Эффективность хирургической помощи при огнестрельных ранениях груди и живота зависит, во-первых, от времени, прошедшего с момента травмы до оказания помощи в полном объеме и, во-вторых, от организации оптимальной неотложной помощи в первые часы после поступления пострадавшего в стационар.
В большинстве наших наблюдений время с момента ранения до поступления в Институт колебалось от 10 до 60 мин. Причем 352 пострадавших (85,8% от числа лиц с проникающими ранениями) при поступлении находились в состоянии травматического шока разной степени тяжести. Всего 9 пострадавших были доставлены более чем через 3 ч с момента ранения; одна больная с непроникающим слепым ранением грудной стенки малокалиберной пулей обратилась за помощью через 24 ч после ранения.
Срок с момента поступления пострадавших до начала операции составлял от 5 до 40 мин, в среднем 12 мин. Пострадавшие с нарушениями дыхания и нестабильной гемодинамикой доставлялись бригадами скорой медицинской помощи непосредственно в операционный блок, минуя реанимационное и тем более приемное отделение. Такая организация приема пострадавших с ясным диагнозом, находящихся в крайне тяжелом или предагональном состоянии, является наиболее эффективной в условиях территориальной разобщенности приемного, реанимационного отделений и операционного блока.
Всех пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота мы разделили на 4 группы.
В 1-ю группу вошли 246 пострадавших с ранениями груди, в том числе 173 с проникающими и 73 (30%) с непроникающими. В этой группе превалировали повреждения груди, и именно они определяли тактику при поступлении. У 30 из этих пострадавших имелись ранения мягких тканей конечностей, у 3 — ранения конечностей с огнестрельными переломами костей, у 5 — ранения головы и шеи и у 5 — ранения позвоночника без переломов тел позвонков и повреждения спинного мозга. В этой группе умерли 15 (6%) пострадавших (летальность среди пострадавших с проникающими ранениями составила 9,8%).
Во 2-ю группу вошел 151 пострадавший с превалирующими ранениями живота, в том числе 131 с проникающими и 20 (13,2%) с непроникающими. У 20 из 151 раненого имелись ранения мягких тканей конечностей, у 8 -ранения конечностей с огнестрельными переломами костей. Умерли 23 пострадавших (15,2%). Среди пострадавших с проникающими ранениями летальность составила 17,5%.
Третью группу составили 95 пострадавших с сочетанными (торакоабдоминальными и одновременными) ранениями груди и живота, в том числе 4 с непроникающими ранениями груди и 7 с непроникающими ранениями живота. В одном наблюдении имелись множественные непроникающие ранения груди и живота осколочного характера. Умерли 46 пострадавших (48,4%).
К 4-й группе мы отнесли 12 пострадавших с тяжелыми сочетанными проникающими ранениями груди, живота, головного и спинного мозга. Из них умерли 10(83,3%).
Ввиду быстрой доставки раненых в Институт мы, во-первых, намного чаще, чем военно-полевые хирурги, наблюдали классическую картину эректильной фазы травматического шока. Во-вторых, значительное число пострадавших с массивной кровопотерей и нарушением жизненных функций вследствие обширного разрушения органов попали на операционный стол еще живыми. Последнее обстоятельство объясняет тот факт, что более 50 % случаев летальных исходов пришлись на первый час после поступления в Институт.
Приводим клинический пример.
Пострадавшая Л., 41 года, доставлена в приемное отделение Института на частном автомобиле 03.10.93. Получила множественные пулевые ранения шеи, груди и живота при обстреле гражданских лиц у телецентра в Останкино. Бледность кожного покрова. Дыхательные движения редкие. Пульс на сонной артерии слабого наполнения, плохо сосчитывается. АД 30/0 мм рт. ст. Пострадавшая быстро транспортирована в операционную, где дренированы обе плевральные полости. Во время вводного наркоза произошла остановка сердца, реанимационные мероприятия оказались неэффективны.
Аутопсия: проникающие огнестрельные ранения обеих плевральных полостей с повреждением сердца, правого легкого, диафрагмы; ранение шеи с разрывом правой яремной вены; ранение живота с множественными разрывами печени, поджелудочной железы, тонкой кишки, мочевого пузыря.
Этот пример подтверждает очевидную истину: чем раньше пострадавшие с огнестрельными ранениями груди и живота поступают в стационар, тем выше смертность в стационаре и соответственно ниже — на месте происшествия.
Тяжелое состояние пострадавших и продолжающееся кровотечение предъявляют жесткие требования к определению хирургической тактики, в которой решающая роль принадлежит правильному выбору доступов, их очередности и объему операций. Для решения этих вопросов, помимо клинической оценки тяжести состояния, определения наличия дыхательных и гемодинамических нарушений, а также учета данных физикальных исследований, достаточно применения одновременной рентгенографии груди и живота или ультразвукового исследования этих областей. Эти исследования (в том числе проводимые на операционном столе) позволяют быстро и достоверно определить локализацию пуль и их фрагментов (осколков), сопоставить выраженность патологических изменений в плевральных полостях, средостении, брюшной полости и забрюшинном пространстве и на основании этого установить объем и очередность вмешательств. О характере ранений конечностей, позвоночника, таза и черепа судили по данным рентгенологического исследования.
Наличие в Институте круглосуточной рентгенологической и ультразвуковой диагностической службы, располагающейся в приемном отделении, в непосредственной близости к операционному блоку, позволяет быстро решать диагностические проблемы, возникающие при поступлении пострадавших с огнестрельными ранениями. Следует заметить, что вопрос о необходимости внедрения экстренной ультразвуковой диагностики в практику обследования пациентов с огнестрельными ранениями груди и живота обсуждался в октябре 1994 г. на 54-й ежегодной конференции Американской ассоциации хирургов-травматологов в Сан-Диего [Hirsberg A. et al.]. В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского такая служба действует с 1993 г.
Читайте также: Гамак из парашютной ткани компакт
В наших наблюдениях интенсивное внутриплевральное кровотечение имелось у 45 из 275 пострадавших (16,4%) с проникающими ранениями груди; ранение сердца, трахеи и бронхов заподозрено у 10 больных (3,6%), у 5 из них признаки повреждения этих органов сочетались. В таких случаях быстрый временный гемостаз достигается левосторонней торакотомией и тугим тампонированием области купола плевры (при кровотечении из верхней грудной апертуры и подключичных сосудов) или плевральных синусов (при кровотечении из брюшной полости). При профузном кровотечении из брюшной полости торакотомную рану не ушивают, а временно закрывают поверх тупых тампонов влажной простыней. Добившись временного гемостаза, определяют необходимость выполнения дополнительных доступов: продольной коллотомии, правосторонней торакотомии, срединной лапаротомии.
Коллотомия выполняется при ранениях сосудов верхней грудной апертуры.
При этом не следует выпускать из-под контроля правую плевральную полость. Состояние правой плевральной полости оценивают при ее пункции или выполнении на операционном столе ультразвукового исследования. При наличии большого гемоторакса справа левосторонний торакотомный доступ продлевают вправо с лигированием обеих внутригрудных артерий и поперечной стернотомии. При этом с целью временного гемостаза следует также воспользоваться тугой тампонадой купола плевры (при ранениях верхней полой и подключичной вен) или тампонадой под корнем правого легкого (при ранениях непарной или нижней полой вены).
При отсутствии большого гемоторакса показаний к торакотомии справа нет, и вмешательство может быть ограничено дренированием плевральной полости.
Кровотечение через рану диафрагмы служит показанием к немедленной лапаротомии, во время которой также используются приемы временного гемостаза с последующей ревизией и оценкой характера ранений органов и сосудов.
Всего реанимационная торакотомия выполнена у 50 пострадавших из 275 (18%). Операция, как правило, заключалась в остановке кровотечения и достижении аэростаза. У 6 пострадавших со сквозным ранением легкого, интенсивным поступлением из раневых отверстий крови и воздуха и обширной внутрилегочной гематомой с целью гемо- и аэростаза была широко рассечена ткань легкого по ходу раневого капала, лигированы сосуды и мелкие бронхи под визуальным контролем с последующим ушиванием раны легкого. Во всех наблюдениях достигнут полный гемо- и аэростаз, отмечено благоприятное течение послеоперационного периода. Семь больных с сочетанными огнестрельными ранениями сердца, трахеи и бронхов умерли во время операции.
У остальных 225 больных дренированы плевральные полости и произведена первичная хирургическая обработка ран. Кровь из плевральной полости в количестве более 500 мл, полученную во время торакотомии или в первые 6 ч после дренирования, подвергали реинфузии. Реинфузия аутокрови позволила в значительной мере сократить объем перелитой донорской крови и ее компонентов, а у 18% пострадавших — вообще не прибегать к переливанию донорской крови.
У 2 пострадавших огнестрельные ранения груди были получены в условиях индивидуальной бронезащиты. У одного из них удар крупнокалиберной пули в бронежилет сопровождался множественными переломами ребер, разрывом межреберных сосудов и некрозом мягких тканей, а также разрывом ткани легкого с образованием обширной внутрилегочной гематомы. Пострадавшему выполнена правосторонняя торакотомия, перевязка межреберных сосудов и атипичная резекция верхней доли правого легкого.
* Проценты исчислены к числу сочетанных ранений груди.
** Проценты исчислены к общему числу ранений груди.
Во всех наблюдениях проникающих ранений живота выполняли широкую срединную лапаротомию, во время которой последовательно производили временный гемостаз, ревизию органов брюшной полости, обязательную ревизию забрюшинных гематом. Повреждения забрюшинно расположенных органов часто сочетались с огнестрельными переломами поясничного отдела позвоночника и крестца с обильным, плохо контролируемым кровотечением из венозных сплетений. После исключения повреждений толстой кишки, при отсутствии примеси желчи, желудочного или кишечного содержимого кровь, скопившуюся в брюшной полости, подвергали реинфузии.
Объем операций заключался в ушивании ран печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки и одиночных ран тонкой кишки. Ранение селезенки во всех случаях являлось показанием к спленэктомии. Наиболее сложными были вмешательства при разрывах двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также при множественных повреждениях различных органов.
Петли тонкой кишки, имеющие несколько огнестрельных ран, резецировали и анастомозировали конец-в-конец. При ранении мобильных отделов толстой кишки последнюю пересекали в месте ранения и оба конца выводили на брюшную стенку в виде стом. При ранении фиксированных и забрюшинно расположенных отделов толстой кишки, включая прямую кишку, рану после иссечения краев ушивали двухрядным швом, поврежденный участок кишки выключали путем наложения полной проксимальной колостомы. Забрюшинное пространство в области повреждения кишки дренировали двухпросветпыми трубками.
Первичную хирургическую обработку ран брюшной стенки выполняли с учетом требований военно-полевой хирургии, но ушивали раны с обязательным дренированием входного и выходного отверстий по Редону. При обширных дефектах тканей дно раны по возможности прикрывали мягкими тканями, рану дренировали, кожу не ушивали.
Следует подчеркнуть, что современные огнестрельные снаряды, обладая высокой кинетической энергией, вызывают разрушения не только по ходу раневого канала, но и вследствие бокового удара довольно далеко от него. Мы располагаем двумя наблюдениями ранений передней брюшной стенки, при которых через 36 и 48 ч после первичной хирургической обработки ран развилась клиническая картина острого живота. При лапаротомии у этих пострадавших признаков проникающего ранения не было выявлено, однако на париетальной брюшине в проекции раны брюшной стенки имелись кровоизлияния и к этой зоне была рыхло подпаяна некротизированная петля тонкой кишки. Обоим больным выполнена обширная резекция тонкой кишки с первичным анастомозом; исход благоприятный.
Читайте также: Вопросы по тканям человека с ответами
При сочетанных огнестрельных ранениях груди и живота приоритетным является состояние плевральных полостей. При наличии показаний к торакотомии хирургическое вмешательство начинали на стороне наибольшего поражения. Если показания к торакотомии отсутствовали, вмешательство начинали с дренирования плевральной полости на стороне поражения. Если во время первичной хирургической обработки раны грудной стенки обнаруживали повреждение диафрагмы, то раны грудной стенки и диафрагмы послойно ушивали, после чего с целью ревизии органов брюшной полости выполняли срединную лапаротомию.
Наиболее трудными в тактическом плане были наблюдения, в которых имелись конкурирующие по тяжести повреждения груди и живота (29 пострадавших).
Особого внимания заслуживают 6 наблюдений конкурирующих по тяжести огнестрельных ранений груди и живота в сочетании с огнестрельными переломами и повреждением магистральных сосудов конечностей. В экстренном хирургическом лечении таких больных практически одновременно принимали участие общие хирурги, имеющие опыт проведения операций на органах груди и живота, сосудистые хирурги и травматологи.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Первая помощь при огнестрельном ранении
Для оказания первой помощи необходимо:
Верно оценить характер и серьезность ранения.
Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.
Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.
Во-первых, раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.
Во-вторых, рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.
Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании рострадавшему первой помощи.
Тяжесть ранения оценивать следует по:
месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.
Для этого НЕОБХОДИМО знать азы анатомии, а именно:
расположение крупных сосудов,
строение скелета и черепа,
расположение внутренних органов.
На картинках видно, что внутрение органы расположены в полостях (грудная и брюшная). Органы грудной полости защищены каркасом ребер. Поэтому, ранения грудной клетки часто осложняюся переломами ребер. К органам грудной клетки относят сердце и легкие. К органам брюшной полости относят печень, почки, желудок, кишечник. Питание органов кровью осуществляется крупными артериями. Поэтому ранения внутрених органов почти всегда сопровождаются обильной потерей крови и геммогагическим шоком. Крупные артерии также ведут к голове, ногам и рукам. Проекция артерий идущих к конечностям — по внутреней стороне бедра и плеча. Сонные артерии идущие к голове разветвляются на большое колличество более мелких сосудов, поэтому ранения лица часто сопровождаются большой потерей крови. Кровоточащие раны лица зажимаются стерильным тампоном. Раны черепной коробки просто накрываются стерильными салфетками.
Первое, на что следует обратить внимание при оказании первой помощи при ранении конечностей — наличие кровотечения. При разрушении артерий бедра или плеча смерть от кровопотери может наступить в течении секунд! Так, при ранении в руку (и повреждении артерии), смерть от кровопотери может наступить в течении 90 секунд, а потеря сознания в течении 15 секунд. По цвету крови определяем венозное кровотечение или артериальное. Венозная кровь темная, а артериальная — алая и выбивается из раны интенсивно (фонтанчик крови из раны). Кровотечение останавливается давящей повязкой, жгутом или тампонадой раны. При наложении жгута венозное кровотечение останавливается ниже раны, а артериальное — выше раны. Накладывать жгут более, чем на два часа не рекомендуется. Этого времени должно хватить для доставки пострадавшего в медицинское учреждение. При венозном кровотечениижелательнее накладывать давящую повязку, а не жгут. Давящая повязка накладывается на рану. Тампонада раны при ранениях конечностей производится редко. Для тампонады раны можно при помощи длиного, узкого предмета плотно набить рану стерильным бинтом. Чем выше задета артерия, тем быстрее происходит кровопотеря. Артерии конечностей проецируются на внутреннюю сторону бедра и плеча (те области, где кожа труднее загорает).
В результате обильной кровопотери развивается гемморагический шок.
Боль может быть настолько сильной, что вызвать болевой шок.
Коротко о противошоковых мероприятиях при кровопотере:
Незамедлительная остановка кровотечения.
Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.
Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.
Противошоковые средства, обезболивающие.
Второе, чем следует заняться — возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т. к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.
Огнестрельное ранение головы не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга. Пострадавший можеть потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой. Рану головы (исключая ранения лица) лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно вызвать скорую. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном. Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.
Читайте также: Как сделать сердечку из ткани
При ранениях позвоночника
может наблюдаться кратковременнаяпотеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повяку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка — не рекомендуется.
могут осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения. Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.
Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна.
Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.
пневмото’ракс — попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т. к. занимает объем используемый этими оргпнами.
гемоторакс — попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т. к. занимает объем используемый этими оргпнами.
пневмогемоторакс — попадание и крови и воздуха в плевральную полость.
Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку — марлевую салфетку обмазаную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай — плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка — щадящая.
При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие — затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно.
перикард — полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе
Ранения органов брюшной полости
При ранениях органов брюшной полости острадавшего усаживаю в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.
Предупреждение раневой инфекции
Продезинфицировать края раны
Наложить стерильную салфетку
Ранения органов малого таза
Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза — противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.
При оказании первой помощи всегда необходим перевязочный материал. Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если Вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильный пакет уместится в кармане. В машине обязательна аптечка. Дома желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную. Самая необходимая вещь при кровопотере — кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.
Не забывайте, что определенную консультацию можно получить по телефону во время вызова скорой помощи. Лучше, если к моменту вызова скорой помощи Вами будет правильно определено ранение и состояние пострадавшего. Помните, что не редки случаи, когда пострадавшего не удавалось спасти из-за того, что на основании сообщения вызвавших скорую, оператор направлял к месту происшествия врача другого профиля.
В некоторых случаях, самостоятельная доставка пострадавшего в больницу предпочтительнее (быстрее). Городские больницы дежурят по очереди. Адрес дежурной больницы можно узнать по телефону скорой помощи. Диспетчер может предупредить приемный покой больницы, куда Вы намереваетесь доставить раненого, о характере ранения с тем, чтобы медперсонал подготовился к приему пострадавшего.
Аптечка (карманная) рекомендованная РСА:
Жгут (все, что можно использовать, как жгут)
Спиртовые салфетки (для протирания рук и дезинфекции ран)
Ампула нашатырного спирта
Такая аптечка помещается даже в нагрудный карман. Храните аптечку в пластиковом пакете, который может пригодиться для накладывания герметичной повязки при ранениях грудной клетки.
Желательно иметь при себе острый перочинный нож т. к. для перевязки иногда необходимо оголить участок тела, а одежду не снять. Тогда одежда просто распарывается, срезается.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом