2. С учётом ряда критериев (первичные и вторичные инфекции, неосложнённые и осложнённые, острые и хронические; локальные и распространённые и т.д.) существуют различные классификации инфекций кожи и мягких тканей. Для практического применения используется классификация Achrencholz D.H. (1991 г.), которая учитывает (таблица 1)4 уровня поражения мягких тканей и локализации гнойно-инфекционного процесса:
а) 1 уровень — кожа;
б) 2 уровень — подкожная клетчатка;
в) 3 уровень — поверхностная фасция;
г) 4 уровень — мышцы и глубокие фасциальные структуры.
| Вид инфекции |
Течение заболевания |
Уровень поражения и локализация | Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Первичные | Неосложненные инфекции |
1 уровень кожа | Фурункул (L02) Фурункулёз (L02) Рожа (А46) |
| 2 уровень подкожная клетчатка |
Карбункул (L02) Г идраденит гнойный (L73.2) Неосложнённые абсцессы (L02) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Нагноившиеся кисты кожи и подкожной клетчатки (L05) Целлюлит (L98) Флегмона (L03) |
|||
| Осложненные инфекции |
2 уровень подкожная клетчатка |
Некротический целлюлит ((L98) | |
| 3 уровень поверхностная фасция |
Некротический фасциит (М72) | ||
| 4 уровень мышцы и глубокие фасциальные структуры | Пиомиозит (М60) Мионекроз (М60) | ||
| Вторичные | Осложненные инфекции |
все уровни (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы и глубокие фасциальные структуры) | Инфицированные укусы Инфицированные послеоперационные раны Синдром диабетической стопы (Е10.7, Е11.7) Трофические язвы (L98) Пролежни Инфицированные ожоговые раны (L59) |
Диагностика
3. Для постановки диагноза хирургической инфекции кожи и мягких тканей, оценки её распространенности, тяжести течения, наличия осложнения, а также с целью выбора алгоритма оказания помощи пациенту на поликлиническом уровне достаточным следует считать
следующий диагностический минимум:
3.1. Анализ данных анамнеза (давность и особенности начала заболевания, характер клинических проявлений, наличие предшествующих инфекций, травмы и хирургических вмешательств, предшествующая антибиотикотерапия, наличие фоновых заболеваний и способы их лечения, аллергологический и фармакологический анамнез (и др.).
3.2. Оценка местных клинический проявлений инфекции (эритема, микроабсцедирование, отслоение эпидермиса, высыпания, изменение цвета и структуры кожных покровов, крепитация, неприятный запах, болезненность, перифокальные и регионарные осложнения со стороны лимфатической и венозной системы и пр.);
3.3. Общие клинические проявления инфекции (гипертермия, признаки системной интоксикации, клинические и лабораторные признаки синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, метаболические нарушения);
3.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования (по показаниям) — общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови; лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ — по клиническим показаниям).
3.5. Хирургические инвазивные методы диагностики (по показаниям) — пункция, биопсия, рассечение, иссечение.
Проведение диагностических лабораторных и инструментальных исследований должно проводиться параллельно с лечением. Основой диагностики является системная клиническая оценка локального и общего состояния пациента, а также хирургическое вмешательство (диагностическое или радикальное).
При наличии признаков системного воспалительного ответа любые диагностические мероприятия и последующие определение уровня оказания медицинской помощи необходимо проводить в стационарных условиях. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) представляет собой генерализованную неспецифическую реакцию организма и проявляется следующими клиническими признаками:
температура тела более 38 °С или менее 36 °С;
частота дыхания более 20 в минуту или РаСОг менее 32 мм. рт. ст. (у больных с искусственной вентиляцией легких);
частота сердечных сокращений более 90 уд/мин.;
количество лейкоцитов более 12×10 9 /я или менее 4×10 9 /я либо количество молодых, незрелых форм превышает 10%.
При распространённых, рецидивирующих и осложнённых формах хирургической инфекции, множественной локализации очагов, наличии инфекционного хирургического процесса в области анатомически акцентированных участков (голова, шея) первичные диагностические и лечебные мероприятия желательно производить также в условиях хирургического стационара. Лечебные и диагностические вопросы, связанные с уровнем оказания хирургической помощи конкретному пациенту могут решаться индивидуально по согласованию с заведующим поликлинического и стационарного хирургического отделения, а также на основании решения бригады скорой помощи или врача-дежурного по стационару.
3.6. При выполнении хирургических манипуляций необходимо производить забор биологического материала для бактериологического исследования. Объём материала для микробиологического исследования из ран должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. Бактериологический контроль необходимо проводить в полном соответствии с существующей нормативной документацией Министерства здравоохранения Республики Беларусь:
3.6.1. Правилами забора биологического материала для микробиологического исследования. Министерство здравоохранения Республики Беларусь, ГУ «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии», 2004 г.
3.6.2. Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 292 от 16.03.2012. «Об утверждении инструкции о порядке проведения мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения».
3.6.3. Микробиологические методы исследования биологического материала. М3 РБ: Инструкция по применению № 075-02210 от 19.03.2010.
Лечение
4. Общие принципы антибиотикотерапии.
4.1. Применение системного антибактериального препарата в амбулаторном лечении пациентов с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей должно использоваться при осложнённых формах заболевания; рожистом воспалении; наличии технически «неудалимых» некротических тканей; множественных очагах инфекции; наличии признаков системной воспалительной реакции; у пациентов с клиническими признаками вторичного иммунодефицита (сопутствующая соматическая патология, инфекционные процессы и др.).
При отсутствии местных и системных осложнений, клинических и лабораторных признаках интоксикации, у пациентов с ограниченным, хорошо санированным очагом инфекции назначение системного антибиотика не рационально.
При необходимости проведения антибиотикотерапии следует соблюдать следующие принципы:
4.1.1. При наличии показаний антибактериальную терапию следует начинать неотложно, до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая антибиотикотерапия).
4.1.2. Взятие материала для микробиологического исследования должно производиться до введения первой дозы антибиотика.
4.1.3. Выбор стартового режима эмпирической антибактериальной терапии должен носить программируемый характер (с учётом вероятного спектра возбудителей и их возможной резистентности).
4.1.4. Первоначальная оценка эффективности эмпирической антибактериальной терапии проводится в течение 48-72 часов после начала лечения (по характеру уменьшения лихорадки, интоксикации, клиничско- му улучшению локальных проявлений воспаления в тканях). Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.
4.1.5. Способ введения и режим дозирования антибиотиков следует осуществлять в соответствии с инструкциями по медицинскому применению, согласованными Минздравом в установленном законодательством порядке.
4.1.6. Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции, критериями которых являются: стойкая нормализация температуры тела; положительная динамика купирования основных признаков инфекции; нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.
4.2. Местное лечение.
4.2.1. В серозно-инфильтративной стадии патологического процесса лечение следует начинать с локальной противовоспалительной терапии и применения антисептиков, мазей с антибиотиками на гидрофильной основе, физиотерапевтического воздействия и др. В послеоперационном периоде применение аналогичных лечебных мероприятий осуществляется индивидуально с учётом состояния очага инфекции и перифокальных изменений.
4.2.2. Хирургическое лечение выполняется при абсцедировании и некротической трансформации тканей. Характер и объём хирургического
вмешательства определяется индивидуально. В амбулаторно поликлинических условиях рекомендуется проводить локальные некрэто- мии, вскрытие и дренирование ограниченных (небольших по размерам) абсцессов кожи и подкожной клетчатки, вскрытие пустул и инфицированных эпидермальных пузырей. При хирургическом вмешательстве следует придерживаться установленных принципов и правил оперативной гнойной хирургии. При выполнении хирургического вмешательства по показаниям следует применять отдельные методы физической антисептики (лазерной деструкции и вапоризации тканей, радиоволнового и ультразвукового скальпеля, ультразвуковой кавитации и др.).
При обширных гнойно-некротических процессах и наличии осложнённых форм инфекции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в отделении стационара (приёмном отделении стационара) с последующей оценкой тяжести поражения и принятием решения о необходимости госпитализации пациента.
При первичной локальной эритематозной форме рожистого воспаления без клинических и лабораторных признаков системной воспалительной реакции, а также при отсутствии осложнений (лимфангита, лимфаденита, гнойно-некротических осложнений со стороны мягких тканей) лечение проводят в амбулаторных условиях.
Разработанные рекомендации относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической амбулаторной практике клиническим вариантам инфекции кожи и мягких тканей. В каждом случае следует учитывать индивидуальные особенности конкретной клинической ситуации. В сомнительных случаях вопрос о тактике лечения следует обсуждать и решать совместно с консультантом стационарного уровня и специалистом по клинической фармакологии.
4.2.3. Назначение иммунокорригирующего медикаментозного лечения целесообразно у пациентов с часто рецидивирующими и распространёнными формами первичной инфекции кожи и мягких тканей, выбор средств иммунотерапии желательно проводить на основании показателей иммунограммы и после согласования с врачом-иммунологом (таблица 2).