Проникновение антибиотика в легочную ткань

Антибиотики составляют основу лечения больных пневмониями. Принципы антибактериальной терапии при этом заболевании:
1. Немедленное начало ее после установления диагноза.
2. Выбор первого препарата, как правило, осуществляется эмпирически в зависимости от клинической и эпидемиологической ситуации. Бактериологическое исследование мокроты требует затрат времени (3 дня и более) и примерно в 50% дает ошибочные или неопределенные результаты. Ориентировочное представление о характере возбудителя можно получить при окраске мокроты по Граму. Критериями правильности сбора материала, повышающими надежность получаемых результатов, служит количество эпителиальных клеток ( 25) в поле зрения.
3. Оценка правильности выбора антибиотика осуществляется в течение 3-х дней после его назначения. Основным критерием эффективности следует считать положительную динамику лихорадки и интоксикации. При отсутствии клинического эффекта от первоначального антибиотика производят его замену в соответствии с результатами бактериологического исследования мокроты или используют резервные препараты.
4. При легком и среднетяжелом течении пневмонии возможна монотерапия антибиотиками. При тяжелом течении показано использование препаратов 2-3 групп.
5. Продолжительность антибактериальной терапии составляет, как правило, 7-10 дней. У больных тяжелыми госпитальными пневмониями ее сроки могут удлиняться до 2-3 недель. В последние годы получила распространение ступенчатая терапия, при которой лечение начинают парентерально вводимыми антибиотиками с последующим переходом на пероральный путь введения этих средств.

Поскольку основным этиологическим фактором внебольничных пневмоний (в 30-40% случаев) у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний является пневмококк, то препаратами выбора у них являются макролиды и пенициллины. Следует отметить, что макролиды в настоящее время занимают лидирующую позицицию у пациентов данной группы. Это обусловлено, во-первых, ростом распространенности (до 30%) пенициллин-резистентных штаммов пневмококка, во-вторых, недостаточной активностью бета-лактамных антибиотиков в отношении внутриклеточных микроорганизмов (микоплаз, хламидий, легионелл), ответственных за развитие 20-30% внегоспитальных пневмоний, в-третьих, ростом числа аллергических реакций при применении пенициллинов.

Механизм действия макролидов бактериостатический. Он заключается в торможении синтеза белка в микробной клетке. Особенностью этих препаратов является хорошее проникновение в легочную ткань и накопление внутри клеток, что вызывает гибель персистирующих в них микроорганизмов. Макролиды высокоактивны в отношении пневмококков, стрептококков, микоплазм, хламидий и легионелл; умеренно активны против гемофильной палочки и стафилококков. Кроме первичных, они являются препаратами выбора при атипичных превмониях.

По происхождению различают природные (эритромицин, спиромицин, джозамицин) и полусинтетические (диритромицин, ровамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) соединения. По химической структуре принято выделять препараты с 14-членным (эритромицин, диритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членным (азитромицин) и 16-членным (спирамицин, джозамицин) лактонным кольцом.

Родоначальник этой группы, эритромицин, недостаточно устойчив в кислой среде желудка, обладает сравнительно невысокой биодоступностью при пероральном приеме и способен тормозить клиренс теофиллина. В последние годы появились сообщения о том, что до 35% штаммов пневмококков эритромицин-резистентны. Макролиды новой генерации: диритромицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин, спирамицин (ровамицин), мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед) обладают улучшенными фармакокинетическими свойствами, активностью в отношении Hemophins influenzae и эритромицин-резистентных штаммов пневмококков, а также более высокой эффективностью. Особенностью спирамицина является безопасность у беременных. Существуют формы этих препаратов для перорального и парентерального введения.

Макролиды, как правило, хорошо переносятся больными. Побочные эффекты в виде дисфункций пищеварительной системы (тошнота, рвота, диаррея) наблюдаются редко.

Роль пенициллинов как препаратов первого ряда в лечении первичных внебольничных пневмоний в последние годы снизилась (см. выше). Однако они продолжают широко применяться в клинической практике главным образом из-за невысокой стоимости. Механизм действия этих средств — бактерицидный и связан с торможением синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Используются природные (бензилпенициллин) и полусинтетические пенициллины.

Читайте также: Можно ли использовать масляные краски для ткани

Бензилпенициллин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Его недостатки — неустойчивость к пенициллиназе и необходимость частого (6 раз в сутки) приема.

Полусинтетические пенициллины делятся на несколько групп:
1. Препараты узкого спектра действия, активные против грамполо-жительной флоры и устойчивые к бета-лактамазам: оксациллин, мети-циллин, диклоксациллин и др. Они применяются для лечения стафилококковых пневмоний.
2. Препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных (за исключением стафилококков) и грамотрицательных (за исключением Ps.aeruginosae) бактерий, не продуцирующих бета-лактамазы: ампициллин, амоксицйллин, ампиокс. Амоксициллин является метаболитом ампициллина, но в отличие от последнего лучше всасывается, хорошо проникает в мокроту, более медленно выводится (поэтому назначается перорально 3 раза в день) и дает меньше побочных эффектов.
3. Препараты широкого спектра действия с дополнительной активностью против синегнойной палочки («антисинегнойные» пенициллины): карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Основная область их применения — госпитальная пневмония. Главный недостаток этих препаратов заключается в быстром развитии к ним устойчивости у микроорганизмов. Поэтому их, как правило, назначают в сочетании с другими средствами.
4. Комбинированные препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам). К их числу относятся аугментин (амоксициллин/клавулановая кислота), уназин (ампициллин/сульбактам), тиментин(тикарциллин/клавула-новая кислота), тазоцин (пиперациллин/тазобактам). Эти лекарственные средства активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. Они используются как препараты первого ряда для лечения вторичных внебольничных, госпитальных и аспирационных пневмоний.

Наиболее существенным побочным действием пенициллинов являются аллергические реакции, возникающие у 10-12% больных. Эти препараты противопоказаны при бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, грибковых поражениях кожи и ее придатков.

Роль антибактериальной терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей

Хронические заболевания легких (ХЗЛ) являются наиболее сложным разделом детской пульмонологии. В последние годы отмечается увеличение частоты этих состояний, что сопряжено с рядом серьезных терапевтических и социальных проблем [1]. Согласно «Классификац

Согласно «Классификации болезней легких у детей», принятой в 1995 году [2], к хроническим заболеваниям легких можно отнести следующие состояния:

хроническая пневмония;
пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов;
бронхиальная астма;
хронический бронхиолит (с облитерацией);
бронхолегочная дисплазия;
альвеолиты;
хронический бронхит.

Некоторые заболевания, которые нельзя классифицировать только как заболевания легких, протекают с симптомами хронического поражения бронхолегочной системы. К этим болезням можно отнести: муковисцидоз, первичные иммунодефицитные состояния, синдром цилиарной дискинезии, поражения легких при коллагенозах и некоторые другие.

Таким образом, хронические заболевания легких составляют довольно обширную группу недугов, различающихся по этиологии и симптоматике.

При всем многообразии клинических форм заболеваний большую их часть объединяет тот факт, что в основе течения заболевания лежит хронический воспалительный процесс в бронхах и/или легких, а бактериальная инфекция играет в его формировании и течении важную роль. В некоторых случаях бактериальная инфекция является пусковым механизмом формирования хронических воспалительных заболеваний легких (ХВЗЛ).

Для ХВЗЛ характерна деформация бронхов разной степени выраженности: от небольшого изменения стенки бронха до образования мешотчатых бронхоэктазов и формирования вторичного хронического бронхита. Изменения в бронхах нередко сопровождаются пневмосклеротическими изменениями в легочной ткани. Деформация бронхов, нарушение функции мукоцилиарного аппарата, изменение аэродинамики воздушных потоков в легких, гиперсекреция слизи в бронхах — все это создает благоприятные условия для колонизации бактериальной флоры и течения воспалительного процесса.

Течение ХВЗЛ в детском возрасте характеризуется волнообразностью. Обострение сменяется периодами ремиссии, иногда довольно длительными. Обострения, как правило, связаны с присоединением ОРВИ и проявляются ухудшением общего состояния, усилением кашля, появлением гнойной мокроты, увеличением количества хрипов в легких. Другой причиной обострения заболеваний может быть ухудшение дренажа мокроты из бронхиального дерева. Особенностями течения ХВЗЛ у детей в настоящий момент могут быть признаны:

рост числа распространенных форм заболеваний, охватывающих оба легких;
сокращение случаев заболевания локальными формами ХВЗЛ и более благоприятное их течение;
учащение сопутствующего бронхообструктивного синдрома;
нарастание частоты лекарственной аллергии: от 20 до 40% больных имеют те или иные проявления непереносимости лекарств;
полиорганность поражения: практически у всех больных имеется сопутствующая внелегочная патология, например заболевания верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или других органов.

Читайте также: Гк для периартикулярного введения при воспал заболеваниях околосуставных тканей

Лечение больного с ХВЗЛ включает ряд мероприятий, направленных на два главных компонента патогенеза: улучшение эвакуации мокроты из бронхиального дерева и антибактериальная терапия. В табл. 1 перечислены основные методы терапии этих больных.

Все эти методы лечения, безусловно, важны, но основной задачей лечения хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей является воздействие на инфекционно-воспалительный процесс в бронхах пораженного легкого, определяющий клинические проявления болезни, ее течение и исход.

Микробиологические исследования являются основополагающими при определении показаний к антибактериальной терапии. Для выявления этиологически значимой патогенной микрофлоры Международный стандарт требует выделения бактерий из мокроты в количестве большем чем 106 в 1 мл, а из бронхиальных смывов — 104. Исследования, проведенные у наших пациентов, показывают, что наиболее часто у детей с ХВЗЛ высеваются H.influenzae (64% больных), Str.pneumoniae (27%) и Moraxella catarrhalis (9%). Прочие микроорганизмы, такие как золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла и др., выявляются гораздо реже. В монокультуре H.influenzae выявляется в 73% случаев, Str.pneumoniae — в 41% и Moraxella catarrhalis в 58% случаев. В остальных случаях определяются микробные ассоциации.

В табл. 2 представлены данные о чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Как видно из таблицы, антибиотиками, наиболее эффективными против гемофильной палочки, следует признать амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон и цефтазидим; против пневмококка — пенициллины, макролиды и цефалоспорины; против моракселлы — амоксициллин/клавуланат (аугментин), макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что наиболее активными в отношении всех трех ведущих возбудителей является амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон и левомицетин. Однако левомицетин имеет ограниченное применение в педиатрии в связи с его токсичностью. Учитывая низкую активность макролидов в отношении H.influenzae, макролиды не могут быть препаратами выбора для лечения таких больных.

При выборе препарата, помимо чувствительности микрофлоры к антибиотикам, следует учитывать следующие факторы, которые нашли отражение в табл. 3.

При хронических заболеваниях легких используются следующие пути введения антибактериальных средств: парентеральный, пероральный, эндобронхиальный, ингаляционный и комбинированный. Выбор пути введения лекарства зависит от формы заболевания и активности воспалительного процесса. Несмотря на успехи в области разработки пероральных лекарственных форм антибиотиков, основным остается парентеральный путь введения. Связано это с необходимостью создания достаточно высокой концентрации антибиотика в легких с нарушенным вследствие склеротических изменений кровоснабжением легочной ткани и стенки бронха. Кроме того, на сиропы и другие наполнители, используемые для приготовления оральных форм, нередко отмечаются аллергические реакции. Поэтому основной курс терапии заключается в внутривенном введении одного или двух антибактериальных препаратов с использованием периферических катетеров. Пероральный препарат может добавляться к основному препарату, вводимому внутривенно. Следует отметить, что при некоторых состояниях, например у больных хронической пневмонией с небольшим объемом поражения и отсутствием бронхоэктазов, с целью купирования обострения возможно использование пероральных форм антибиотиков. Эндобронхиальный путь введения не является самостоятельным методом лечения и используется у больных, которым показана бронхоскопия по другим причинам, диагностическим или лечебным. В этом случае после санации бронхиального дерева больному эндобронхиально вводится суточная доза препарата. Ингаляционный путь введения антибиотиков хорошо зарекомендовал себя при муковисцидозе, а также в тех случаях, когда необходимо длительное лечение больных с хронической колонизацией синегнойной инфекции. Не исключено, что этот способ введения антибиотиков со временем начнет применяться при хронической колонизации других микроорганизмов.

Читайте также: Укрепляющая ткань для шитья

Длительность антибактериальной терапии зависит от результатов повторных микробиологических исследований, а также динамики клинических симптомов и составляет в среднем от 10 до 14 дней.

Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться с учетом следующих критериев.

Положительная динамика клинических симптомов (улучшение состояния ребенка, уменьшение количества или ликвидация хрипов в легких, изменение характера мокроты являются достаточно точными критериями эффективности лечения).
Элиминация патогенных микроорганизмов из бронхиального секрета.
Лабораторные исследования (гемограмма, функция внешнего дыхания и др.) также должны свидетельствовать об уменьшении активности воспалительного процесса.

Таким образом, эффективность антибиотикотерапии оценивается с учетом целого комплекса клинических и лабораторных показателей.

Серьезным препятствием на пути проведения эффективной антибактериальной терапии является нарастающая резистентность микробов к антибиотикам. Исследование чувствительности к антибиотикам H.influenzae и Str.pneumoniae, проведенное у больных, госпитализированных в отделение пульмонологии НЦЗД РАМН за период 1981-1999 годы, показало (рис. 1, рис. 2), что чувствительность пневмококка к пенициллину и эритромицину принципиально не изменилась и по-прежнему остается высокой, хотя за последний год отмечено снижение чувствительности пневмококка к пенициллину почти на 10%. За тот же период высокая чувствительность штаммов гемофильной палочки к ампициллину не снизилась. Однако чувствительность к эритромицину, первоначально высокая, постепенно снижается и сегодня составляет меньше половины от начального показателя.

Таким образом, суммируя результаты исследования чувствительности возбудителей ХВЗЛ к антибиотикам in vitro за 19 лет, можно отметить, что отрицательные сдвиги в отношении чувствительности к антибиотикам коснулись главным образом гемофильной палочки. Этот возбудитель является основным для данной группы заболеваний.

При обострении болезни гемофильная палочка высевается значительно чаще, чем в период ремиссии, равно как у больных с двусторонними и полисегментарными поражениями (по сравнению с односторонними ограниченными процессами). Большая частота высеваемости гемофильной палочки отмечается у больных с распространенным и гнойным эндобронхитом (по сравнению с локальным и катаральным), а также у детей с бронхоэктазами (по сравнению с пациентами с деформациями бронхов). Гемофильная палочка почти постоянно присутствует у детей с пороками развития легких и бронхов, особенно распространенного типа, и у больных с иммунодефицитными состояниями.

В соответствии с вышеизложенным необходимо поставить вопрос о мерах по повышению эффективности антибиотикотерапии ХВЗЛ, особенно тяжелых ее форм, и предотвращению дальнейшего развития резистентности бронхопатогенов. Среди этих мероприятий можно выделить следующие:

обоснованное назначение антибактериальных средств;
обязательный микробиологический контроль;
использование максимально возможных доз антибиотиков;
парентеральное введение препаратов и применение комбинаций антибактериальных средств у детей с двусторонней хронической пневмонией, пороками развития легких, с первичными иммунодефицитными состояниями, с гнойным эндобронхитом, а также с высевом гемофильной палочки в монокультуре или в ассоциации с другими бронхопатогенами.

Длительность курса лечения должна составлять в среднем 2-3 недели, в тяжелых случаях — больше.

Такой подход к антибиотикотерапии не только повысит эффективность лечения ХВЗЛ, но и будет тормозить развитие антибиотикорезистентных форм, прежде всего гемофильной палочки.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом