могут быть инфицированы и сопровождаться целлюлитом и воспалением лимфоузлов.
Язвы имеют рваные края. Их дно покрыто фибринозным налётом. Такие гангренозные изменения чаще поражают кончики пальцев, при отсутствии инфекции могут привести к мумификации и редко — к самопроизвольной ампутации [12] . В итоге при естественном течении, неадекватном лечении или его отсутствие критическая ишемия ведёт к потере конечности [13] .
Острая ишемия конечности
Это состояние характеризуется резким снижением кровоснабжения конечности, которое угрожает её жизнеспособности. Оно возникает внезапно на фоне мнимого «полного благополучия», часто приводит к гангрене.
Основные причины критической ишемии:
- атеротромбоз — 41 % случаев;
- эмболия (закупорка сосуда) — 36 % случаев;
- тромбоз протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (операция на сосудах без выполнения разрезов) — до 16 % случаев [32] .
Читайте также: Картины из кусочков ткани это
Первые признаки острой ишемии: боль в поражённой конечности, чувство онемения, похолодания, парестезии (мурашки). Кожа становится бледной, позже дополняется синюшным оттенком. При крайней степени ишемии наблюдается «мраморный рисунок». Температура кожи резко снижена, особенно в области стопы и голени. Возникают выраженные расстройства чувствительности, снижается мышечная сила в поражённой конечности (парез), или человек полностью теряет способность двигаться (паралич).
Болезненность при пальпации икроножных мышц является неблагоприятным признаком, который характерен для субфасциального отёка — признака тяжёлой ишемии.
Дальнейшее развитие мышечной контрактуры (болезненного сокращения мышц) свидетельствует о необратимом отмирании конечности и является предтечей гангрены [14] .
Патогенез ишемии нижних конечностей
Артерии несут обогащённую кислородом кровь к тканям. После газообмена кровь по венам обратно возвращается в сердце и лёгкие, где кровяные тельца вновь обогащаются кислородом.
Особым участником кровоснабжения является эндотелий. Он является высокоактивным эндокринным органом и контролирует кровоток. Выделяя определённые медиаторы, эндотелий влияет на тонус мышечной стенки сосудов, вязкость и свёртывание крови, отмирание и появление гладкомышечных клеток, растворение тромбов и процесс воспаления [3] . Его дисфункция приводит к появлению атеросклероза и, как следствие, к ишемии нижних коненостей.
Точная причина нарушения работы эндотелия пока неизвестна. В последние годы предпочтение отдаётся воспалительной теории. Так, признаки неспецифического воспаления прослеживаются, начиная с начальных стадий атеросклероза до момента дестабилизации бляшки и развития тромботических осложнений [6] .
Факторы риска, указанные в первом разделе, способствуют повреждению эндотелия и усиленному повреждению клеток в ходе окисления. В итоге нарушается баланс между защитными и повреждающими функциями, блокируется противовоспалительное действие молекул оксида азота [4] . Активируются рецепторы тромбоцитов, которые способствуют образованию тромбов. Свободные радикалы и цитокины лейкоцитов стимулируют пролиферацию (размножение) гладкомышечных клеток стенки артерии. Организму становится сложно препятствовать тромбообразованию, нарушается микроциркуляция.
Прогрессирование атероматозных бляшек (скоплений лишнего холестерина) увеличивает сосудистое сопротивление, снижает капиллярный кровоток и разницу между артериальным и внутричерепным давлением. Турбулентный (вихревой) поток крови приводит к дальнейшему развитию атеросклероза и полной закупорке артерии.
При полной закупорке артерии основная роль в компенсации кровотока переходит к мышечным коллатералям — обходным путям кровотока, которые обеспечивают переток крови к ниже расположенным тканям.
При снижении перфузионного давления ниже 20-30 мм рт. ст. наступает выраженная нехватка кислорода, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма, кислотность среды увеличивается, тем самым разрушаются нервные окончания, приводя к болям и проблемам с питанием тканей [19] . С нарушением микроциркуляции крови и отсутствием газообмена в тканях наступает критическая ишемия [5] [16] .
Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей
Классификация хронической ишемии основывается на выраженности перемежающейся хромоты. В России принята классификация Покровского А.В. Она предусматривает наличие четырёх стадий заболевания [17] .
В основу классификации острой ишемии по Савельеву В.С. положены клинические проявления. Каждой степени ишемии характерны свои симптомы. По мере возрастания степени тяжести ишемии появляются новые симптомы с сохранением предыдущих. Течение может быть стабильным и регрессирующим (ухудшающимся) [10] [32] .
Осложнения ишемии нижних конечностей
У трети пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей в течение пяти лет после диагностирования болезни развивается критическая ишемия. В течение года она может привести к ряду серьёзных осложнений: 35 % больных грозит ампутация, 18 % — смерть, и только 45 % пациентов удаётся избежать инвалидизации.
В стране ежегодно выполняют около 30 тысяч ампутаций. При высоких ампутациях летальность достигает 8,9-21,1 %, а пятилетняя выживаемость — 45 % [8] .
Ишемия конечностей — серьёзная социальная проблема. Это связано с её высокой частотой, тяжестью течения и прогрессированием, которое приводит к инвалидизации людей трудоспособного возраста [9] .
У пациентов с атеросклерозом периферических артерий высокий риск поражения артерий, снабжающих кровью миокард и головной мозг, а, следовательно и развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Риск инфаркта миокарда у пациентов с перемежающейся хромотой повышается на 20-60 %, а вероятность ОНМК — на 40 %. При этом ежегодная смертность от ОНМК у пациентов с перемежающейся хромотой составляет 4-6 %.
Диагностика ишемии нижних конечностей
Диагностика требует уточнения истории болезни и анализа жалоб, осмотра, физикального обследования и инструментальной диагностики.
Первичная диагностика
На наличие заболеваний артерий ног будут указывать следующие факторы:
- Данные анализа жалоб и истории болезней:
- нарушение ходьбы;
- боль в состоянии покоя;
- наличие поражений других артериальных бассейнов.
- Результаты осмотра и физикального исследования:
- изменения пульсации, замеченные при пальпации (систолическое дрожание, аускультативный шум);
- незаживающая язва на ноге;
- гангрена пальцев;
- бледность, изменение температуры кожного покрова, отсутствие волос, слабое развитие мускалутуры.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев нужно дифференцировать заболевания периферических артерий с нейрогенной перемежающейся хромотой, которая возникает на фоне сдавления нервных корешков на выходе из позвоночного канала.
При появлении язвенно-некротических осложнений врач проводит обследование, чтобы отличить ишемические язвы от венозных и нейропатических. Артериальные язвы, если работа нервов не нарушена, будут болезненными и чувствительными.
Инструментальная диагностика
Измерение лодыжечно-плечевого индекса — неинвазивный метод обследования артерий конечностей. Его суть заключается в измерении систолического артериального давления на плечевых артериях и артериях стопы после лежания на кушетке в течение 10 минут. Данное исследование достаточно достоверно, поэтому его можно использовать как метод первой линии.
Индекс ≤ 0,9 указывает на заболевания нижних конечностей. Высокие значения говорят о повышенном тонусе артерий, который характерен пациентам с сахарным диабетом и/или хронической болезнью почек [10] . При пограничном значении требуется тест с нагрузкой.
Тредмил-тест с измерением лодыжечно-плечевого индекса позволяет анализировать изменения кровотока при физической нагрузке. Этот метод актуален при пограничных значениях индекса. Если показатели исследования после беговой дорожки в пределах нормы, то рассматриваются альтернативные диагнозы.
Читайте также: Легкая прочная водонепроницаемая ткань
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — метод диагностики первой линии. Он позволяет оценить анатомию поражения, движение крови по сосудам и морфологию, а также проверить результаты лечения. Для определения характера поражения используется измерение степени стеноза и критерии качественного и количественного анализа спектра кровотока.
При значимом стенозе увеличивается систолическая скорость кровотока и изменяется контур спектра. В стороне от стеноза регистрируется магистрально изменённый кровоток: в 75-90 % случаев он приобретает коллатеральный тип [33] .
КТ-ангиография необходима для уточнения анатомии поражения и планирования операции. С этой целью внутривенно вводится контрастное вещество. Изображение моделируется из серии поперечных сканирований.
Йодсодержащее контрастное вещество повышает риск развития дисфункции почек и (редко) аллергических реакций [10] .
Инвазивная ангиография необходима в том случае, если неинвазивные методы обследования не помогли установить диагноз. Данный метод проводится в условиях рентген-операционной. Он предназначен для анализа локализации поражения и определения метода лечения [10] .
Лечение ишемии нижних конечностей
Лечение ишемии ног направлено на купирование симптомов, вызванных поражением артерий, снижение риска развития осложнений и их профилактику. Успех лечения зависит по большей части от самого пациента и соблюдения назначений врача.
Липидоснижающая терапия
Лечение статинами улучшает прогноз заболеваний артерий ног и способствует сохранению конечности [19] . Благодаря такой терапии уровень липопротеидов низкой плотности должен стать меньше 1,8 ммоль/л или снизится минимум на 50 %, если исходный показатель этого соединения находится в пределах 1,8-3,5 ммоль/л [21] .
Как показали наблюдения, статины позволили снизить общую смертность и частоту сердечно-сосудистых событий [20] .
Антигипертензивная терапия
Приём препаратов, снижающих артериальное давление, уменьшает риск развития событий, связанных с ухудшением состояния конечностей. Согласно действующим европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, целевой уровень артериального давления должен быть меньше 140/90 мм рт. ст. [22] .
Антиагреганты
Антиагреганты — это препараты, которые препятствуют формированию тромбов с помощью торможения процессов «склеивания» тромбоцитов. Они применяются для профилактики развития критической ишемии и сердечно-сосудистых осложнений.
Антиагреганты следует рекомендовать симптомным и оперированным пациентам с заболеваний артерий ног [10] . К этим препаратам относятся аспирин, клопидогрел и тикагрелор.
Аспирин в низких дозах доказано позволяет у пациентов с симптомами ишемии снизить риск развития таких серьёзных осложнений, как нефатальный инфаркт миокарда и инсульт [23] .
Клопидогрел и тикагрелор, согласно исследованиям, превосходят аспирин в отношении снижения риска смертности среди пациентов с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом [24] .
Лечение осложнений со стороны стопы
Пациентам с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом необходимо:
- Правильно оценивать предъязвенные состояния: наличие трещин кожи и мацераций (расчёсов) может стать предпосылкой к нарушениям питания тканей ног.
- Ежедневно делать ванны с мыльным раствором, следить за чистой кожи, выполнять элементарные гигиенические процедуры.
Эти простые манипуляции помогут снизить вероятность появления язв и избежать ампутации [25] .
Лечение сахарного диабета
Сахарный диабет увеличивает риск прогрессирования ишемии, повышает риск ампутации и смерти пациента [26] [27] . Поэтому диабетикам обязательны приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинотерапия, контроль уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (соединение гемоглобина с глюкозой).
Лечебная физкультура
Тренировочная ходьба — это эффективный метод лечения симптомов перемежающейся хромоты. Она увеличивает скорость, дистанцию и продолжительность прогулок без боли. Благоприятный эффект наблюдается через 3-6 недели.
К основным биомеханическим принципам достижения пользы от ЛФК относятся:
- развитие коллатеральных (обходных) притоков крови;
- оптимизация биоэнергетики мышечной ткани;
- улучшение текучести крови, способности эритроцитов быть невосприимчивыми к факторам образования тромбов [28] .
Лекарственное лечение перемежающейся хромоты
Некоторые препараты позволяют увеличить дистанцию безболевой ходьбы [29] [30] . Одним из таких лекартсв является цилостазол. Он рекомендуется пациентам с ишемией не только для увеличения дистанции ходьбы, но и для улучшения качества жизни [10] .
Также доказана эффективность алпростадила и илопроста. Внутривенное вливание этих препаратов рекомендуется для лечения боли, которая возникает в состоянии покоя, и стимуляции регенерации язв у пациентов с критической ишемией [30] .
Хирургическое лечение ишемии
Оперативное восстановление проходимости кровотока конечности — наиболее оптимальный метод купирования ишемии ног, вызванной морфологическими изменениями артерий.
Реконструктивные операции на артериях возможны у большинства пациентов с заболеваниями артерий ног. При этом некоторым больным выполняются повторные реконструкции.
Вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к операции, зависят от многих факторов. Они решаются индивидуально с сердечно-сосудистым хирургом.
Возможные оперативные вмешательства:
- Эндоваскулярные процедуры — восстановление сосудов без разрезов:
- транслюминальная баллонная ангиопластика — введение в артерию тонкой трубки с маленьким баллоном, который позволит расширить русло сосуда;
- стентирование — помещение в просвет сосуда упругого металлического каркаса, расширяющего просвет артерии.
- Открытые операции:
- шунтирование синтетическими сосудистыми и/или аутовеными протезами — создание дополнительного обходного пути кровоснабжения;
- открытая и/или закрытая эндартерэктомия — удаление атеросклеротических бляшек;
- пластика заплатами.
- Гибридные операции — проводятся при многоэтажном и сочетанном поражении артерий, сочетают в себе технологии рентген-операционной и традиционной хирургии.
Нетрадиционные методы восстановления кровотока мало доказаны и несут, скорее, историческую ценность. Они могут использоваться только как «последний шанс» спасения конечности.
Прогноз. Профилактика
Адекватное лечение, соблюдение рекомендаций врача, наблюдение и анализ динамики заболевания сердечно-сосудистым хирургом дают большие шансы на благоприятный исход, позволяют улучшить качество жизни и снизить риск инвалидизации.
Прогноз сохранения нижних конечностей зависит от анатомии поражения артерий, симптомов ишемии, тяжести сопутствующих заболеваний и наличия воспринимающего дистального русла [10] .
Методы профилактики ишемии заключаются в избегании факторов риска заболеваний артерий ног.
Отказ от курения и алкоголя
Результаты исследований доказывают, что риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта и ампутации выше у пациентов с ишемией, продолжающих курить [18] . Чтобы помочь в борьбе с этой пагубной привычкой, во многих медицинских организациях работают кабинеты отказа от курения табака. Также существуют препараты, способствующие отказу от курения.
Соблюдение низкохолестериновой диеты
Следует избегать приёма жирной, жареной и солёной пищи; включить в рацион овощи и продукты, богатые клетчаткой, ненасышенными жирными кислотами, флавоноидами (антиоксидантов) и витаминами. Рацион должен быть обогащён продуктами, содержащими витамины группы В и фолиевую кислоту.
Избавление от лишнего веса и физическая активность
Избыточная жировая ткань вызывает нарушает метаболизм липидов и приводит к артериальной гипертензии. Как показали современные исследования, на организм отрицательно влияют провоспалительные адипокины — гормоны жировой ткани. Эти субстанции ведут к нарушению работы эндотелия и прогрессированию атеросклероза [35] .
Контроль артериального давления
По данным Фрамингемского исследования, которое длилось почти 65 лет, гипертония увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза. Причём этот риск зависит от степени гипертонической болезни [22] .
Контроль уровня сахара в крови
Нарушение переносимости глюкозы повышает риск заболеваний артерий в три раза у мужчин и в восемь раз у женщин [31] . В связи с этим необходимо правильно организовывать свой рацион, избегать большого количества быстрых углеводов (сладкого, выпечки). По возможности стоит заменить все продукты с сахарозой на фрукты.
Диспансерное наблюдение при сопутствующих заболеваниях
Повышенный уровень С-реактивного белка — маркера острого воспаления — связан с заболеваниями артерий. Доказано, что его концентрация выше у пациентов, которым в дальнейшем диагностировали атеросклероз артерий нижних конечностей, и ещё выше у больных, которым проведена операция [10] .
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности