Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
Как видно из приведённого перечня показаний ко вторичной ампутации, в каждом из них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда, когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возникают показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем артериите и в случаях дорожного травматизма.
Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов: рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания раны.
Виды рассечения тканей при ампутации
По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.
Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.
Гильотинная ампутация
При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.
Способ гильотинной ампутации применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
Рассечение мягких тканей голени
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу.
Инструменты для разрезания кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции: скальпель брюшистый или остроконечный. Скальпель держат в правой руке, как столовый нож. Перед выполнением разреза необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку. От ее толщины будет зависеть глубина вкола скальпеля.
Рис. 2.18. Положение скальпеля в руке и фиксация кожи при проведении разреза
Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой перед разрезом ее нужно фиксировать I и II пальцами левой руки по направлению разреза. Разрез выполняют одним плавным движением скальпеля, чаще всего слева направо (рис. 2.18).
Сначала делают вкол скальпеля перпендикулярно поверхности кожи на глубину, соответствующую толщине слоя подкожной жировой клетчатки, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться. Если подкожная клетчатка развита слабо, скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45°, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.
При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, подлежащие слои (собственная фасция, апоневроз) не повреждены.
Читайте также: Ткань с кошками в изделии
Хирургическое лечение больных c посттравматическими дефектами мягких тканей голени при множественных и сочетанных повреждениях
Проведен анализ результатов хирургического лечения 117 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей при множественной и сочетанной травме. Основную группу составили 58 больных, оперированных методом стабильно-функционального остеосинтеза, дефекты мягких тканей у которых закрывались функциональными (кровоснабжаемыми) лоскутами. Установлена высокая эффективность метода — сращение переломов, восстановление мягких тканей в 96,55% случаев и ранняя социальная, бытовая и профессиональная реинтеграция этой тяжелой группы больных.
Surgical treatment of patients with posttraumatic defects soft tissue tibia at multiple and associated injuries
The analysis of the results of surgical treatment of 117 patients with open fractures of the tibia complicated by mild defects in multiple and associated injury was conducted. Study group comprised 58 patients operated on using of stable functional osteosynthesis, the defects of soft tissues in which the closed functional (supplied with blood) rags. The high efficiency of the method was established — fusion fractures, soft tissue reconstruction in 96.55% of cases and the early social, consumer and professional reintegration of the severe group of patients.
Современный травматизм характеризуется высокоэнергетическим воздействием травмирующего агента. В полиморфной структуре сочетанных и множественных повреждений преобладают открытые переломы голени, которые составляют, по данным разных авторов, от 54,7 до 78% случаев среди всех открытых повреждений длинных костей [3, 4, 6, 8, 9]. Особенностью травматической болезни при такого рода травмах признано развитие гнойно-некротических поражений ран до 57,4% больных. Закономерным осложнением становится пороки сращения не только в силу дефектов костной ткани, но и неполноценности кровоснабжения мягких тканей, что в конечном итоге приводит к инвалидизации этой категории больных [2, 5, 8]. При этом одной из причин следует признать неадекватную оценку повреждения мягких тканей при открытых переломах голени, а также несвоевременную и неадекватную попытку их восстановления, что резко угнетает возможности не только профессиональной и социальной, но и бытовой реинтеграции данных пострадавших [1, 7, 10].
Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 117 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей (II-III ABC тип по классификации Gustilo – Anderson) при множественной и сочетанной травме. Мужчины составили 75 человек. Средний возраст пациентов составил 39,4 года (от 16 до 86 лет). По локализации наиболее часто встречались дефекты мягких тканей, расположенные на передневнутренней поверхности голени, что связано с особенностями анатомии сегмента и, в частности, с поверхностным расположением большеберцовой кости. Контрольную группу (59 человек) составили пациенты с открытыми переломами костей голени, у которых использовались консервативные и традиционные оперативные методы лечения.
Клинический пример: ♀, 36 лет; диагноз: тяжелая сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков (В3) и размозжением мягких тканей; закрытый перелом 2-3 плюсневых костей правой стопы, закрытый чрезшиловидный перилунарный вывих правой кисти; повреждение лонного сочленения 1-й ст., скальпированная рана области левого коленного сустава; рваные раны голеней, левого предплечья, ушибленные раны лобной и затылочной областей; травматический шок 3-й ст. Осложнения: посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости, свищевая форма; посттравматический дефект мягких тканей левой голени (рис. 1-5).
Читайте также: Карандаш для росписи по ткани
Рисунок 1. Рентгенограммы при поступлении
Рисунок 2. Вправление перилунарного вывиха с применением аппарата Илизарова, трансартикулярная фиксация спицами
Рисунок 3. а — КДО по Илизарову при поступлении; б — интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в сочетании с дермотензией, пластикой дефекта мягких тканей левой голени; в — динамизация
Рисунок 4. а — КДО по Илизарову в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом цементным спейсером с антибиотиком; б — аппарат Илизарова удален; в — ангиография левой голени
Рисунок 5. Функциональные возможности пациентки через 4 года с момента травмы
В процессе длительного лечения (около 5 лет) у данной пациентки применялись различные методы остеосинтеза: компрессионно-дистракционный, интрамедуллярный блокирующий (в том числе интрамедуллярный спейсер с антибиотиком), комбинированный. Однако консолидация перелома не была достигнута. При исследовании сосудистого русла определяется отсутствие кровотока по передней большеберцовой артерии, в значительной мере ухудшающее кровоснабжение дистального отдела большеберцовой кости, что закономерно обусловило образование ложного сустава и развитие инфекционных осложнений.
Основную группу составили 58 больных, оперированных методом стабильно-функционального остеосинтеза, дефекты мягких тканей у которых закрывались функциональными (кровоснабжаемыми) лоскутами.
Выбор хирургической технологии проводился на основе оценки степени повреждения по Gustilo – Anderson. Исходя из вышеуказанной классификации, при II типе (дефект кожи более1 см) использовали метод дермотензии (14 случаев) и свободную пересадку кожно-фасциального лоскута на микрососудистых анастомозах (4 случая), при IIIA типе (дефект кожи более10 см) — дермотензию — 2 случая, пластику свободным кожно-фасциальным лоскутом — 7 случаев, свободным кожно-мышечным лоскутом — 4 случая, при IIIB типе (массивное повреждение и периостальная отслойка мягких тканей) использовали только пластику свободными сложносоставными лоскутами на микрососудистых анастомозах (кожно-фасциальный — 2, кожно-мышечный — 19), при IIIC типе (массивное повреждение сосудов и мягких тканей) — 6 свободных кожно-мышечных лоскутов на микрососудистых анастомозах (табл. 1). При IIIB и IIIС типах также проводилась ангиография, ультразвуковая допплерография для исследования кровообращения дистальных отделов поврежденного сегмента.
Способы пластики дефектов мягких тканей при открытых переломах костей голени по классификации Gustilo – Anderson (1976)
(массивное повреждение и периостальная отслойка мягких тканей)
(массивное повреждение сосудов и мягких тканей)
Пластика кожно-фасциальными лоскутами
Пластика кожно-мышечными лоскутами
Для оценки эффективности лечения в отдаленном периоде использовалась шкала определения анатомо-функциональных исходов при переломах голени по Любошицу – Маттису – Шварцбергу и оценка состояния мягких тканей голени по следующим параметрам: приживление аутотрансплантата, устранение деформации и (или) контрактуры, наличие патологического рубцевания и степень восстановления регионарного кровообращения (при IIIC типе).
Рисунок 6. Больной У., 42 года. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый многооскольчатый перелом костей левой голени с размозжением мягких тканей (степень IIIA по Gustillo); а, б — рентгенограммы и внешний вид голени до операции; г, д — отдаленный результат лечения
В связи с широким распространением внутреннего остеосинтеза отломков большеберцовой кости значительная часть возникающих послеоперационных осложнений связана с нарушением кровоснабжения краев раны. Причинами этого могут быть: широкая отслойка кожи, расположенной по передневнутренней поверхности большеберцовой кости и уже травмированной концами костных отломков; грубое обращение с краями раны при использовании костодержателей в ходе остеосинтеза; неправильно выбранный доступ (рис. 7).
Читайте также: Ткань прозрачная телесного цвета
Рис. 7. Больной Г., 46 лет. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; открытый оскольчатый перелом большеберцовой кости левой голени; б — внешний вид голени до операции; а — первичная рентгенография; в, г — этап дермотензии и этап операции; д — отдаленный результат лечения; е — рентгенологический контроль после операции
При пластике дефектов, расположенных на передневнутренней поверхности большеберцовой кости, хирурги имеют большой выбор донорских источников, знание которых позволяет найти оптимальное решение в каждом конкретном случае.
Для изучения результатов реконструкции мягких тканей различными способами требовалось принятие определенного стандарта или «эталона». Таким критерием, по нашему мнению, можно считать исходы реконструктивных вмешательств, при которых устраняются контрактуры суставов, наступает восстановление иннервации тканей, устранение трофических расстройств и восстановление стереотипа движений.
Наиболее эффективна реконструкция поврежденного сегмента в ранние сроки после травмы (1-3 недели): репаративные процессы после травматической и хирургической альтерации сливаются, не успевают развиться дегенеративно-дистрофические процессы, сохраняются структурные и функциональные стереотипы, остается реальная возможность восстановления исходной анатомии опорных элементов.
Реконструктивные вмешательства в поздние сроки (через 1-3 года после травмы) менее продуктивны: контрактуры, деформации, новые структурно-функциональные стереотипы, хроническая микротравма, запуск репаративных процессов требуют более тяжелой хирургической агрессии. Более того, этот контингент больных формируется из тех, чье состояние явно декомпенсировано, кто измучен наличием косметического дефекта, нарушением функции пораженного сегмента, периодическим болевым синдромом.
Свободные сложносоставные лоскуты благодаря процессам реинтеграции дают возможность обеспечения кровоснабжения тканей в непосредственной близости от очага воспаления и перелома и позволяют закрыть дефект любой локализации, практически любого размера и формы. Знание микрососудистой архитектоники тканей тела позволяет переносить комплексы тканей, включающих в себя кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, нервы и сухожилия, кости и даже целые анатомические образования практически в любую часть тела, что значительно сокращает сроки лечения пациентов, исключая многоэтапность традиционных методы и способов реабилитации подобных больных (рис. 8). Все это значительно повысило шансы на излечение у пациентов, ранее считавшихся инкурабельными.
Рисунок 8. Больной М., 36 лет. Диагноз: сочетанная травма; сотрясение головного мозга; множественные переломы ребер справа; открытый оскольчатый перелом костей правой голени; а, б — первичная рентгенограмма и внешний вид голени до операции; в — этап операции; г — рентгенограмма после операции; д — внешний вид голени через 6 лет
Результаты и обсуждение
При оценке результатов оперативного лечения больных с дефектами мягких тканей обращается внимание на субъективную оценку пациентов и объективные данные: приживление аутотрансплантата, его пластические свойства, устранение рубцовых деформаций и контрактур суставов, степень восстановления регионарного кровообращения, оценка качества рубца, спаенность кожи с мягкими тканями, сроки и объем реинтеграции функциональных стереотипов на основе шкалы Любошица – Маттиса – Шварцберга. Исходя из перечисленного, положительные результаты лечения отмечены у 56 (96,55%) больных. Осложнения в виде полного и частичного некроза аутотрансплантатов имелись у 8 больных. Из этого числа в 6 случаях имелся краевой некроз аутотрансплантатов, а в 2 случаях — некроз всего лоскута (табл. 1, 2).
Исходы лечения больных с открытыми переломами костей голени при политравме по шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга (1980, 1985)
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом