НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского обладает самым большим в стране опытом диагностики и лечения пострадавших от травматического оружия.
В институте пролечено 322 пациента с ранениями шеи, груди, живота. Из 322 пострадавших мужчин было 308 (95%), женщин — 14 (5%). Возраст пациентов колебался от 16 до 69 лет, составляя в среднем 31,8+10,2 лет. Обращает на себя внимание возрастание в 9 раз числа ранений в 2009 г. (90 наблюдений) по сравнению с 2000 г. (10 наблюдений). Абсолютное большинство ранений носило криминальный характер (98,8 % наблюдений) и только у 4 пациентов ранения были следствием аутоагрессии.
При ретроспективном анализе всех наблюдений выяснено, что в холодные месяцы года число ранений травматическим оружием снижалось почти в 2 раза по сравнению с теплой погодой, что, очевидно, связано не с числом применения травматического оружия, а со снижением его повреждающего действия у лиц с плотной одеждой.
В таблице представлена локализация и характер ранений в зависимости от вида травматического оружия. При этом у 225 пострадавших ранения были изолированными, а у 97 сочетались с ранениями других областей тела, что составило 30%. Наиболее часто имелись сочетания грудь+конечности (27), грудь+живот (11), грудь+голова (8), шея+грудь (8), живот+конечности (4), шея+конечности (3).
Остальные 36 случаев ранений были представлены сочетанием более двух анатомических структур.
* У 322 пострадавших было 359 ранений шеи, груди, живота (данные НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского за 10 лет)
Как следует из таблицы, ранения груди из травматического оружия составили 2/3 всех ранений указанных областей (63%).
Частота глубоких ранений шеи составила 28,6%, при этом при выстрелах из «Осы» такие ранения наблюдали в 35,7% против 19,4% при выстрелах из «Макарыча», частота проникающих ранений груди из «Осы» составила 7,3% против 3,7% таковой при выстрелах из «Макарыча», а все проникающие ранения живота были вызваны пулями из оружия типа «Макарыч». Наблюдения глубоких и проникающих ранений из оружия типа «Макарыч» встречались в последние 4 года.
Внешний вид ран, нанесенных этими двумя типами травматического оружия, также был различен. Если раны, нанесенные из пистолета типа «Макарыч», были в основном округлой формы, от 0,9 до 1,5 см в диаметре с относительно ровными краями, то при ранениях из «Осы» диаметр колебался от 2,0 до 3,0 см с рваными краями и большой зоной ушиба.
При выстрелах с большого расстояния кожный покров не повреждался, имелись ссадины с подкожными кровоизлияниями; при этом зона повреждения пулями из «Осы» была больше (рис. 2.12, б, г).
Из 70 наблюдений ранений шеи в одном наблюдении имелось повреждение трахеи, в двух — ротоглотки. Инородные тела (пули) извлечены у 10 пострадавших (9 мм пуля у 6, 18 мм — у 4). У остальных 60 инородных тел в раневом канале не было.
Проникающие ранения груди имелись у 13 пострадавших, что составило 5,6%. При этом у 7 из них, несмотря на неоднократное рентгенологическое, ультразвуковое исследование и интраоперационную ревизию, инородных тел (пуль) выявлено не было.
У 2 пострадавших пули свободно лежали в плевральной полости, у 1 — на передней стенке перикарда, у 3 — в ткани легкого (в том числе у одного пациента — с повреждением сегментарного бронха).
Проникающие ранения живота имелись у 3 пострадавших из 58 (5,1%) (все — пулями от «Макарыча»). В подавляющем большинстве наблюдений проникающих ранений живота пули были извлечены во время хирургической обработки (рис. 2.14).
В 2 наблюдениях пули лежали в свободной брюшной полости (в одном из них пластиковый шарик диаметром 9 мм находился меж петель тонкой кишки, во втором фрагменты такой же пули извлечены из полости малого таза). В 1 наблюдении найти пластиковую пулю не удалось, не удалось ее обнаружить и при последующей рентгенографии в силу малой контрастности.
