а) Терминология:
1. Сокращения:
• Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО)
2. Синонимы:
• Злокачественная рабдоидная опухоль мозга
• Рабдоидная опухоль мозга
3. Определения:
• Летальная злокачественная опухоль (обычно детского возраста) с мутацией гена SMARCB1/hSNF5:
о Отличительным признаком атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли (АТ/РО) ЦНС является потеря экспрессии белка IN11
1. Общие характеристики атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование гетерогенной структуры у детей младенческого/младшего возраста
о Массивная опухоль неоднородной структурой, включающей солидные и кистозные компоненты
• Локализация:
о Инфратенториальная (47%):
— В большинстве случаев вне срединной линии
— Мостомозжечковый угол (ММУ)
— Мозжечок и/или ствол мозга
о Супратенториальная (41%):
— Полушарная или супраселлярная
о Как инфра-, так и супратенториальная (12%)
о В 1 5-20% при первичной диагностике определяется опухолевая диссеминация
• Размеры:
о В большинстве случаев при проведении обследования размеры составляют 1-3 см (могут быть очень крупными)
• Морфология:
о Образование сферической формы с дольчатым строением
2. КТ признаки атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• Бесконтрастная КТ:
о Гиперденсное объемное образование
о Часто присутствуют кистозные и/или геморрагические компоненты
о Возможно наличие Са++
о Часто наблюдается обструктивная гидроцефалия
• КТ с контрастированием:
о Обычно интенсивный, но гетерогенный характер накопления контраста
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется крупная массивная опухоль гетерогенной структуры с центральным геморрагическим компонентом и масс-эффектом. Хотя перифокальный отек присутствует, его размеры меньше ожидаемых при таких размерах опухоли.
(б) МРТ, карта ИКД, аксиальный срез: у того же пациента отмечается снижение измеряемого коэффициента диффузии, что согласуется с гиперцеллюлярной природой опухоли.
3. МРТ признаки атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• Т1-ВИ:
о Гетерогенный сигнал:
— Изоитенсивный по отношению к тканям мозга
— ± гиперинтенсивные геморрагические очаги
— Кистозные компоненты слегка гиперинтенсивны по отношению к СМЖ
• Т2-ВИ:
о Гетерогенный сигнал:
— Гиперинтенсивные очаги (кровоизлияния)
— Гипоинтенсивные очаги (кистозные компоненты)
• FLAIR:
о Сигнал от солидной опухоли варьирует от изоинтенсивного до гиперинтенсивного
о Кистозные компоненты гиперинтенсивны по отношению к СМЖ о Трансэпендимальный отек вследствие гидроцефалии
о Относительно слабо выраженный перифокальный отек, несопоставимый с размерами опухоли
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивные участки «выцветания» изображения, соответствующие геморрагическим очагам
• ДВИ:
о Возможно ограничение диффузии вследствие высокой целлюлярности опухоли
о Снижение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Гетерогенный характер накопления контраста
о Часто наблюдается метастатическое распространение опухоли по мозговым оболочкам (15-20%):
— Диффузное линейное
— Множественное узловое распространение
о Паренхиматозное метастатическое распространение опухоли в пределах головного мозга
• МР-ангиография:
о Возможно сужение просветов сосудов стромы опухоли
• МР-спектроскопия:
о Агрессивный характер метаболической активности:
— Повышение пика холина
— Снижение или отсутствие пиков N-ацетиласпартата (NAA), креатина
— Часто наблюдается пики липидов/лактата
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Советы по протоколу исследования:
о Необходима диагностическая визуализация всей ЦНС для поиска распространения опухоли по субарахноидальному пространству
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется интенсивный, но достаточно гетерогенный характер накопления контраста опухолью. Отмечается наличие нескольких центральных областей некроза в структуре преимущественно солидного компонента объемного образования.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, сагиттальный срез: определяется наличие «капельных» метастазов (дроп-метастазов). При наличии любого новообразования задней черепной ямки у детей необходимо проводить предоперационную визуализацию всей центральной нервной системы с контрастным усилением с целью исключения метастатического распространения опухоли по субарахноидальному пространству, подобного наблюдаемому в данном случае.
в) Дифференциальная диагностика атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
1. Медуллобластома (ПНЭО-МБ):
• Локализована в задней черепной ямке
• Наличие кистозных компонентов более характерно для атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли (АТ/РО), чем для ПНЭО-МБ
• Статистически гетерогенные опухоли ММУ более часто оказываются ПНЭО-МБ, хотя данная локализация более характерна для атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли (АТ/РО)
2. Эпендимома:
• «Пластичная» опухоль, распространяющаяся через отверстия IV желудочка
• Характерно наличие Са++, кистозных и геморрагических компонентов
• Интенсивный гетерогенный характер накопления контраста
3. Папиллома сосудистого сплетения:
• Внутрижелудочковое объемное образование
• Гомогенный характер накопления контраста
4. Глиобластома/саркома:
• Глиома высокой степени злокачественности
• Экзофитный рост из ствола мозга
5. Тератома:
• Более характерна пинеальная или параселлярная локализация
• Гетерогенный сигнал, обусловленный Са++, геморрагическим компонентом
Читайте также: Мех из ткани пэчворк
1. Общие характеристики:
• Генетика:
о Диагностическим признаком АТ/РО является мутация гена SMARCB1 с потерей экспрессии/мутацией белка IN11:
— Является ключевым компонентом комплекса ремоделирования хроматина SWI/SNF
о Выделяют две молекулярные подгруппы АТ/РО, обладающие различными клиникопатологическими характеристиками и прогнозами выживаемости:
— 1 группа: позитивная регуляция гена A5CL1 (отвечает за регуляцию сигнального пути NOTCH, является маркером примитивной нейрональной клеточной линии):
Супратенториальная локализация: 60%, инфратенториальная локализация: 40%
Дифференцировка по нейрональному типу = пятилетняя выживаемость
— ASCL1 -негативная опухоль (инфратенториальная локализация, неблагоприятный прогноз):
Дифференцировка по мезенхимальному типу, сигнальный путь ВМР/МАРК
Инфратенториальная локализация: 70%, супратенториальная локализация: 30%
Инфратенториальная локализация и сигнализация по пути BMP = более неблагоприятный исход
о Семейные формы встречаются в составе синдрома предрасположенности к развитию рабдоидных опухолей (СПРРО):
— При мутации гена SMARCB1 носит название СПРР01
— При мутации гена SMARCB4-> СПРР02
2. Стадирование и классификация атипичной тератоидно-рабдоидной опухоли:
• IV степень злокачественности по классификации ВОЗ (grade IV):
о Без подтверждения молекулярного типа опухоли ставится диагноз «эмбриональная опухоль с рабдоидными признаками»
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• При выявлении опухоль часто является нерезектабельной
• Нечеткие края опухоли
• Инфильтрация паренхимы мозга
4. Микроскопия:
• Крайне выраженная морфологическая и иммунофенотипическая неоднородность
• Дивергентная дифференцировка по мезенхимальному, нейрональному, глиальному или эпителиальному типу:
о Объясняет термин «тератоидная» в названии
о Наличие рабдоидных клеток наблюдается часто, но не всегда: — Крупные, бесцветные клетки без отличительных признаков с умеренно эозинофильной цитоплазмой
о Часто содержит примитивные нейроэктодермальные клетки, напоминающие ПНЭО
• Отсутствие иммунного окрашивания белка INI1 коррелирует с мутаций гена SMARCB1/hSNF5
о Обязательный признак для постановки окончательного диагноза АТ/РО
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у трехлетнего мальчика с утренней рвотой в течение 4-6 недель в анамнезе в IV желудочке определяется объемное образование.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется, что объемное образование имеет умеренно интенсивный и гетерогенный характер накопления контраста. Предоперационно был поставлен диагноз медуллобластома. Окончательный пато-морфологический диагно — атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО).
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки повышения внутричерепного давления:
— Летаргия
— Рвота
— Увеличение окружности головы
о Другие признаки/симптомы:
— Кривошея
— Судорожные приступы
— Регресс навыков
— Острый паралич лицевого нерва у младенцев
2. Демография:
• Возраст:
о 3 лет
о Составляют до 20% примитивных опухолей ЦНС у детей в возрасте
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.4.2019
Рабдоидные опухоли-тип ATRT
Атипичная рабдоидная опухоль (ATRT)
Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль- АТРО (ATRT) это редкая и опасная злокачественная рабдоидная опухоль центральной нервной системы, которая обнаруживается чаще всего в детском возрасте.
Распространенность заболевания
АТРО встречается в 1-2% случаев всех детских опухолей центральной нервной системы в возрасте маленьких пациентов до 3 лет.
Стандартизованный по возрасту коэффициент заболеваемости в Австрии составляет 1/72500 человек ежегодно.
Клиническое описание
Дебютирование первичной АТРО может наблюдаться в период от новорожденности и вплоть до взрослого возраста с наибольшей частотой в первые два года жизни.
У взрослых регистрируются лишь единичные случаи.
Проявления ракового заболевания включают макроцефалию, рвоту, раздражительность, апатию/летаргию, атаксию, судороги, ригидность шеи.
Первичный очаг опухоли может формироваться в задней черепной ямке, в области четвертого желудочка, червя мозжечка, мозжечка (изолированно или в сочетании с супратенториальной опухолью), в полушарии головного мозга, лобной доле, эпифизе, стволе мозга, лобной доле, спинном мозге.
Также рак может развиться в почке после метастазирования из первичного очага.
Если опухоль включает в себя мостомозжечковый угол, в качестве основного проявления бывает поражение черепных нервов, например, в виде паралича лицевого нерва.
Этиология
В подавляющем большинстве случаев для опухолей АТРО свойственно наличие двуаллельной соматической инактивации гена SMARCB1, который кодирует основной член АТФ-зависимого комплекса и отвечает за пролиферацию и дифференциацию клеток.
В более редких случаях наблюдается мутация в гене SMARCA4.
Методы диагностики
Диагностика основывается на проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
На снимках обнаруживаются крупные солидные опухоли повышенной плотности с выраженными признаками некроза, внутриопухолевым кровоизлиянием.
Соседняя паренхима имеет пятнистый вид и характеризуется отечностью разной степени выраженности.
В ряде случаев обнаруживается внутриопухолевый кальциноз.
При гистологических исследованиях опухоли наблюдается диффузный характер ее роста с преобладанием полигональных клеток, везикулярных ядер с выступающими ядрышками.
Отмечается высокий митотический индекс, множественный некроз или кистозные очаги. Рассеянные клетки содержат цитоплазматическое гиалиновое глобулярное включение, прилегающее к ядру (рабдоидные клетки).
АТРО может состоять из одних рабдоидных клеток, а чаще содержит области рабдоидных клеток, располагающиеся рядом с участками примитивных нейроэпителиальных клеток, мезенхимальной или эпителиальной ткани.
Опухолевые клетки иммунопозитивны относительно виментина, эпителиальных маркеров (цитокератин, антиген эпителиальной мембраны).
Реже они бывают положительны в отношении мезенхимального маркера S-100 и иммунонегативны относительно десмина, GFAP, синаптофизина, нейрофиламентов.
Диагноз подтверждается потерей ядерной окраски белка гена SMARCB1 или SMARCA4, которая обнаруживается посредством иммуногистохимического исследования.
Читайте также: Клей для ткани uhu creative
Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО)
Что такое АТРО?
Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) — это быстрорастущая эмбриональная опухоль головного и спинного мозга . АТРО встречается очень редко: на ее долю приходится около 1–2% опухолей центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Чаще всего такие опухоли возникают у детей младше 3 лет. Приблизительно 50% эмбриональных опухолей у грудных детей в возрасте до 1 года являются АТРО. В США ежегодно регистрируется 75 новых случаев заболевания.
Наиболее часто такие опухоли развиваются в мозжечке и стволе головного мозга. АТРО — агрессивная и быстрорастущая опухоль. Лечение обычно предполагает сочетание нескольких методов, в том числе хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию. Даже при использовании современных методов это заболевание очень плохо поддается лечению.
Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) является агрессивной и быстро растущей опухолью. Врачи могут увидеть размеры и расположение новообразования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Факторы риска и причины возникновения АТРО
Большинство опухолей этого типа возникают у детей в возрасте 3 лет и младше. Однако они могут встречаться у детей старшего возраста и у взрослых. Злокачественные рабдоидные опухоли тесно связаны с опухолями, возникающими в других частях тела, например почках (рабдоидная опухоль почки).
Примерно в 95% случаев АТРО связаны с геном , который не функционирует должным образом. Этот ген, названный SMARCB1, является геном-супрессором опухоли. Менее чем в 5% случаев АТРО развиваются из-за дефекта в другом гене-супрессоре опухоли под названием SMARCA4. Эти гены-супрессоры обычно вырабатывают белок для остановки роста опухоли. Когда работа гена нарушена, белок не вырабатывается и рост опухоли не контролируется. Это изменение гена может быть врожденным (герминативная мутация ) или происходить только в клетках опухоли. В основном мутация гена происходит только в клетках опухоли. Однако всем пациентам с рабдоидными опухолями следует пройти обследование на наличие генных мутаций и генетическую консультацию.
Злокачественные рабдоидные опухоли имеют общий аномальный ген: изменение гена SMARCB1 (другие названия: INI1, SNF5 и BAF47). Иногда злокачественная рабдоидная опухоль вызвана мутацией в гене SMARCA4. У 15–30% детей имеется эта мутация в каждой клетке тела (герминативная мутация). В большинстве случаев мутация гена происходит только в опухоли. Семьям пациентов с рабдоидной опухолью важно пройти генетическое обследование и консультирование. У детей с герминативной мутацией повышен риск развития вторичных опухолей.
Признаки и симптомы АТРО
Симптомы АТРО широко различаются в зависимости от возраста ребенка и расположения опухоли. Эти опухоли быстро растут, и ухудшение симптомов может происходить за очень короткий период. Возможные симптомы АТРО:
- Головные боли, которые часто усиливаются по утрам и/или проходят после рвоты
- Тошнота и рвота
- Изменения уровня активности, вялость
- Повышенная утомляемость или сонливость
- Потеря равновесия, координации или проблемы при ходьбе
- Асимметричность движений глаз или лица
- Изменения поведения, раздражительность
- Увеличение размера головы у младенцев
- Увеличение размеров родничка (мягкой области в верхней части черепа)
Диагностика АТРО
Врачи проверяют наличие АТРО несколькими способами.
- Изучение истории болезни и медицинский осмотр помогают врачам получить сведения о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
- Также для пациентов с АТРО рекомендуется генетическое обследование и консультирование. Проводится исследование генов SMARCB1 и SMARCA4 пациентов.
- В ходе неврологического обследования оцениваются функции головного мозга, спинного мозга и нервов. Во время обследования проверяют различные аспекты работы мозга: память, зрение, слух, мышечную силу, равновесие, координацию и рефлексы.
- С помощью диагностической визуализации, например магнитно-резонансной томографии (МРТ), получают детализированные изображения головного и спинного мозга. Врачи могут увидеть размеры и расположение опухоли и лучше понять, какие участки мозга оказались затронуты. При визуализации АТРО могут выглядеть похожими на другие опухоли, поэтому для диагностики необходимо проведение дальнейших обследований. Для проверки на наличие рабдоидной опухоли почки может быть выполнено УЗИ почки.
- Для поиска злокачественных клеток в спинномозговой жидкости может проводиться люмбальная пункция.
- Для диагностики АТРО выполняется биопсия. При биопсии небольшой образец опухоли извлекается иглой во время хирургической операции. Морфолог изучает образец ткани под микроскопом, чтобы определить конкретный тип опухоли. Клетки АТРО отличаются от здоровых клеток. Для исследования специфических белков в клетках используют клеточные маркеры в ткани. Для определения белка SMARCB1 или SMARCA4 в раковых клетках используют специфическое окрашивание антителами. В клетках АТРО этот белок отсутствует, что подтверждает диагноз опухоли.
Читайте также: Ткань с вытканным узором 7 букв
Для выявления наличия рабдоидной опухоли почки врачи могут назначить УЗИ.
Определение стадии развития АТРО
Стандартной системы определения стадии развития АТРО не существует. Опухоли классифицируют как впервые диагностированные или рецидивирующие. АТРО — это агрессивный вид рака. Приблизительно у 15–30% пациентов диагностируют распространение на оболочку мозга или спинномозговую жидкость (СМЖ). Такое распространение заболевания на оболочку мозга называется лептоменингеальными метастазами.
Прогноз для детей с АТРО
АТРО являются быстрорастущими и трудноизлечимыми опухолями. Прогноз обычно неблагоприятный, однако использование новых достижений в области лечения помогло части пациентов.
На прогноз влияют такие факторы:
- Возраст ребенка. Для детей младше 3 лет прогноз менее благоприятный.
- Распространилась ли опухоль на другие части головного или спинного мозга либо на почки в момент постановки диагноза.
- Какая часть опухоли осталась после хирургической операции. Полная резекция опухоли повышает вероятность успешного лечения.
5-летняя выживаемость для детей с АТРО составляет приблизительно 50%. Однако это значение сильно различается в зависимости от возраста на момент постановки диагноза и наличия метастазов. Дети младше 3 лет с метастазированием имеют наименее благоприятный прогноз с вероятностью долгосрочного излечения менее 10%.
Лечение АТРО
Лечение зависит от нескольких факторов, в том числе от размера опухоли, ее расположения и возраста ребенка. АТРО — очень агрессивный рак, и для большинства пациентов применяется несколько методов лечения. Лечение АТРО обычно включает в себя хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию. Лечение этого заболевания часто проводится в рамках клинических исследований.
Хирургическая операция
Как для диагностики, так и для лечения АТРО проводят хирургическую операцию. Если АТРО подтверждена биопсией, хирург удалит максимальное количество опухолевых клеток. Такие опухоли часто сложно удалить полностью из-за их расположения в головном мозге и быстрого распространения на другие области.
Химиотерапия
При лечении АТРО наряду с хирургической операцией и/или лучевой терапией часто применяют химиотерапию. Химиотерапия может быть системной, регионарной или интратекальной . Высокодозная химиотерапия также используется для лечения этого типа рака.
Лучевая терапия
Лучевая терапия иногда применяется в дополнение к другим методам лечения. Вид лучевой терапии зависит от расположения и распространения опухоли.
Лучевая терапия позволяет уменьшить размеры опухоли и уничтожить злокачественные клетки с помощью ионизирующего излучения, рентгеновских лучей или протонов. Излучение повреждает ДНК внутри опухолевых клеток.
Таргетная терапия
Дети с АТРО могут участвовать в клинических исследованиях с использованием таргетной терапии. Эти методы лечения используются при первой постановке диагноза или при рецидивах. Препараты таргетной терапии включают ингибитор киназы aurora A алисертиб и ингибитор EZH2 таземетостат. Также при лечении АТРО исследуется применение иммунотерапии.
Жизнь после АТРО
У детей с АТРО и герминативными изменениями SMARCB1 или SMARCA4 имеется синдром предрасположенности к рабдоидным опухолям. Они и члены их семьи должны пройти генетическое обследование и консультирование, поскольку риск развития других опухолей у них повышен. Таким детям необходимо дополнительное наблюдение с периодическим ультразвуковым исследованием почек для контроля развития опухолей почек.
Детей, проходящих лечение АТРО, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов лечения. К отдаленным последствиям могут относиться нейрокогнитивные и эндокринные нарушения вследствие облучения. Химиотерапия и лучевая терапия также повышают риск возникновения вторичного рака. Семье пациента следует проконсультироваться со своим лечащим врачом относительно рисков, связанных с методами лечения, назначенными ребенку.
Поддерживающая терапия для детей с АТРО
Прогноз при лечении АТРО особенно неблагоприятный для детей младшего возраста. Важно соотношение качества жизни и терапии, направленной на лечение рака. Семьям следует проконсультироваться с врачами о том, каких проблем можно ожидать и как с ними справиться. Специалисты по паллиативной помощи и службы улучшения качества жизни могут помочь пациентам и их семьям справляться с симптомами, вести сложные разговоры и принимать решения, соответствующие желаниям семьи и целям медицинского ухода.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом