Рабдоидная опухоль мягких тканей у ребенка

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль- АТРО (ATRT) это редкая и опасная злокачественная рабдоидная опухоль центральной нервной системы, которая обнаруживается чаще всего в детском возрасте.

Распространенность заболевания

АТРО встречается в 1-2% случаев всех детских опухолей центральной нервной системы в возрасте маленьких пациентов до 3 лет.
Стандартизованный по возрасту коэффициент заболеваемости в Австрии составляет 1/72500 человек ежегодно.

Клиническое описание

Дебютирование первичной АТРО может наблюдаться в период от новорожденности и вплоть до взрослого возраста с наибольшей частотой в первые два года жизни.
У взрослых регистрируются лишь единичные случаи.
Проявления ракового заболевания включают макроцефалию, рвоту, раздражительность, апатию/летаргию, атаксию, судороги, ригидность шеи.
Первичный очаг опухоли может формироваться в задней черепной ямке, в области четвертого желудочка, червя мозжечка, мозжечка (изолированно или в сочетании с супратенториальной опухолью), в полушарии головного мозга, лобной доле, эпифизе, стволе мозга, лобной доле, спинном мозге.
Также рак может развиться в почке после метастазирования из первичного очага.
Если опухоль включает в себя мостомозжечковый угол, в качестве основного проявления бывает поражение черепных нервов, например, в виде паралича лицевого нерва.

Этиология

В подавляющем большинстве случаев для опухолей АТРО свойственно наличие двуаллельной соматической инактивации гена SMARCB1, который кодирует основной член АТФ-зависимого комплекса и отвечает за пролиферацию и дифференциацию клеток.
В более редких случаях наблюдается мутация в гене SMARCA4.

Методы диагностики

Диагностика основывается на проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
На снимках обнаруживаются крупные солидные опухоли повышенной плотности с выраженными признаками некроза, внутриопухолевым кровоизлиянием.
Соседняя паренхима имеет пятнистый вид и характеризуется отечностью разной степени выраженности.
В ряде случаев обнаруживается внутриопухолевый кальциноз.
При гистологических исследованиях опухоли наблюдается диффузный характер ее роста с преобладанием полигональных клеток, везикулярных ядер с выступающими ядрышками.
Отмечается высокий митотический индекс, множественный некроз или кистозные очаги. Рассеянные клетки содержат цитоплазматическое гиалиновое глобулярное включение, прилегающее к ядру (рабдоидные клетки).
АТРО может состоять из одних рабдоидных клеток, а чаще содержит области рабдоидных клеток, располагающиеся рядом с участками примитивных нейроэпителиальных клеток, мезенхимальной или эпителиальной ткани.
Опухолевые клетки иммунопозитивны относительно виментина, эпителиальных маркеров (цитокератин, антиген эпителиальной мембраны).
Реже они бывают положительны в отношении мезенхимального маркера S-100 и иммунонегативны относительно десмина, GFAP, синаптофизина, нейрофиламентов.
Диагноз подтверждается потерей ядерной окраски белка гена SMARCB1 или SMARCA4, которая обнаруживается посредством иммуногистохимического исследования.

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО)

Что такое АТРО?

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) — это быстрорастущая эмбриональная опухоль головного и спинного мозга . АТРО встречается очень редко: на ее долю приходится около 1–2% опухолей центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Чаще всего такие опухоли возникают у детей младше 3 лет. Приблизительно 50% эмбриональных опухолей у грудных детей в возрасте до 1 года являются АТРО. В США ежегодно регистрируется 75 новых случаев заболевания.

Наиболее часто такие опухоли развиваются в мозжечке и стволе головного мозга. АТРО — агрессивная и быстрорастущая опухоль. Лечение обычно предполагает сочетание нескольких методов, в том числе хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию. Даже при использовании современных методов это заболевание очень плохо поддается лечению.

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) является агрессивной и быстро растущей опухолью. Врачи могут увидеть размеры и расположение новообразования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Факторы риска и причины возникновения АТРО

Большинство опухолей этого типа возникают у детей в возрасте 3 лет и младше. Однако они могут встречаться у детей старшего возраста и у взрослых. Злокачественные рабдоидные опухоли тесно связаны с опухолями, возникающими в других частях тела, например почках (рабдоидная опухоль почки).

Примерно в 95% случаев АТРО связаны с геном , который не функционирует должным образом. Этот ген, названный SMARCB1, является геном-супрессором опухоли. Менее чем в 5% случаев АТРО развиваются из-за дефекта в другом гене-супрессоре опухоли под названием SMARCA4. Эти гены-супрессоры обычно вырабатывают белок для остановки роста опухоли. Когда работа гена нарушена, белок не вырабатывается и рост опухоли не контролируется. Это изменение гена может быть врожденным (герминативная мутация ) или происходить только в клетках опухоли. В основном мутация гена происходит только в клетках опухоли. Однако всем пациентам с рабдоидными опухолями следует пройти обследование на наличие генных мутаций и генетическую консультацию.

Злокачественные рабдоидные опухоли имеют общий аномальный ген: изменение гена SMARCB1 (другие названия: INI1, SNF5 и BAF47). Иногда злокачественная рабдоидная опухоль вызвана мутацией в гене SMARCA4. У 15–30% детей имеется эта мутация в каждой клетке тела (герминативная мутация). В большинстве случаев мутация гена происходит только в опухоли. Семьям пациентов с рабдоидной опухолью важно пройти генетическое обследование и консультирование. У детей с герминативной мутацией повышен риск развития вторичных опухолей.

Признаки и симптомы АТРО

Симптомы АТРО широко различаются в зависимости от возраста ребенка и расположения опухоли. Эти опухоли быстро растут, и ухудшение симптомов может происходить за очень короткий период. Возможные симптомы АТРО:

Головные боли, которые часто усиливаются по утрам и/или проходят после рвоты
Тошнота и рвота
Изменения уровня активности, вялость
Повышенная утомляемость или сонливость
Потеря равновесия, координации или проблемы при ходьбе
Асимметричность движений глаз или лица
Изменения поведения, раздражительность
Увеличение размера головы у младенцев
Увеличение размеров родничка (мягкой области в верхней части черепа)

Диагностика АТРО

Врачи проверяют наличие АТРО несколькими способами.

Изучение истории болезни и медицинский осмотр помогают врачам получить сведения о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
Также для пациентов с АТРО рекомендуется генетическое обследование и консультирование. Проводится исследование генов SMARCB1 и SMARCA4 пациентов.
В ходе неврологического обследования оцениваются функции головного мозга, спинного мозга и нервов. Во время обследования проверяют различные аспекты работы мозга: память, зрение, слух, мышечную силу, равновесие, координацию и рефлексы.
С помощью диагностической визуализации, например магнитно-резонансной томографии (МРТ), получают детализированные изображения головного и спинного мозга. Врачи могут увидеть размеры и расположение опухоли и лучше понять, какие участки мозга оказались затронуты. При визуализации АТРО могут выглядеть похожими на другие опухоли, поэтому для диагностики необходимо проведение дальнейших обследований. Для проверки на наличие рабдоидной опухоли почки может быть выполнено УЗИ почки.
Для поиска злокачественных клеток в спинномозговой жидкости может проводиться люмбальная пункция.
Для диагностики АТРО выполняется биопсия. При биопсии небольшой образец опухоли извлекается иглой во время хирургической операции. Морфолог изучает образец ткани под микроскопом, чтобы определить конкретный тип опухоли. Клетки АТРО отличаются от здоровых клеток. Для исследования специфических белков в клетках используют клеточные маркеры в ткани. Для определения белка SMARCB1 или SMARCA4 в раковых клетках используют специфическое окрашивание антителами. В клетках АТРО этот белок отсутствует, что подтверждает диагноз опухоли.

Для выявления наличия рабдоидной опухоли почки врачи могут назначить УЗИ.

Определение стадии развития АТРО

Стандартной системы определения стадии развития АТРО не существует. Опухоли классифицируют как впервые диагностированные или рецидивирующие. АТРО — это агрессивный вид рака. Приблизительно у 15–30% пациентов диагностируют распространение на оболочку мозга или спинномозговую жидкость (СМЖ). Такое распространение заболевания на оболочку мозга называется лептоменингеальными метастазами.

Читайте также: Как называется часть ткани из которой папа карло

Прогноз для детей с АТРО

АТРО являются быстрорастущими и трудноизлечимыми опухолями. Прогноз обычно неблагоприятный, однако использование новых достижений в области лечения помогло части пациентов.

На прогноз влияют такие факторы:

Возраст ребенка. Для детей младше 3 лет прогноз менее благоприятный.
Распространилась ли опухоль на другие части головного или спинного мозга либо на почки в момент постановки диагноза.
Какая часть опухоли осталась после хирургической операции. Полная резекция опухоли повышает вероятность успешного лечения.

5-летняя выживаемость для детей с АТРО составляет приблизительно 50%. Однако это значение сильно различается в зависимости от возраста на момент постановки диагноза и наличия метастазов. Дети младше 3 лет с метастазированием имеют наименее благоприятный прогноз с вероятностью долгосрочного излечения менее 10%.

Лечение АТРО

Лечение зависит от нескольких факторов, в том числе от размера опухоли, ее расположения и возраста ребенка. АТРО — очень агрессивный рак, и для большинства пациентов применяется несколько методов лечения. Лечение АТРО обычно включает в себя хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию. Лечение этого заболевания часто проводится в рамках клинических исследований.

Хирургическая операция

Как для диагностики, так и для лечения АТРО проводят хирургическую операцию. Если АТРО подтверждена биопсией, хирург удалит максимальное количество опухолевых клеток. Такие опухоли часто сложно удалить полностью из-за их расположения в головном мозге и быстрого распространения на другие области.

Химиотерапия

При лечении АТРО наряду с хирургической операцией и/или лучевой терапией часто применяют химиотерапию. Химиотерапия может быть системной, регионарной или интратекальной . Высокодозная химиотерапия также используется для лечения этого типа рака.

Лучевая терапия

Лучевая терапия иногда применяется в дополнение к другим методам лечения. Вид лучевой терапии зависит от расположения и распространения опухоли.

Лучевая терапия позволяет уменьшить размеры опухоли и уничтожить злокачественные клетки с помощью ионизирующего излучения, рентгеновских лучей или протонов. Излучение повреждает ДНК внутри опухолевых клеток.

Таргетная терапия

Дети с АТРО могут участвовать в клинических исследованиях с использованием таргетной терапии. Эти методы лечения используются при первой постановке диагноза или при рецидивах. Препараты таргетной терапии включают ингибитор киназы aurora A алисертиб и ингибитор EZH2 таземетостат. Также при лечении АТРО исследуется применение иммунотерапии.

Жизнь после АТРО

У детей с АТРО и герминативными изменениями SMARCB1 или SMARCA4 имеется синдром предрасположенности к рабдоидным опухолям. Они и члены их семьи должны пройти генетическое обследование и консультирование, поскольку риск развития других опухолей у них повышен. Таким детям необходимо дополнительное наблюдение с периодическим ультразвуковым исследованием почек для контроля развития опухолей почек.

Детей, проходящих лечение АТРО, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов лечения. К отдаленным последствиям могут относиться нейрокогнитивные и эндокринные нарушения вследствие облучения. Химиотерапия и лучевая терапия также повышают риск возникновения вторичного рака. Семье пациента следует проконсультироваться со своим лечащим врачом относительно рисков, связанных с методами лечения, назначенными ребенку.

Поддерживающая терапия для детей с АТРО

Прогноз при лечении АТРО особенно неблагоприятный для детей младшего возраста. Важно соотношение качества жизни и терапии, направленной на лечение рака. Семьям следует проконсультироваться с врачами о том, каких проблем можно ожидать и как с ними справиться. Специалисты по паллиативной помощи и службы улучшения качества жизни могут помочь пациентам и их семьям справляться с симптомами, вести сложные разговоры и принимать решения, соответствующие желаниям семьи и целям медицинского ухода.

Рабдоидная опухоль мягких тканей у ребенка

ФГБУ «ФНКЦ детской гематологии, онкологии, иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва

Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева

Российская детская клиническая больница, Москва

Экстраренальная рабдоидная опухоль. Обзор литературы и описание случаев с нетипичной морфологией

Журнал: Архив патологии. 2017;79(3): 34-41

Митрофанова А. М., Рощин В. Ю., Кисляков А. Н., Абрамов Д. С., Рогожин Д. В., Коновалов Д. М. Экстраренальная рабдоидная опухоль. Обзор литературы и описание случаев с нетипичной морфологией. Архив патологии. 2017;79(3):34-41.
Mitrofanova A M, Roshchin V Iu, Kisliakov A N, Abramov D S, Rogozhin D V, Konovalov D M. Extrarenal rhabdoid tumor: A review of literature and a report of cases with atypical morphology. Arkhiv Patologii. 2017;79(3):34-41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/patol201779334-41

Экстраренальная экстракраниальная рабдоидная опухоль (ЭРО) — редкая злокачественная опухоль в детской онкологии, характеризующаяся крайне агрессивным поведением, быстрым метастазированием, низким процентом выживаемости и отсутствием таргетной терапии. Морфологическая диагностика классических случаев ЭРО не вызывает затруднений, и диагноз устанавливается на основании характерной гистологической картины и результатов иммуногистохимического исследования в довольно короткие сроки, что позволяет незамедлительно начать терапию. Описаны два случая ЭРО с полным отсутствием классической рабдоидной морфологии, выявленным при первичной оценке материала методом световой микроскопии. В финале диагностического поиска в обоих случаях был выставлен диагноз ЭРО на основании данных иммуногистохимического исследования.

Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева

Российская детская клиническая больница, Москва

Экстраренальная экстракраниальная рабдоидная опухоль (ЭРО) — один из вариантов злокачественной рабдоидной опухоли (ЗРО), относительно недавно выделенный в современной классификации ВОЗ в отдельную нозологическую форму [1]. Впервые ЗРО описана J. Beckwith и соавт. [2] в 1978 г. как рабдомиосаркоматоидный вариант опухоли Вильмса из-за сходства ее элементов с рабдомиобластами. Последующие исследования J. Haas и соавт. [4] с использованием электронной микроскопии, не выявившие мышечной дифференцировки, позволили определить данный вид опухоли как «рабдоидную опухоль почки» [3]. Начиная с 1981 г., когда L. Porke и соавт. [6] отдельно выделили и описали рабдоидную опухоль, первично возникающую в центральной нервной системе, — атипичную тератоид/рабдоидную опухоль [5], появились публикации, в которых описана экстраренальная экстракраниальная локализация ЗРО: печень, легкие, органы женской репродуктивной системы, мягкие ткани, органы желудочно-кишечного тракта [7—15]. Все три нозологические формы ЗРО объединены общими морфологическими, иммунологическими и генетическими характеристиками. Такими являются характерная гистологическая картина с наличием классических рабдоидных элементов, коэкспрессия эпителиальных (panCytokeratin, EMA) и мезенхимальных (Vimentin) маркеров, а также мутации в длинном плече 22-й хромосомы, что проявляется в тотальной утрате экспрессии ядерного белка INI1 всеми элементами опухоли [1—3].

Читайте также: Пятновыводитель для тканей vanish oxi action инструкция по применению

ЭРО является одной из наиболее агрессивных опухолей, развивающихся у детей, характеризуется крайне плохим прогнозом с медианой выживаемости 2—12 мес [1, 22]. В различных исследованиях выявлена прямая зависимость возраста пациента и прогноза, таким образом, чем младше возраст, тем хуже прогноз [1, 22—24]. Лишь единичные исследования описывают выживаемость с момента появления первых симптомов в годах [7, 25]. Опухоль встречается во всех возрастных категориях от 0 до 18 лет с медианой 8—9 лет [1, 16]. Описаны случаи врожденных ЭРО [1, 17] и редкие случаи возникновения опухолей у взрослых пациентов [18—21]. Мальчики болеют незначительно чаще девочек в соотношении 1,5:1 с частотой встречаемости 15 случаев в год у детей в возрасте до 15 лет в Северной Америке, 6 случаев в год в Германии [1, 8, 9]. В других странах, равно как в нашей стране, статистических данных о частоте встречаемости ЭРО на данный момент нет.

Клинические проявления зависят непосредственно от локализации опухоли и обусловлены нарушениями функций тех или иных пораженных органов [7—15]. ЭРО может возникнуть практически в любом органе, но чаще всего опухоль локализуется в мягких тканях, преимущественно в глубоких отделах по центральной оси тела, включая шею и параспинальную область [1]. Данные различных методов визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование) неспецифичны и не имеют большого диагностического значения [21, 26].

Макроскопически ЭРО обычно представляет собой не имеющее капсулы образование, без четких границ, бледно-серого цвета, с очагами некроза, кровоизлияний и кистами (рис. 1, а).

Рис. 1. Рабдоидная опухоль печени. а — макроскопическая картина; б — классическая морфология рабдоидной опухоли. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Гистологически классическая ЭРО представляет собой ткань солидного или солидно-трабекулярного строения, сформированную плотно прилежащими друг к другу рабдоидными клетками. Клеточные элементы опухоли крупные, полиморфные, с обильной эозинофильной, в некоторых клетках вакуолизированной, цитоплазмой [1, 22] (см. рис. 1, б).

В ней нередко обнаруживаются глобулярные, PAS-позитивные эозинофильные включения, соответствующие по данным электронной микроскопии промежуточным филаментам (Vimentin и Cytokeratin). Эти структуры цитоскелета принадлежат к двум разным линиям дифференцировки (мезенхимальной и эпителиальной) [1—3, 22]. Ядра крупные, эксцентрично расположенные, с выдающимися круглыми относительно большими эозинофильными ядрышками. Митотическая активность колеблется в пределах 1—10 фигур митозов в одном поле зрения при увеличении 400. Нередки патологические фигуры митозов (см. рис. 1, б).

Помимо классического компонента, сформированного описанными клетками, часть ЭРО представлена полями примитивных недифференцированных мелких круглых гиперхромных элементов, и только небольшой процент клеток в ней может иметь характерную рабдоидную морфологию [1, 22]. Строма в ЭРО выражена минимально или отсутствует. Как необязательный компонент могут присутствовать гигантские многоядерные остеокластоподобные клетки, множественные депозиты гиалина между трабекулярными структурами, миксоидные изменения окружающих тканей [1, 16, 22].

ЭРО до сих пор является опухолью с неопределенным гистогенезом. Патологические элементы экспрессируют маркеры трех разных линий дифференцировки (нейрональная, мезенхимальная и эпителиальная), что, по мнению различных исследователей, дает возможность предположить их развитие из плюрипотентной зародышевой клетки [1, 3, 8]. По данным литературы, клетки ЭРО в 100% случаев коэкспрессируют Vimentin и цитокератины (panCytokeratin, Cytokeratin 8, 18, CAM 5, 2) и/или EMA в различном процентном соотношении [1, 22—24]. Опухолевые элементы могут экспрессировать CD99 [22—24], Synaptophysin, NSE [22, 23], а также в редких случаях — MSA, CEA, SMA, CD57, S100 [23]. Делеция и/или мутация INI1 выражается в отсутствии экспрессии белка INI1, что может быть выявлено при иммуногистохимическом исследовании с анти-INI1-антителом [25, 26] (рис. 2). INI1 является частью SWI/SNF-хроматин ремоделирующего комплекса, располагается на длинном плече хромосомы 22q11.2 и функционирует как ген опухолевой супрессии. В норме продукт гена INI1 синтезируется всеми клетками организма. Генетические исследования методом позиционного клонирования идентифицировали INI1 как ген, мутации в локусе которого инициируют развитие злокачественных рабдоидных опухолей [26].

Рис. 2. Иммунный профиль классической рабдоидной опухоли. а — panCK (AE1/AE3), ×200; б — Vimentin, ×200; в — EMA, ×400; г — INI1, ×400.

Описание случаев

В период с 2006 г. в отделе клинической патологии ФНКЦ ДГОИ исследованы 42 INI1-негативные опухоли у детей, имевшие экстраренальную экстракраниальную локализацию (мягкие ткани шеи, печень, заднее средостение, брюшная полость, мягкие ткани головы и подмышечной области). Во всех случаях диагностика была первичной, терапию не получал ни один ребенок. Наличие метастазов было исключено по результатам обследования с применением методов визуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография). В 41 случае исследовали игольные или ножевые биоптаты, 1 из 42 опухолей (печень) была доставлена в лабораторию после субтотальной сегментарной резекции печени. В 40 случаях гистологическая картина была классической, с преобладанием рабдоидного компонента. В 2 случаях (биоптаты) элементы с рабдоидной морфологией обнаружены не были. Однако в этих 2 случаях был выставлен диагноз ЭРО, основанием служили возраст пациентов, данные клинической картины, результаты иммуногистохимического исследования. Ниже приведены случаи ЭРО с атипичной морфологией.

Случай 1. 3-Месячная девочка в экстренном порядке поступила в приемное отделение лечебного учреждения с образованием в подчелюстной области слева, гипертермией, затруднением дыхания, отеком левой половины языка. При пальпации под углом нижней челюсти слева выявлено объемное образование, не спаянное с кожей, неподвижное, плотное. По данным компьютерной томографии других образований ни в одном из органов не обнаружено. После консультации оториноларинголога было принято решение о дренировании образования. Получены гнойно-некротические массы и выставлен диагноз гнойный лимфаденит. Через месяц после операции в области рубца вновь появилось образование. Проведена игольная биопсия, диагноз на основании гистологической картины (иммуногистохимическое исследование не проводилось): лимфома, пролимфоцитарный вариант с поражением шейных лимфатических узлов. Для подтверждения и уточнения диагноза материал доставлен в отдел клинической патологии ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Гистологически определялась ткань лимфатического узла обычного строения, рядом не связанный с ним мелкий солидный фрагмент ткани, сформированной среднего размера клетками, со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением, умеренно овоидными относительно гиперхромными ядрами (рис. 3, а).

Рис. 3. Размеры элементов опухоли чуть превышают размер малых лимфоцитов микроокружения (а). Окраска гематоксилином и эозином, ×400; б — солидного строения неопластическая ткань, сформированная различного размера полиморфными клетками. Очаг кровоизлияния и некроза (правый край фото). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Хроматин мелкодисперсный, ядрышки не прослеживались. Митотическая активность достигала четырех фигур митозов (в том числе патологических) в одном поле зрения при увеличении 400. Патологические изменения расценены как мелкокруглосинеклеточная опухоль, наиболее вероятно лимфома, альвеолярная рабдомиосаркома, саркома Юинга. Проведено иммуногистохимическое исследование с PAX-5, CD3, Myogenin, CD99. Диагностический результат не получен. Гистохимическая окраска методом PAS не выявила интрацитоплазматических включений.

Ввиду малого объема материала от проведения дальнейшего иммуногистохимического исследования решено воздержаться, рекомендована повторная биопсия.

В материале, полученном от второй биопсии, определялась солидного строения ткань, с массивными очагами кровоизлияний и некроза, с тенденцией к инвазии окружающей жировой ткани. Элементы образования среднего или крупного размера, со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением за счет умеренно выраженной слабоэозинофильной, не всегда правильной формы цитоплазмы. Ядра светлые, умеренно полиморфны — преимущественно округлые и овоидные, но встречались и неправильной за счет неровности контуров формы. Хроматин мелкоглыбчатый, в большинстве ядер просматривалось округлое четкое центрально расположенное ядрышко (см. рис. 3, б). Митотическая активность — до шести фигур митозов (преимущественно патологических) в одном поле зрения при увеличении 400.

Читайте также: Болит мягкая ткань руки выше локтя

Вторым этапом проведено иммуногистохимическое исследование со следующими антителами: Desmin, Ki-67, PGP 9,5, panCytokeratin (AE1/AE3), NSE, TdT, Vimentin, S100, CD34, INI-1, Synaptophysin, MSA, CD99, Myogenin. Патологические элементы диффузно позитивны к Vimentin, немногочисленны, из них экспрессируют panCytokeratin и MSA (рис. 4). Единичные из них активны в отношении Desmin. Экспрессия белка INI1 отсутствовала во всех неопластических клетках (при наличии внутреннего позитивного контроля в эндотелии сосудов). Реакции с остальными антителами на элементах образования негативны. Уровень пролиферативной активности по данным экспрессии Ki-67 составил порядка 90%. PAS-позитивных включений также выявлено не было.

Рис. 4. Характерная коэкспрессия эпителиальных и мезенхимальных маркеров при тотальной утрате экспрессии INI1. а — Vimentin, ×400; б — INI1, ×400; в — panCK (AE1/AE3), ×400.

С учетом результатов исследования повторной биопсии проведено иммуногистохимическое исследование на первично доставленном материале. По результатам иммуногистохимического исследования все элементы не связанного с лимфатическим узлом образования позитивны к Vimentin, единичные — к panCytokeratin (AE1/AE3). Экспрессия белка INI1 утрачена всеми клетками при внутреннем позитивном контроле (рис. 5).

Рис. 5. Результаты иммуногистохимического исследования опухоли от первой биопсии. а — Vimentin, ×400; б — INI1, ×400; в — panCK (AE1/AE3), ×400.

Таким образом, основываясь на результатах оценки гистологической картины, данных иммуногистохимического исследования, с учетом возраста ребенка был выставлен диагноз: экстраренальная рабдоидная опухоль.

Случай 2. Мальчик 12 лет. Поступил в лечебное учреждение с диагнозом острая пневмония справа. При поступлении ребенок предъявлял жалобы на боли за грудиной в течение месяца, одышку, лихорадку, потерю массы тела. Выполнена рентгенография грудной клетки. Заключение: тотальное затемнение справа. Проведена плевральная пункция, в результате которой получено 1400 мл геморрагического содержимого. Проведена мультиспиральная компьютерная томография, по результатам которой в заднем средостении паравертебрально справа выявлено округлое образование размером 12×8×7 см, неоднородной структуры, оттесняющее правое легкое кпереди. Образование активно накапливало контрастное вещество, отмечалась инвазия в мягкие ткани спины и деструкция тел Th_IX—Th_X позвонков.

Выполнена торакоскопическая биопсия опухоли. В доставленном материале определялись фрагменты солидной опухолевой ткани, содержащей необширные поля некрозов и кровоизлияний (рис. 6, а).

Рис. 6. Очаги некрозов и кровоизлияний (а). Окраска гематоксилином и эозином, ×80; элементы опухоли с оптически пустой цитоплазмой и округлыми гиперхромными ядрами (б). Окраска гематоксилином и эозином, ×400; PAS-позитивные интрацитоплазматические включения (в). Окраска PAS, ×400; диффузная мембранная реакция с анти-CD99 (слева), Vimentin-позитивные неопластические элементы (справа) — г — окраска CD99, ×400, Vimentin, ×200.

Опухолевые клетки среднего размера со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением за счет ободка амфофильной цитоплазмы без четких границ. В отдельных элементах цитоплазма оптически пустая. Ядра округлой или неправильной формы содержали вакуолизированный хроматин, во многих ядрах просматривалось одно круглое, некрупное, центрально расположенное ядрышко (см. рис. 6, б). Неопластические элементы не формировали никаких гистологических структур, располагались компактно. Митотическая активность, в том числе за счет патологических фигур, высокая — до пяти митозов в одном поле зрения при увеличении 400. Отмечалась инвазия опухолевой ткани в прилегающие мягкие ткани. Дополнительная гистохимическая окраска выявила в большинстве патологических элементов PAS-позитивные мелкоглобулярные включения (см. рис. 6, в), которые не обнаруживались при первичной оценке материала с использованием окраски гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимическое исследование проводили со следующими антителами: Vimentin, CD99, Desmin, EMA, PCK AE1/AE3, CD30, ALK, CD20, CD3, PLAP, CD45. На опухолевых элементах выявлены диффузная реакция с Vimentin, CD99 (см. рис. 6, г). Реакция с остальными антителами негативна.

На основании коэкспрессии Vimentin, CD99 при условии наличия PAS-позитивных интрацитоплазматических депозитов на данном этапе предположили у ребенка саркому Юинга. Материал передан в лабораторию цитогенетики для выявления перестройки гена EWSR. Результат негативный (рис. 7).

Рис. 7. FISH-исследование методом «break apart» с зондом EWSR1.

На втором этапе иммуногистохимического исследования панель антител дополнена INI1, Cytokeratin 18, S100, Synaptophysin, Chromogranin A. Немногочисленные клетки оказались реактивны в отношении Cytokeratin 18 (рис. 8, а). Выявлена тотальная утрата экспрессии белка INI1 всеми элементами опухоли (при наличии внутреннего позитивного контроля) (см. рис. 8, б). Реакции с остальными антителами негативны.

Рис. 8. Очаговая экспрессия Cytokeratin 18 (а). Окраска CK18, Х400; позитивный контроль с INI1 в эндотелии сосудов. Опухолевые клетки негативны (б). Окраска INI1, ×400.

На основании совокупности полученных результатов (наличие PAS-позитивных депозитов, коэкспрессия Vimentin и эпителиальных маркеров при отсутствии экспрессии белка INI1) диагноз сформулирован как экстраренальная рабдоидная опухоль.

Обсуждение

В отечественной литературе к моменту данной публикации нет описаний ЭРО с точки зрения морфологии и иммунного профиля.

На сегодняшний день экстракраниальная рабдоидная опухоль является одной из наиболее агрессивных опухолей в детской онкологии. Согласно данным ВОЗ, она относится к крайне злокачественным опухолям, имея крайне плохой прогноз и отсутствие в большинстве случаев реакции на проводимую терапию [1]. Обладая в некоторых случаях нетипичной гистологической картиной (нередко при малом объеме игольных биоптатов) и характеризуясь полииммунофенотипом, данный вид опухоли зачастую вызывает определенные трудности в постановке диагноза.

Некоторые злокачественные опухоли различных линий дифференцировки могут иметь морфологические «рабдоидные» характеристики как фокально, так и диффузно (например, анапластическая лимфома, проксимальный тип эпителиоидной саркомы, меланома, рабдомиосаркома, экстраскелетная миксоидная хондросаркома, миоэпителиома, синовиальная саркома) [1, 24—26]. Диагностика приведенных выше опухолей при наличии достаточного объема материала обычно не вызывает затруднений, при условии характерного сочетания морфологии, по результатам оценки методом световой микроскопии и данным иммуногистохимического исследования [1—3, 24—26]. Однако в малом объеме ткани (игольные биоптаты) может присутствовать лишь рабдоидный компонент, что значительно затрудняет диагностический поиск и расширяет рамки дифференциальной диагностики. Данная проблема особенно остро возникает в случае получения неоднозначного иммунофенотипа. Таким примером может служить экспрессия маркеров мезенхимальной дифференцировки при отсутствии экспрессии эпителиальных или нейрональных маркеров (последние могут экспрессироваться очагово).

Проблема постановки диагноза ЭРО также нередко вызывает трудности и занимает больше времени, чем в классических случаях, при наличии в биоптате малого объема ткани, представленной недифференцированными, так называемыми «small round blue cells» или элементами, лишенными классической рабдоидной морфологии.

Примером может служить постановка диагноза саркомы Юинга (коэкспрессия элементами образования Vimentin и CD99, наличие PAS-позитивных интрацитоплазматических включений) или недифференцированной опухоли мезенхимального происхождения (на основе получения экспрессии только Vimentin).

Таким образом, основываясь на собственном опыте, рекомендуем при исследовании малого объема ткани и в случае отсутствия специфической морфологии в обязательном порядке вносить в диагностическую панель антител Vimentin, panCytokeratin и INI1.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом