Наращивание десны после имплантации — необходимое условие для надежной и эстетичной имплантации при дефиците мягких тканей в зоне установки имплантата. Операция тонкая, ювелирная, требует определенных знаний и наработанных мануальных навыков. В нашем Центре проводится опытными имплантологами и челюстно-лицевыми хирургами, владеющими протоколами бережной работы с мягкими тканями.
Функции десны при имплантации
Цель имплантации — восстановление не только жевательных, но и эстетических функций зубного ряда. Решить эту задачу можно только имея достаточный объем костной ткани (чтобы удержать имплантат, распределить жевательную нагрузку) и здоровой слизистой (чтобы защитить кость, обеспечить доступ питательных веществ, обезопасить зону имплантации от проникновения инфекции).
Поэтому десна вокруг имплантата должна быть нужного гистологического строения и в достаточном объеме, чтобы обеспечивать:
- Эстетичность
Воссоздать десневой контур, не отличающийся от зоны соседних зубов. - Функциональность
Обеспечить питание кости вокруг имплантата, а также поддержку коронки или протеза. - Профилактику отторжения
Защитить имплантат от налета, бактерий, снизить риск периимплантита.
Когда необходимо наращивание мягких тканей
Операция по восполнению объема десны проводится при ее недостатке, который может возникать из-за ряда факторов
Для достижения хорошей эстетики толщина десневых тканей должна быть не менее 5 мм. Но такие идеальные условия встречаются крайне редко по причинам:
- Длительного отсутствия зуба — без жевательных нагрузок атрофируется кость, десна также дает усадку и убывает
- Ношения съемных протезов или адгезивных мостов — механическое давление приводит к убыли мягких тканей
- Тонкого биотипа слизистой — физиологическая особенность организма, при которой толщина десны составляет всего 2-3 мм
В таких случаях велик риск формирования неэстетичного десневого контура, отсутствия десневых сосочков вокруг имплантата.
Еще при планировании лечения наши специалисты анализируют объем и состояние десны, чтобы в случае дефицита предусмотреть операцию по наращиванию мягких тканей на одном из этапов лечения.
Утрата объема десны возможна и во время имплантации, если оперирующий хирург не умеет правильно работать со слизистыми тканями. Часто встречающиеся ошибки начинающими врачами:
- Излишнее, необдуманное механическое повреждение десневых тканей на одном из этапов операции
- Чрезмерное натяжение при наложении швов — заживление происходит с выраженными дефектами
Не только хирург, но и ортопед должен понимать важность сохранения объема и качества мягких тканей. Временные конструкции на этапе заживления не должны препятствовать процессу регенерации. Неправильное размещение и давление временного протеза на слизистые приводит к их замедленному росту и травматизации.
Если операция и протезирование проводились халатно, без пластической операции на деснах после имплантации не обойтись в 99% случаев. Поэтому рекомендуем внимательно отнестись к выбору клиники и врачей.
Сформировавшаяся десна вокруг имплантата (как и вокруг зубов) бывает двух типов:
- Прикрепленная — неподвижная, плотно сращена с надкостницей
- Подвижная — смещается при движении губ, щек
При недостатке прикрепленной десны или несоблюдении пациентом правил ухода (агрессивная чистка зубов или, наоборот, отсутствие гигиены полости рта) происходит постепенное обнажение шейки имплантата — мягкие ткани отрываются, десна опускается, образуются пародонтальные карманы.
Чтобы не допустить подобных ситуаций необходимо восполнить объем десны еще до имплантации и соблюдать рекомендации врача в период восстановления. Если же момент был упущен и оголение имплантата произошло, выполняется гингивопластика, но в таких случаях предварительно проводится ряд процедур для устранения воспаления.
Если проигнорировать проблему, воспалительные процессы могут распространиться на окружающие ткани и спровоцировать грозные осложнения:
- Мукозит — воспаление мягких тканей вокруг искусственного корня без вовлечения костных структур
- Периимплантит — более тяжелое состояние, когда костная ткань отсоединяется от имплантата
В нашем Центре имплантацию проводят опытные врачи-имплантологи и челюстно-лицевые хирурги, прекрасно владеющие не только протоколами имплантации, но и различными техниками бережной работы с мягкими тканями. Мы не стремимся побыстрее «вкрутить» импланты любой ценой. Наша задача — позаботиться и о состоянии слизистых тканей, поскольку от этого зависит успех имплантации, которую мы проводим в формате пожизненной гарантии.
На каком этапе имплантации проводится пластика десны
В зависимости от причин недостатка десны и периода проявления дефекта процедура выполняется во время одного из этапов:
- Перед или одномоментно с имплантацией
В случае изначального недостатка десны или тонкого биотипа операции лучше проводить до имплантации. Но если имплантолог владеет периопластикой, процедура возможна и во время установки имплантата. - После имплантации перед протезированием
Часто выбирается именно этот этап после остеоинтеграции имплантата — во время его открытия для подготовки к установке ортопедической конструкции. На этом этапе проводится коррекция ошибок после имплантации посредством гингивопластики и одномоментной установки формирователя десны. - В отсроченном периоде эксплуатации
Проводится, если не были учтены параметры слизистых на ранних этапах, со временем произошло оголение шейки имплантата. Проведение процедуры рекомендуется в кратчайшие сроки, чтобы уменьшить риск воспаления кости, предотвратить отторжение искусственного корня.
Читайте также: Ткань коричневая с принтом
За счет восполнения недостающего объема мягких тканей воссоздается эстетический десневой контур, снижается риск инфицирования костных тканей и отторжения имплантата.
Мягкотканная пластика в имплантологии
Методики работы с мягкими тканями в эстетически значимой зоне специально разработаны для оптимизации контуров мягких тканей вокруг имплантатов и сохранения межзубных сосочков.
Лоскутная техника против безлоскутной
Безлоскутная хирургия применяется в случаях, когда объем и контуры твердых и мягких тканей идеальны, независимо от того, должен ли имплантат быть установлен непосредственно в постэкстракционную лунку или в идеально заживший сегмент челюсти. Когда во время удаления зуба происходит фенестрация или дегистенция кости, и планируется аугментация лунки, также рекомендуется прибегать к безлоскутной методике. Ее преимуществом является сохранение надкостницы и, как следствие, сохранение кровоснабжения трансплантата. Лоскут отслаивается только тогда, когда вся вестибулярная костная пластинка отсутствует.
Формирование лоскута требуется в случаях, когда для восстановления дефектов твердых или мягких тканей в эстетической зоне используются реконструктивные процедуры.
Размер и протяженность лоскута определяются размером и протяженностью дефекта. При необходимости проведения послабляющих разрезов, их положение должно быть не менее чем в 5 мм от края дефекта. Разрез по вершине альвеолярного гребня должен проводиться небнее. Дизайн лоскута должен быть таковым, чтобы обеспечивать полную визуализацию костного дефекта и надлежащее герметичное ушивание поверх аугментированного участка без натяжения.
Принципы дизайна лоскута
Одиночные дефекты. Дизайн лоскута определяется наличием или отсутствием межзубных сосочков. При их наличии производится сосочкосохраняющий разрез (Рис. 1).
Рисунок 1 (а) Вид перед операцией. Планируется установка имплантатов в области боковых резцов.
Рисунок 2 (b) Произведены разрезы с сохранением межзубных сосочков и установлен имплантат.
Рисунок 2 (c) После того, как имплантат был установлен, произведена аугментация вестибулярной поверхности альвеолярного гребня.
Рисунок 2 (d) Ушивание раны.
Рисунок 2 (e) Обратите внимание, что разрезы по гребню были произведены небнее.
В случае необходимости трансплантации, будь то костная или мягкотканная аугментация, один послабляющий разрез производится дистальнее места аугментации (Рис. 2).
Рисунок 2 (a и b). Пациент с первичной адентией боковых резцов. Обратите внимание на вестибулярное поднутрение и укороченный дистальный межзубной сосочек на каждом из центральных резцов.
Доступ ко всем статьям по подписке
Новые статьи почти каждый день
Подробнее о подписке
Пластика мягких тканей в имплантологии
Автор: Suheil Boutros and Georgios A. Kotsakis
Автор: Suheil Boutros and Georgios A. Kotsakis
Введение
Удовлетворение пациента от имплантологического лечения во многом зависит от того, насколько натурально выглядят протезы с опорой на имплантаты. В предыдущей главе обсуждались показания для использования мягкотканных трансплантатов при имплантации: от восстановления мукогингивальных дефектов до увеличения высоты гребня. Пластика мягких тканей в области имплантатов представляет собой группу различных техник, различающихся по срокам проведения операции и виду использованного мягкотканного трансплантата.
Аутогенные эпителизированные нёбные трансплантаты или свободные десневые трансплантаты (СДТ) впервые были предложены для закрытия поверхности корня в 1960-х годах и с того момента активно используются для увеличения уровня кератинизированной десны и закрытия поверхности обнаженных корней. Их использование распространено в практике вследствие высокой предсказуемости будущего результата, тем не менее, соответствие по цвету с соседними тканями недостаточное из-за более яркого и опакового цвета тканей нёба по сравнению с десной, что ограничивает показания к применению в области, где важна эстетика.
Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (ССТ), описанный Langer и Langer, лучше совпадает по цвету, и методика получения трансплантата является менее инвазивной. Как СДТ, так и ССТ требуют достаточного объёма донорской ткани, что может быть не просто в случаях с крупными дефектами и в ситуациях, когда пациент не согласен иметь вторую донорскую зону. Все эти проблемы подтолкнули к использованию бесклеточного дермального матрикса для лечения рецессий и мягкотканных дефектов с использованием свиного коллагенового матрикса и тканево-инженерной клеточной терапии.
Читайте также: Нарастить десну костной ткани
Разновидности мягкотканных трансплантатов
Свободный десневой трансплантат (СДТ)
Исторически, свободные десневые трансплантаты первыми запустили волну развития пародонтологической пластической хирургии, которая направлена на коррекцию или устранение дефектов связанных с нарушением развития, или нарушений анатомической и травматической природы. Bjorn описал технику забора аутогенного тканевого трансплантата, содержащего эпителий, и собственную пластинку для восстановления уровня кератинизированной десны. С тех пор СДТ используется повсеместно в пародонтологической практике как в области зубов, так и в области имплантатов с соответствующим результатом. Каскад процессов регенерации тканей после размещения СДТ в реципиентной зоне тщательно описан, интеграция трансплантата проходит по следующим фазам: 1) плазматическая циркуляция, 2) прорастание сосудов, 3) прорастание соединительной ткани и врастание сосудов, 4) созревание соединительной ткани.
Главным ограничением использования таких трансплантатов является эстетическое несоответствие трансплантата с мягкими тканями по соседству. Доказано, что характеристики донорской зоны диктуют фенотип пересаживаемой ткани. Таким образом, прижившийся трансплантат часто напоминает слизистую нёба, откуда в большинстве случаев и происходит забор ткани, трансплантат плохо сочетается с окружающими тканями по текстуре и цвету. Кроме того, рельеф тканей нёба будет сохраняться и после трансплантации, поэтому его стоит удалить для того, чтобы добиться более эстетичной интеграции трансплантата. Несмотря на все эстетические недостатки, с помощью данного метода можно добиться предсказуемых результатов в увеличении объёма кератинизированной десны. Применение данного метода по показаниям даёт надежные результаты и используется для увеличения зоны кератинизированной десны перед проведением аугментации, например, вертикальной костной аугментации, также с целью уб
Доступ ко всем статьям по подписке
Новые статьи почти каждый день
Подробнее о подписке
При недостаточном объеме мягких тканей в области имплантата необходимо провести
Отсутствие прикрепленной кератинизированной слизистой в связи с:
— необходимостью направленной костной регенерации или уже проведенная операция НКР (методика ушивания после нкр такова, что зачастую теряется часть кератинизированной слизистой, не считая уже имеющуюся атрофию)
— прошлыми ошибками при проведении имплантации или мягкотканных пластик.
В целях улучшения прогноза лечения:
Эстетическая зона (создание запаса мягких тканей во фронтальной зоне увеличивает благоприятный прогноз лечения)
Дефицит объема мягких тканей, как следствие:
— Длительного отсутствия зуба (к сожалению, при адентии атрофия происходит как с костной тканью, так и с мягкими тканями)
— ношения Мэриленд протеза (механическое воздействие на мягкие ткани даже в коротком промежутке времени приводит к убыли объема десны)
— тонкого биотипа слизистой (тут речь идет о прогнозе будущей реставрации и профилактике дефицита объема твердых и мягких тканей)
Для достижения успеха необходимо соблюдать некоторые параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования.
Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно.
Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора сдт или сст, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.
К косвенным относятся — тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения)
Прежде чем перейдем дальше, немного освежим память:
цель имплантации зуба — восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы.
В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы.
Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки.
Функция слизистой — защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.
Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме в нужном месте (если не хватает создать ее), и качественные мягкие ткани ( не только в объеме, но и имеющие нужное гистологическое строение).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ СИТУАЦИЙ, КОГДА НУЖНА ПЛАСТИКА ДЕСНЫ
ОСТОРОЖНО, ДАЛЬШЕ ФОТОГРАФИИ С КРОВЬЮ, ЕСЛИ ВАМ НЕПРИЯТНО НЕ ЧИТАЙТЕ ПОЖАЛУЙТА.
Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию
Это время необходимо костной ткани для интеграции с имлапантатом (т.е приживления) и слизистой для васкуляризации ( обрастания сосудами) и далее механическое воздействие любых сил будет адекватно восприниматься как костной тканью так и слизистой.
Атрофия слизистой со стороны щеки в связи с длительным отсутствием зуба, а так же с воздействием мышц щеки.
Для изготовления эстетичной и функциональной реставрации необходимо добавить мягкие ткани.
Деэпителизированный свободный десневой трансплантат.
Берется с верхней челюсти. Есть пару участков для донорской зоны, однако не всегда можно выбирать какой мы хотим из-за ограничений в количестве этой самой зоны.
Читайте также: Силуэт человека в ткани
Так же существуют искусственные трансплантаты, однако они не представляют такой клинической ценности в связи с меньшей способностью к интеграции с собственными маяками тканями в отличие от аутотрансплантата.
Трансплантат адаптирован через фдм.( формирователь десны)
Таким образом мы концентрируем необходимый объем именно вокруг имплантата, защищая его и добиваясь прибавки в объеме, что позволит получить высокий эстетический результат.
Вид перед получением оттиска для временной коронки
Это уже финишная прямая этой работы. Тут виден имплантат, заметно, что мягкие ткани стали объемнее и в объеме больше со стороны щеки.
Далее будет провизорная коронка, которая еще более отдавит ткани вестибулярной ( к щеке).
А постоянная будет изготовлена по ее подобию через месяц.
Ситуация отсутствия кератинизированной неподвижной слизистой после «наращивания кости».
Суть работы с мягкими тканями сводится к тому, чтобы создать неподвижные ткани вокруг импланататов.
А для создания эстетики необходимо добавить объема той части слизистой, где создавалось неподвижность.
Трансплантат зафиксирован нерассасывающимися швами.
А сам лоскут, который смещается апикально( вниз), поэтому и называется операция апикального смещения лоскута, фиксируется рассасывающимися швами.
Швы снимаются через 2 недели. через еще 3 месяца можно устанавливать формировали десны с еще один этапом работы со силизистой — добавление объема.
Вот увеличение размеров кератинизированных тканей. Добавленная зона видна невооруженным глазом, так как немного отличается по цвету.
Через несколько недель после установки формировалей можно уже устанавливать временные коронки.
— качественный перевод сдт (соединительно десневой трансплантат) в сст (тщательное удаление эпителия, так как при наличии на сст кусочков эпителия в лучшем случае усложнит процесс заживления)
— достижение неподвижности трансплантата в реципиентной зоне, что дает возможность получить адекватное питание.
— правильная позиция имплантатов (близкое расположение имплантатов друг к другу может не позволить создать необходимый объем мягких тканей; щечный наклон имплантата и/или щечная позиция ухудшают эстетический прогноз будущей реставрации так же со стороны мягких тканей)
— потеря материала (ассистент может случайно аспирировать трансплантат, что влечет за собой увеличение донорской зоны либо возникает необходимость в другой зоне)
— забор неверного объема материала (если не хватит в объеме необходимо будет добавить отдельным фрагментом, что усложняет сам процесс фиксации трансплантатов и увеличивает длительность операции)
— кровотечение в ближайшее или отсроченное время после забора трансплантата с неба. (увеличение сроков заживления неба, дискомфорт для пациента)
Особое внимание следует уделять технике забора сдт и сстс и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.
б) при подготовке
— недостаточное очищение от эпителия
— перфорация или травмирование лоскута
— высыхание трансплантата (влажность на всем протяжении операции обеспечивает сохранение жизнеспособности трансплантата)
— слишком большое количество шовного материала (ухудшает кровоснабжение и травмирует трансплантат, усложняет васкуляризацию)
— плохая адаптация (заживление = неподвижность, это важное правило, которое в значительной степени определяет успех)
В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне.
Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов.
Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.
Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения.
Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно можно получать хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.
На данном фото окклюзионный вид (сверху) провизорной реставрации( временной коронки).
Синим обозначена шахта имплантата, что говорит о том, что имплантат установлен точно в центре будущего зуба, что позволит ему получать правильную нагрузку, тем самым увеличивается прогноз данной имплантологической реабилитации.
Сразу заметно гармоничное соответствие контуров временной реставрации с соседними зубами.
Так же видно, что десенные сосочки заполнили все пространство между зубами, что обеспечит комфорт ( т.к пища не будет попадать между зубами и имплантатом), что так же в свою очередь на сказывается на долговечности и функциональном отличном результате.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом