Мягкие ткани — условное клинико-анатомическое объединение разнородных по структуре, гистогенезу и функции тканевых компонентов. К ним относятся подкожно-жировая клетчатка, фасции, сухожилия, рыхлая межмышечная ткань, клетчатка, внутримышечные и периневральные соединительнотканные прослойки, синовиальная ткань, сосуды, нервы, поперечно-полосатые мышцы. Все эти структуры составляют, в среднем, 50% массы тела и могут рассматриваться как отдельная органная система.
По определению Brooks и April, мягкие ткани — это ткани невисцерального происхождения, лежащие между дермой и скелетом.
К мягким тканям передней брюшной стенки относятся: подкожно-жировая клетчатка, выраженная в разной степени у разных людей, мышечный слой, артериальная система, венозная система и нервы.
Ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки — неинвазивный, широко доступный метод исследования. Проходя через мягкие ткани, ультразвук дифференцирует границы разных слоев тканей благодаря разной плотности их структур.
Подкожно-жировая клетчатка визуализируется в виде продолговатых участков средней и повышенной интенсивности. В.П.Антипин так же считает, что на эхограммах наблюдается отражение сигнала от границ кожа-подкожно-жировой клетчатки, мышечных слоев и брюшины. По мнению этого автора, от подкожно-жировой клетчатки сигнал чаще всего отсутствует. Иногда можно видеть единичные отраженные сигналы от сосудов и элементов соединительной ткани.
Мышцы при ультразвуковом исследовании визуализируются как структуры средней интенсивности с точечными или штриховыми включениями, которые являются изображением глубокой или собственной фасции мышцы.
Сосуды визуализируются как округлые образования без акустического отражения (в отличие от кистозных образований). От костей ультразвуковые волны отражаются, образуя линейную структуру с отражением высокой интенсивности, дают акустическую тень.
К патологическим образованиям мягких тканей, хорошо диагностируемым при помощи ультразвука, можно отнести: кистозные образования, смешанные кистозно-солидные и чисто солидные образования.
Кистозные образования, например, серомы, имеют четкий контур, отсутствие внутренней эхоструктуры и наличие акустического дистального усиления.
Солидные образования обладают внутренней эхоструктурой, и ультразвуковой луч, проходя через них, ослабевает.
Большинство кистозно-солидных образований, к которым относятся абсцессы, гематомы, очаги некроза, имеют ультразвуковые характеристики как кистозных, так и солидных образований.
По данным Sandler, абсцессы чаще всего имеют гипоэхогенную внутреннюю структуру, размытый нечеткий наружный и внутренний контур, перифокальный отек— гипоэхогенная зона без четких границ по периферии от образования; внутри полости часто визуализируются перегородки или частицы детрита. Как правило, абсцесс ведет себя как объемное образование — изменяет нормальное анатомическое расположение окружающих тканей и структур, в частности, меняет ход и контур мышечных фасций. Аналогичную эхографическую картину абсцесса, как мягких тканей, так и внутрибрюшных абсцессов описывают и другие авторы.
Filly считает, что абсцессы могут содержать внутренние перегородки или давать выраженное акустическое отражение из-за наличия газов, которые и дают акустическую тень. Аналогичные характеристики абсцесса приведены и в работах других авторов.
По мнению Kressel, абсцессы могут выглядеть как солидные образования из-за высокого содержания детрита и не давать акустической тени.
Абсцесс в мышце имеет все признаки, характерные для абсцесса мягких тканей: это объемное образование (ограничен фасцией), контур четкий, форма округлая или овальная, структура неоднородная с участками повышенной плотности и средней плотности, расположенными беспорядочно, в центре возможно наличие участков неправильной формы (одного или нескольких), с неровным контуром и усилением отражения позади.
Особый вид воспалительных изменений мягких тканей, скорее, последствие существующего воспалительного процесса — это свищи. Ультразвуковыми признаками свища является наличие полосы пониженной плотности без отражения, доходящей до кожи. Форма полосы неправильная с нечетким, неровным контуром.
Для диффузных воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке характерны явления отека (гипоэхогенная зона без четких границ), отсутствие внутренних перегородок и дополнительных включений. Ход прилежащих мышечных фасций меняется значительно. Аналогичные ультразвуковые признаки воспалительных процессов в подкожно-жировой клетчатке описаны и в работах других авторов. В этих же работах указывается на то, что абсцессы чаще всего располагаются в более глубоких слоях мягких тканей, чем диффузные воспалительные процессы.
По мнению Sandler, для гематом характерно гипо- и анэхогенное внутреннее содержимое, наружный и внутренний контур могут быть как четкими, так и размытыми. Для этого вида образований не характерно наличие перифокального отека мягких тканей. Редко визуализируются внутренние структуры (септы, свободные частицы). Для гематом, как и для абсцессов, характерны смещения нормального анатомического хода прилежащих мышечных фасций. Однако Wicks описывает случаи, когда гематомы мягких тканей передней брюшной стенки имели те же ультразвуковые признаки, что и абсцессы.
Читайте также: Стеновые панели из ткани для внутренней отделки своими руками
В.В.Митьков описывает ультразвуковые признаки гематом в зависимости от срока их существования. В ранние сроки — это участок с пониженной плотностью без четких контуров, в центре участка без отражения, неправильной формы с неровным контуром и усилением отражения позади этих изменений. Для гематом в более поздние сроки характерно появление больших участков без отражения, контур более четкий, дистальное усиление сохраняется.
Таким образом, описания ультразвуковых признаков воспалительных изменений мягких тканей передней брюшной стенки, данные разными авторами в результате многочисленных исследований, имеют одинаковые черты и во многом дополняют друг друга.
Признаки абсцесса мягких тканей по узи
а) Определение:
• Отграниченное скопление гноя или инфицированной жидкости в брюшной полости
• Лучшие диагностические критерии:
о Отграниченное инкапсулированное скопление жидкости с периферическим контрастным усилением в виде «ободка» ± пузырьки газа или уровень «жидкость-газ» при КТ с контрастным усилением
• Локализация:
о Может возникать в любом отделе брюшной полости, в т. ч. в полости брюшины, внебрюшинно, в паренхиме органов
• Размеры:
о Очень вариабельны:
— 2-15 см в диаметре, микроабсцессы (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациентки с симптомами в виде умеренно выраженных болей в животе, лихорадки, болезненности определяется большое количество свободного газа внутри полости брюшины.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен многокамерный абсцесс, тесно прилежащий к сигмовидной кишке, измененной за счет выраженного дивертикулеза, что и послужило причиной свободного газа и абсцесса.
в) Дифференциальная диагностика внутрибрюшного абсцесса:
1. Послеоперационное лимфоцеле:
• Иссечение лимфатического узла в анамнезе, а также наличие клипс по ходу путей оттока лимфы
• Наличие простой жидкости типичной невысокой плотности без периферического контрастного усиления или включений газа
2. Билома:
• Скопление жидкости возле желчных протоков у пациента с оперативным вмешательством на печени или органах билиарной системы в анамнезе
• Обычно имеет типичную жидкостную плотность без периферического контрастного усиления или включений газа (за исключением суперинфекций)
3. Послеоперационная серома:
• Обладает типичными жидкостными характеристиками; не усиливается по периферии при контрастировании
• Может быть многокамерной, возможны также включения газа, обусловленные недавним оперативным вмешательством
4. Множественные отграниченные скопления жидкости (асцит):
• Чаще у пациентов с циррозом, хроническими заболеваниями печени, хронической почечной недостаточностью, или другими состояниями, приводящими к появлению асцита
• Типичные жидкостные характеристики, минимальное объемное воздействие, отсутствие периферического контрастного усиления, отсутствие включений газа
• Может иметь сложную структуру (например, перегородки) на УЗИ или МРТ, которая не определяется при КТ
5. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Данные анамнеза или наличие лучевых признаков перенесенного панкреатита
• Локализация очень вариабельна, чаще всего: паренхима поджелудочной железы, малый сальник, переднее околопочечное пространство или брыжейка поперечной ободочной кишки
• Необходимо несколько недель, чтобы сформировалась псевдокапсула по периферии псевдокисты
6. Внутрибрюшная гематома:
• Плотностные характеристики в значительной мере зависят от времени, прошедшего с момента кровоизлияния. Так, сгусток крови в острую фазу имеет типичную высокую плотность (>45 HU), которая постепенно снижается со временем
• Может определяться слабое периферическое усиление (не обязательно при инфицировании гематомы)
7. Препараты на основе оксидированной целлюлозы (Сержисел):
• Используются при хирургических вмешательствах с целью остановки кровотечения, выглядят как множественные пузырьки газа и небольшое количество жидкости
• Могут симулировать абсцесс, хотя наличие отграниченного скопления жидкости в данном случае не совсем характерно
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Множество различных причин, в т. ч. перфорация кишечника (прободной аппендицит, дивертикулит), послеоперационные осложнения, сепсис и травма:
— Послеоперационный абсцесс может иметь различную локализацию в зависимости от области хирургического вмешательства, но чаще всего возникает внутрибрюшинно, в маточно-прямокишечном кармане, кармане Морисона, под диафрагмой
• Генетические изменения:
о Риск увеличивается при генетически обусловленных изменениях иммунного ответа
о У пациентов с сахарным диабетом повышен риск возникновения газовых абсцессов
Читайте также: Что означает рост тканей
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пожилой женщины после РХПГ и пап ил-лотомии визуализируется большое скопление газа и жидкости в забрюшинном пространстве, особенно в переднем околопочечном пространстве и в области межфасциальной пластинки.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки выявлен забрюшинный абсцесс. Перфорация произошла во втором отделе двенадцатиперстной кишки в зоне оперативного вмешательства (папиллотомии). 
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением у молодой женщины с прогрессирующей лихорадкой и болью в животе в течение многих дней определяется большой периаппендикулярный абсцесс, оказывающий объемное воздействие на тонкую кишку, мочевой пузырь и матку, смещающий их в сторону.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пациента после холецистэктомии в ложе удаленного желчного пузыря визуализируется скопление газа с крайне малым количеством жидкости. Также видны клипсы. Это не абсцесс; так выглядит препарат оксидированной целлюлозы (сержисел), помещенный в ложе желчного пузыря во время операции с целью остановки кровотечения.
д) Клинические особенности:
1. Проявления внутрибрюшного абсцесса:
• Наиболее частые признаки/симптомы: о Лихорадка, озноб, боль в животе
о Тахикардия и снижение артериального давления в результате сепсиса
• Клинический профиль:
о Лейкоцитоз, бактериэмия, повышение СОЭ
о У пожилых людей или у пациентов с иммунным дефицитом может не быть лихорадки или лейкоцитоза
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Чаще всего после оперативных вмешательств
о Повышение частоты возникновения у пациентов с сахарным диабетом и иммунодефицитом
о Микроабсцессы, обусловленные грибковой инфекцией, у пациентов с иммунодефицитом
3. Течение и прогноз:
• Зависит от размеров абсцесса, иммунного статуса пациента, наличия других сопутствующих заболеваний
• Прогноз крайне благоприятный при адекватном лечении
4. Лечение внутрибрюшного абсцесса:
• Способы, риски, осложнения:
о Установка чрескожного дренажа:
— Эффективность составляет 80%, однако правильный подбор пациентов для вмешательства является решающим критерием успеха
— Наиболее подходящими для дренирования считаются инкапсулированные абсцессы с четко очерченной стенкой, заполненные жидкостью, больше 3 см, к которым можно безопасно подвести дренаж
— Дренирование может быть осуществлено под контролем КТ или УЗИ различными путями (транскутанным, трансглю-теальным, трансректальным, трансвагинальным)
— Абсцессы со сложной структурой (например, многокамерные) или абсцессы, сообщающиеся с кишечником посредством свищевого хода, могут потребовать для дренирования недели и даже месяцы, в то время как большая часть абсцессов дренируется за 10-14 дней
— Катетер удаляется, когда количество отделяемого станет менее 10 куб. см за сутки или когда полость абсцесса перестанет определяться на диагностических изображениях
о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к пациенту: нарушение свертываемости крови (повышение МНО или тромбоцитопения)
о Противопоказания к чрескожному дренированию применительно к абсцессу:
— Преобладание плохо отграниченной жидкости (например, при флегмоне) по сравнению с отграниченным жидкостным скоплением, которое можно дренировать
— Невозможность проведения катетера без повреждения кишечника, ближайших жизненно важных органов, плевры:
Нарушение целостности толстой кишки более опасно, чем тонкой кишки или желудка
Следует избегать вскрытия скоплений жидкости неинфекционного характера (гематома) или плеврального выпота в связи с риском суперинфекции
— Эхиннококковая киста (из-за риска утечки ее содержимого и развития анафилактического шока)
о Показания к оперативному вмешательству:
— Большие внутрибрюшинные абсцессы
— Удаление некротизированных, инфицированных тканей
— Несостоятельность чрескожного дренажа
о Малые абсцессы (
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020
Абсцесс причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Абсцесс — это гнойные воспалительные процессы в организме, которые поражают мягкие ткани, кожу и подкожную клетчатку, внутренние органы, кости, хрящи, суставы, мышечные волокна и другие части тела. При появлении болезни формируется гнойная полость, в которой скапливается гной. Если своевременно не предпринять мер по устранению гнойника, жидкость распространяется по всему организму. Заболевание возникает как самостоятельно без других патологий, так и в качестве осложнения при других нарушениях здоровья. Чаще всего становится следствием инфекций, травм и воспалений.