В 2 наблюдениях имелось повреждение тонкой кишки: в первом из них было ограниченное субсерозное кровоизлияние без нарушения кровоснабжения кишечной стенки, во втором — распространеная зона ушиба с некрозом, что потребовало выполнения резекции кишки. Наиболее тяжелым было наблюдение одновременных ранений груди и живота.
Таким образом, располагая опытом хирургического лечения 322 пострадавших с огнестрельными ранениями шеи, груди и живота из травматического оружия, можно сделать ряд выводов. Во-первых, число огнестрельных ранений такого рода за 10 лет выросло в 9 раз. Во-вторых, наиболее часто встречаются ранения груди (60%), реже — живота (22%) и шеи (18%). В-третьих, глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди чаще встречаются при использовании бесстволыюго травматического оружия калибра 18 мм, однако наиболее тяжелые повреждения внутренних органов груди и живота в последние годы стали наблюдаться при ранениях из ствольного оружия пулями калибра 9 мм.
Читайте также: Детский сарафан своими руками из ткани
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Судебно-медицинская характеристика и оценка огнестрельных повреждений : лекция
Судебно-медицинская характеристика и оценка огнестрельных повреждений : лекция // Избранные лекции по судебной медицине (судебно-медицинская травматология) / Лев Моисеевич Бедрин. — Ярославль: Ярославск. гос. мед. институт, 1989. — С.95-120.
библиографическое описание:
Судебно-медицинская характеристика и оценка огнестрельных повреждений : лекция / Бедрин Л.М. — 1989.
Повреждения при выстреле из огнестрельного оружия называются огнестрельными. Огнестрельное оружие — это специально сконструированное и изготовленное устройство, в котором для придания движения огнестрельному снаряду используется энергия пороховых газов.
Огнестрельными также считаются повреждения, возникающие при взрыве артиллерийского снаряда, мины, гранаты, повреждения от взрывчатых веществ.
Огнестрельные повреждения отличаются от всех других механических повреждений весьма своеобразными особенностями, зависящими, прежде всего, от особенностей конструкции огнестрельного оружия, боеприпасов (огнестрельного снаряда и заряда) и расстояния, с которого произведен выстрел.
Приводим основные данные о конструктивных особенностях огнестрельного оружия и боеприпасов, без знания которых будет трудно осмыслить особенности самих огнестрельных повреждений.
Огнестрельное оружие подразделяют на АРТИЛЛЕРИЙСКОЕ и РУЧНОЕ СТРЕЛКОВОЕ (индивидуальное и групповое). В судебно-медицинской практике чаще встречаются повреждения из ручного индивидуального стрелкового оружия. Наиболее приемлемая для наших целей классификация этого оружия предложена С. Д. Кустановичем (1956).
По предназначению различают:
- Боевое оружие.
- Охотничье оружие.
- Спортивное оружие.
- Самодельное оружие.
- Специальное оружие.
Среди боевого оружия выделяют:
- Боевые винтовки и карабины (магазинные, автоматические) .
- Пистолеты-пулеметы.
- Пистолеты.
- Револьверы.
По длине ствола оружия его можно разделить на длинноствольное (винтовки, карабины), среднествольное (пистолеты-пулеметы) и короткоствольное (пистолеты, револьверы).
Ручное огнестрельное оружие можно также классифицировать по калибру.
Калибром называется внутренний диаметр ствола оружия. Но, прежде, чем говорить о калибре оружия, следует сказать о том, что по характеру ствола оружие может быть нарезным и гладкоствольным. У нарезного оружия внутри канала ствола имеются нарезы, число которых обычно от 4 до 6, представляющие собой как бы винтовые канавки. Нарезы служат для придания снаряду (нуле) вращательного движения, что делает пулю более устойчивой в полете. Для нарезного оружия калибром является расстояние в мм между двумя противоположными полями нарезов.
В зависимости от калибра различают: МАЛОКАЛИБЕРНОЕ оружие (4—6 мм); СРЕДНЕКАЛИБЕРНОЕ (7—9 мм) и КРУПНОКАЛИБЕРНОЕ (10 и более мм) оружие. О калибрах гладкоствольного оружия мы скажем позже.
2. ОХОТНИЧЬЕ оружие. Различают:
- Охотничьи гладкоствольные ружья (для стрельбы пулями, дробью, картечью).
- Охотничьи нарезные ружья (винтовки, карабины, штуцера).
- Охотничье комбинированное оружие (гладкоствольное и нарезное).
Охотничьи ружья могут иметь от одного до четырех стволов.
Издавна принято считать калибром охотничьего оружия количество круглых пуль, которые могут быть отлиты из одного английского фунта свинца. Их может быть от 10 до 32-х. В соответствии с этим различают следующие калибры охотничьих ружей: 10, 12, 16, 20, 32.
3. СПОРТИВНОЕ оружие, среди которого различают тренировочное и целевое (винтовки, пистолеты, револьверы). Спортивное оружие обычно нарезное, малокалиберное (5, 6 мм).
4. СПЕЦИАЛЬНОЕ оружие — сигнальное (т. н, «ракетницы»), стартовые пистолеты, газовые пистолеты.
5. САМОДЕЛЬНОЕ оружие — «самопалы», обрезы боевого или спортивного оружия. Самодельное оружие чрезвычайно разнообразно. Подробная классификация его разработана Б. А. Карагиным.
БОЕПРИПАСЫ К ОГНЕСТРЕЛЬНОМУ ОРУЖИЮ
Для стрельбы из огнестрельного оружия (кроме некоторого самодельного) применяются патроны, соединяющие в себе иницирующее вещество, пороховой заряд и снаряд (пулю, дробь, картечь).
Патрон для нарезного оружия состоит из металлической гильзы, в донышке которой запрессован капсюль с иницирующим веществом, от взрыва которого воспламеняется порох. В цилиндрической части гильзы находится порох; в несколько суженной части (в дульце) запрессована пуля. Это так называемые бутылочные гильзы. Для некоторых револьверов используются цилиндрические гильзы.
Для снаряжения патронов используется дымный или бездымный порох. Дымный порох изобретен в Китае более тысячи лет тому назад и вторично изобретен в Европе монахом Бертольдом Шварцем около 500 лет тому назад. Он состоит из смеси древесного угля, серы и селитры, имеет черный или темно-серый цвет, почему его иногда называют черным порохом. При сгорании он образует много пламени и дыма, горит медленнее, чем бездымный порох. Употребляется для снаряжения патронов к охотничьему оружию.
Бездымный порох изготовляется из органической клетчатки (нитроцеллюлозы), обработанной кислотой и эфирно-спиртовой смесью горит очень быстро, выделяет мало пламени и очень мало дыма. Применяется для снаряжения патронов к боевому, спортивному и некоторых видов охотничьего оружия. По сравнению с дымным порохом он обладает гораздо большей энергией пороховых газов и поэтому придает снаряду значительно большую начальную скорость.
Читайте также: Как сшить из ткани ботинки для куклы
Рис. 13. Калибр ствола нарезного ручного огнестрельного оружия:
1 — канал ствола; 2 — поля нарезов; 3 — нарезы; 7 — патронник;
6 — начальная часть ствола. (Схема).
ПУЛИ. По общему устройству различают оболочечные, полуоболоченные и цельнометаллические (свинцовые) пули. По форме передней части пули выделяют оживал ьные, цилиндроеферические, остроконечные и тупоконечные.
По назначению пули могут быть: обыкновенные и специального назначения (пристрелочно-зажигательныё, зажигательные, трассирующие, бронебойные). Устройство пуль различно в зависимости от их предназначения. Наиболее распространенные обыкновенные остроконечные пули имеют металлическую (стальную, плакированную томпаком) оболочку, свинцовую «рубашку» и стальной сердечник.
Безоболочечные свинцовые пули применяются для стрельбы из спортивного и охотничьего оружия.
Оболочечные и, особенно, безоболочечные пули при встрече с препятствием (например, костью) могут деформировался и даже фрагментироваться; при этом причиняются более обширные и тяжелые повреждения.
Устройство патрона для дробовых охотничьих ружей значительно отличается от устройства патронов к боевому оружию. Они имеют гильзу (металлическую или папковую — картонную), в донышко которой запрессовывается капсюль с иницирующим веществом; пороховой заряд, на который сверху накладывается пороховой пыж, затем снаряд, в качестве которого может быть использована дробь, картечь или пуля.
Сверху кладется дробовый пыж, который может быть изготовлен из войлока, картона или из смятой бумаги. Пыж сверху заливается слоем воска или парафина. В последние годы получили распространение полиэтиленовые «пыжи-контейне ры», в которые помещается дробь. Как показали исследования, дробь, помещенная в пыж-контейнер, летит более куч но. Гильзы для охотничьих патронов, особенно металлические, могут использоваться неоднократно. Патроны к охот-
Ранения при которых пуля застряла в тканях
Принципиальное различие между огнестрельными и неогнестрельными ранениями заключается в том, что при огнестрельной травме зона повреждения не ограничивается раневым каналом, а распространяется далеко за его пределы под действием энергии не только прямого, но и бокового удара. Согласно данным литературы, соотношение энергии прямого и бокового ударов зависит от контактной скорости снаряда (т.е. скорости в момент контакта снаряда с телом человека), плотности тканей, массы, калибра пули, формы ее ударной поверхности и траектории продвижения внутри тела.
Прямой удар вызывает размозжение, разрывы и расщепление мягких тканей, раздробление костной ткани. Повреждающее действие бокового удара заключается в образовании временной пульсирующей полости с распространением ударной волны.
В настоящее время образование позади движущейся пули временной пульсирующей полости связывают со своеобразной ударной волной, распространяющейся со скоростью звука в мягких тканях организма (эта величина близка к скорости звука в воде — около 1440 м/с). Временная пульсирующая полость в тканях отсутствует при скорости ранящего снаряда менее 300 м/с, а по мере увеличения скорости она появляется и прогрессивно увеличивается.
Исследования динамики развития временной пульсирующей полости показали, что в зависимости от баллистических свойств нули полость во время своего существования (от 14 до 20 миллисекунд) совершает 2-3 пульсации, что вызывает резкие повышения давления в тканях. Размеры этой полости в 10 и более раз превышают размеры ранящего снаряда. В связи с этим в области огнестрельного ранения различают 3 зоны: раневой канал, зона контузии или первичного травматического некроза и зона молекулярного сотрясения.
Раневой канал представляет собой зону уничтоженных энергией тканей, заполненную сгустками крови, детритом, обрывками размозженных тканей и одежды, фрагментами огнестрельного снаряда и другими инородными телами.
В зоне, непосредственно прилежащей к раневому каналу, через 4-6 ч после ранения выявляется некроз тканей.
Судьба тканей в зоне молекулярного сотрясения во многом зависит от функциональных изменений, возникающих как в зоне повреждения, так и в организме в целом. При большой кровопотерс, травматическом шоке III—IV степени возникает некроз. Если явления кровопотери и шока своевременно купированы, нарушений гемодинамики и гомеостаза нет, некроза не происходит.
Поэтому при огнестрельных ранениях непосредственные результаты повреждений (особенно мышечной и костной тканей) становятся ясными только к концу 2-3-х суток после ранения.
Величина некроза определяет характер и объем хирургического лечения огнестрельных ранений и имеет большое значение в патогенезе развивающихся в последующем серьезных осложнений.
В основе действия огнестрельного снаряда на живой организм лежит гидродинамический удар, который возникает в тканях, содержащих большое количество воды и заключенных в плотные оболочки (капсулы паренхиматозных органов, стенки кишечника, сосудов, костно-мозговых каналов).
Читайте также: Самые красивые прихватки из ткани
Снаряд отдает свою энергию тем участкам тканей, которые лежат на его пути. Эти частицы приходят в движение, они становятся «вторичными снарядами» и часть полученной энергии отдают соседним частицам, те также приходят в движение и сталкиваются с новыми частицами. Этот процесс продолжается до тех пор, пока скорость смещающихся частиц не станет равной нулю. Движение частиц больше всего выражено в направлении полета пули (92%) и гораздо меньше — в сторону и назад (8%).
Потеря энергии (или, что одно и то же, передача энергии) ранящего снаряда прямо пропорциональна величине кинетической энергии пули в момент контакта с телом, длине раневого канала, плотности тканей, площади поперечного сечения пули, но обратно пропорциональна массе этого огнестрельного снаряда.
Кувыркание, фрагментация и деформация пули намного увеличивают передачу кинетической энергии тканями и разрушают их.
В зависимости от направления и скорости ранящего снаряда огнестрельная рана может быть слепой, когда имеется только входное отверстие и ранящий снаряд останавливается в теле пострадавшего, и сквозной, когда кроме входного отверстия имеется и выходное («ранение навылет» по старой терминологии), а также касательной, когда начало и конец раневого канала не имеет входного и выходного отверстия, а рана имеет вид поверхностной или глубокой борозды.
Как известно, по признаку проникновения в серозные полости все раны делят на непроникающие и проникающие. Принято считать, что непроникающие ранения намного безопаснее проникающих, так как при таких ранениях повреждений внутренних органов не происходит. Еще в 1996 г. П. Г. Брюсов и Э. А. Нечаев в руководстве по военно-полевой хирургии отмечали, что «в случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают, как правило, без серьезных осложнений».
А. К. Ревской и соавт. непроникающие ранения также относили к легким ранениям, подлежащим первичной хирургической обработке в третью очередь. Эти же положения отражены в Указаниях по военно-полевой хирургии, предназначенных для медицинского состава Вооруженных сил России.
Но уже в 2004 г. Е. К. Гуманенко и соавт. отметили, что при пулевых непроникающих ранениях груди «возможно повреждение легких за счет энергии бокового удара с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса».
Еще одно заблуждение касается утверждения, что выходное отверстие при огнестрельном ранении всегда больше входного и имеет вид рваной раны с дефектом кожи, в то время как входное отверстие соответствует диаметру ранящего снаряда. Это представление, введенное Г. Дюпюитреном в начале XIX века, вот уже 200 лет кочует из учебника в учебник.
На самом деле Г. Дюпюитрен обосновывал свое утверждение результатами эксперимента, когда при простреливании одной пулей нескольких досок, поставленных в ряд, размеры отверстий в задних досках были больше, чем в передних.
Н.И. Пирогов установил, что выходное отверстие бывает больше входного в тех случаях, когда на пути ранящего снаряда встречается плотная ткань (кость). Действительно, гораздо более поздними исследованиями установлено, что в таких случаях резко возрастает передача кинетической энергии плотным тканям, и они буквально взрываются, в то время как сам ранящий снаряд эту энергию быстро теряет.
При ударе пули о плотную ткань ее вращение вокруг оси прекращается, продольное направление продвижения в тканях сменяется опрокидыванием, беспорядочными изменениями вращения и направлений — «кувырканием». В то же время высокоскоростные пули могут при этом пробивать округлые дефекты в плоских костях (лопатка, грудина, крылья подвздошных костей), после чего продолжать линейное направление продвижения.
Соотношение размеров входного и выходного отверстий также зависит от контактной скорости и плотности тканей, с которыми сталкивается пуля. При кинетической энергии, равной нескольким сотням джоулей, пуля разрывает кожу, мягкие ткани и дробит кости. Раны, как правило, сквозные. Так, при выстрелах в упор из автомата АК или карабина СКС размер входного отверстия оказывается даже больше, чем выходного [Деньковский А. Р.].
При контактной энергии, равной нескольким десяткам джоулей (скорость более 250 м/с), пуля как пробойник образует округлый дефект, не только в коже, но и в кости.
При энергии в несколько джоулей (скорость менее 150 м/с) пуля действует как клин, натягивая кожу и разрывая ее. Характерными являются слепые ранения из травматического оружия.
При скорости менее 70 м/с пуля действует как тупой предмет и обладает контузионным действием, вызывая ссадины кожи и кровоизлияния в подкожной клетчатке грудной и брюшной стенки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом