Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
Как видно из приведённого перечня показаний ко вторичной ампутации, в каждом из них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда, когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возникают показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем артериите и в случаях дорожного травматизма.
Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов: рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания раны.
Виды рассечения тканей при ампутации
По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.
Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.
Гильотинная ампутация
При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.
Способ гильотинной ампутации применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
Рассечение мягких тканей это
Инструменты для разъединения мышц по ходу мышечных пучков: скальпель, анатомические пинцеты, ножницы Купера, крючки Фарабефа.
Мышечные пучки, как правило, стараются не рассекать. После осторожного рассечения перимизия сомкнутыми ножницами Купера мышечные пучки тупо разъединяют. Это можно сделать, раздвигая бранши ножниц. Если мышцы расположены в несколько слоев, то разъединять их следует последовательно, так как направление мышечных пучков может не совпадать. Между раздвинутыми волокнами мышцы вставляют тупые зубчатые крючки или пластинчатые Фарабефа.
При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают при помоши скальпеля.
Рис 2.23. Остановка кровотечения из мышцы с прошиванием.
Остановка кровотечения из мышцы (временная и окончательная)
Инструменты для остановки кровотечения из мышц: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, иглодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся шовный материал, ножницы Купера.
Так как мышечная ткань более упругая и более плотная, чем жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда простой перевязкой, как при остановке кровотечения из подкожной клетчатки, не удается: лигатура соскользнет с мышечной ткани. Используют специальный прием фиксации лигатуры — прошивание (рис. 2.23).
На кровоточащий участок мышечной ткани поперек волокон накладывают зажим Бильрота. Придерживая зажим, хирург с помощью иглодержателя проводит иглу через толщу мышечной ткани позади зажима как можно ближе к нему (см. рис. 2.23; 1), зафиксировав длинный конец лигатуры, освобождает ее от иглы.
Ассистент захватывает зажим за кольца и разворачивает его, чтобы хирургу хорошо был виден его «носик». Хирург подводит один конец лигатуры под «носик» и завязывает один узел (см. рис. 2.23; 2), затем один конец лигатуры проводит вокруг зажима со стороны колец и завязывает еще один узел (см. рис. 2.23; 3). В момент его затягивания ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную мышечную ткань, а хирург дотягивает узел (см. рис. 2.23; 4).
Не ослабляя натяжения нитей, хирург завязывает фиксирующий узел, а при необходимости еще один.
Читайте также: Чем отмыть ручку с цветной ткани
При правильном проведении манипуляции лигатура не соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.
Рассечение мягких тканей это
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу.
Инструменты для разрезания кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.
Рис. 2.18. Положение скальпеля в руке и фиксация кожи при проведении разреза
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18).
Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены.
Рассечение мягких тканей это
Инструменты для разъединения мягких тканей в хирургии. Скальпель. Хирургические ножи.
Назначение скальпеля: рассечение любых мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и пр.).
Устройство скальпеля: рукоятка, шейка, лезвие (режущая кромка) и обушок. Возможно съемное лезвие для одноразового использования.
Рис 2.1. Скальпели. 1 — остроконечный; 2 — брюшистые; 3 — со съемным лезвием.
По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклой режущей кромкой) скальпели (рис. 2.1).
Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный скальпель для глубоких разрезов и проколов.
Рис. 2.2. Позиции скальпеля в руке: 1 — столового ножа; 2 — писчего пера; 3 — смычка.
Положение скальпеля в руке:
— в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается в обушок скальпеля, для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима (рис. 2.2);
— в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в глубине раны;
— в позиции смычка для проведения длинных поверхностных, неглубоких разрезов.
Не следует резать лезвием скальпеля, направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.
Рассечение мягких тканей это
Заживление раны представляет собой сложный процесс, состоящий из нескольких пересекающихся фаз: воспаления, пролиферации и ремоделирования. Каждая фаза имеет свою определенную роль и свои определенные особенности на молекулярном и тканевом уровнях. Заживление может происходить первичным, вторичным и третичным натяжением. Каждый вид заживления имеет свои достоинства и недостатки, выбор метода заживления зависит от раны и от особенностей процесса у каждого отдельного пациента.
а) Эпидемиология. Раны могут возникать вследствие самых разнообразных причин, наиболее частыми из которых являются травмы и оперативные вмешательства. Подсчитать точное соотношение причин возникновения ран не представляется возможным.
б) Терминология. Процесс заживления раны состоит из трех отчасти совпадающих фаз. Начальной фазой заживления раны является воспалительная фаза, которая начинается сразу же после повреждения тканей. Она характеризуется постепенным закрытием раны и миграцией воспалительных компонентов иммунной системы. В фазе пролиферации происходит формирование стабильного раневого матрикса, в заживающей ране образуется грануляционная ткань. В фазе ремоделирования, которая длится до двух лет, происходит созревание и укрепление рубца.
Грануляционная ткань представляет собой новую формирующуюся ткань, состоящую из фибробластов и развивающихся кровеносных сосудов. Заживление первичным натяжением происходит при наложении первичных швов, в результате которого устраняется «мертвое пространство», а раневая поверхность быстро реэпителизируется. Если рана заживает самостоятельно, без какого-либо хирургического вмешательства, процесс называется заживлением вторичным натяжением. При инфицированных ранах накладываются вторичные швы, и рана заживает третичным натяжением. Инфицированные раны требуют ежедневного ухода, и когда инфекционный процесс разрешится, края раны можно будет сблизить хирургическим путем.
Раны могут захватывать все слои тканей. К мягким тканям относятся кожа и подкожные ткани (жировая клетчатка, мышцы, нервы, кровеносные сосуды). Более комплексные травмы сочетаются с повреждением хрящей и костей лицевого скелета.
в) Течение заживления раны:
1. Этиология. В подавляющем большинстве случаев раны возникают вследствие травм и хирургических вмешательств.
2. Патогенез. При отсутствии должного ухода исход заживления открытых ран может оказаться неблагоприятным. Открытые раны могут инфицироваться, в результате чего ткани разрушаются, а процесс заживления затягивается. Также хуже заживают загрязненные и покрытые сухими корками раны, поскольку в этих случаях нарушается миграция эпителия к краям раны. Неблагоприятное заживление ран может привести не только к формированию грубого рубца, но и к функциональным нарушениям, например, к ретракции века или затруднению носового дыхания, если рана располагается вблизи глаза или носа, соответственно.
3. Естественное течение процесса. Во время воспалительной фазы сгусток, образующийся из кровоточащих тканей, закрывает рану. Этот процесс сопровождается первичной вазоконстрикцией, которая затем сменяется контролируемой вазодилятацией, во время которой к ране мигрируют тромбоциты и фибрин. Сгусток также защищает рану от внешней среды и загрязнения. Мигрировавшие в рану воспалительные клетки высвобождают ряд цитокинов и иммунных факторов, которые в дальнейшем регулируют процесс заживления. К ним относятся фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor, FGF), тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor, PDGF), трансформирующие факторы роста (transforming growth factors, TGFs).
Постепенно формируется фибронектиновый матрикс, на котором впоследствии откладываются белки и клеточные комплексы. Входящие в раневое ложе иммунные клетки, нейтрофилы и моноциты, участвуют в фагоцитозе. На периферии раны миграция эпителиальных клеток начинается уже спустя 12 часов после травмы. Этот процесс сопровождается уплощением эпителиальных клеток и образованием псевдоподий. В ушитых ранах процесс реэпителизации может завершиться в течение 48 часов. В зависимости от размера и степени загрязнения раны воспалительная фаза длится 5-15 дней. Клинически процессы, описанные выше, проявляются отеком и воспалением.
Во время пролиферативной фазы происходит регенерация клеточных структур внутри раны. В это время происходит активная пролиферация фибробластов, сопровождающаяся отложением коллагена, и образование грануляционной ткани, состоящей из клеток воспаления и новых кровеносных сосудов. Клинически желтоватый фибриновый налет постепенно замещается чистой грануляционной тканью красного цвета.
Фаза ремоделирования начинается спустя несколько недель. Это самая долгая фаза, занимающая до двух лет с момента травмы. Продолжается отложение коллагена, его волокна пересекаются, становятся толще. Коллаген III типа постепенно замещается коллагеном I типа, обеспечивающего образование более крепкого рубца. Клеточный состав также претерпевает изменения, которые обеспечивают долговременное поддержание целостности тканей. К примеру, фибробласты дифференцируются в миофи-бробласты, способствуя сокращению раны. Кровеносные сосуды медленно регрессируют; клинически этот процесс сопровождается исчезновением гиперемии и появлением зрелого рубца типично белого цвета.
4. Возможные осложнения. При отсутствии лечения рана может инфицироваться, в результате чего заживление окончиться формированием косметически неудовлетворительного рубца. При повреждении крупных сосудов лица и шеи может возникнуть серьезное кровотечение. Нераспознанная травма лицевого нерва может привести к необратимому параличу. Повреждения паренхимы или протока околоушной слюнной железы могут закончиться формированием кожно-слюнной фистулы или сиалоцеле.
1. Жалобы. Если рана находится в стадии заживления, пациенты обычно предъявляют жалобы на боль и дискомфорт. Более глубокие ранения лица и шеи также могут сопровождаться нарушением функции нервов или слюнных желез. Иногда пациенты не придают им значения, поэтому для их обнаружения врач должен проявить внимательность. Повреждение костей лицевого скелета может привести к появлению дополнительных жалоб, например, диплопии при взрывных переломах орбиты, или нарушениям прикуса при переломах нижней челюсти или средней зоны лица.
2. Обследование. У большинства пациентов с ранами мягких тканей проведение дополнительных методов обследования не требуется. Проникающие ранения головы и шеи должны насторожить врача в отношении повреждения крупных сосудов, при которых требуется выполнение КТ-ангиографии. При любых травмах костей необходимо выполнение КТ При необходимости хирургического ушивания раны, определяют основные показатели крови (гемоглобин, электролиты, показатели свертывающей системы).
3. Дифференциальный диагноз. Причину травмы часто можно узнать при первичном обращении пациента. Крайне важно, чтобы при ведении пациента с травмами мягких тканей врач мог сформулировать «реконструктивный алгоритм», который представляет собой концепцию лечения больных с ранениями мягких тканей. Алгоритм начинается с наиболее простых методов, а затем постепенно переходит к наиболее сложным.
Области лица, при ранениях которых заживление оптимально вторичным натяжением.
По мере возрастания сложности, реконструктивный алгоритм включает в себя следующие шаги:
1. Заживление раны без хирургического вмешательства (вторичное натяжение)
2. Заживление раны с отложенным наложением швов (третичное натяжение)
3. Простое ушивание раны (первичное натяжение)
4. Комплексное ушивание раны с пластикой местными тканями (первичное натяжение)
5. Кожные трансплантаты
6. Комплексное лечение с использованием отдаленных тканей (регионарные или свободные лоскуты).
д) Прогноз заживления ран головы и шеи. Правильный анализ имеющейся раны и выбор подходящего метода лечения обычно снижают риск образования грубого рубца. При некоторых ранах для достижения оптимального результата может потребоваться повторное оперативное вмешательство. В первую очередь на прогноз влияют желание и пациента, и хирурга приложить все усилия к благоприятному заживлению раны.
е) Ключевые моменты:
• Процесс заживления раны состоит из фаз воспаления, пролиферации и ремоделирования.
• Заживление ран может происходить первичным, вторичным и третичным натяжением.
• Для выбора метода закрытия раны полезно пользоваться «реконструктивным алгоритмом».
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом