Высокочастотная (ВЧ) хирургия, также называемая электрохирургией, радиохирургией и диатермией, является наиболее часто используемой процедурой, представленной в операционной.
В мире почти в каждой операционой имеется высокочастотный хирургический аппарат, который используется во всех областях хирургии, как в клиниках, так и в кабинетах частных врачей.
Хирургам доступно многочисленное количество электрохирургических инструментов — для открытых вмешательств, лапароскопических и процедур в гибкой эндоскопии.
Электрохирургия создала предпосылки для развития новых направлений, в частности, минимально инвазивные технологии.
ТЕРМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В МЕДИЦИНЕ
В электрохирургии, воздействие высокочастотной электрической энергии на биологическую ткань применяется для:
- Выполнения разрезов
- Коагуляции (гемостаз)
- Девитализации (разрушение) тканей
- Термозапаивания (лигирование) сосудов
ВЧ переменный ток свыше 200 кГЦ переносится к телу пациента через инструмент (электрическая цепь). Электрохирургический аппарат вырабатывает необходимую форму электрического тока, которая преобразуется в тепло и воздействует на биологические ткани следующим образом:
| Температура ткани | Эффект |
| менее 40 °C | Отсутствует |
| 40-50 °C | Гипертермия: изменения в клеточных мембранах и во внутриклеточных молекулярных структурах, формирование отеков зависящих от продолжительности некроза (гибели клеток) и девитализации |
| около 60°C | Коагуляция (денатурация) внутриклеточных протеинов Девитализация |
| около 80°C | Коагуляция внеклеточного коллагена Разрушение клеточных мембран |
| около 100 °C | Вапоризация жидкости из ткани В зависимости от скорости вапоризации: высушивание или разрез из-за механического разрыва ткани |
| свыше 150°C | Карбонизация |
| свыше 300°C | Вапоризация (выпаривание всей ткани) |
Факторы, влияющие на термический эффект
Свойства ткани:
Если режущий электрод касается ткани с разным электрическим сопротивлением, например, мышечная ткань или сосуды, электрохирургический аппарат подстраивает напряжение. Например, жировая или железистая ткань имеют более высокое сопротивление, следовательно, необходимо автоматическое регулирование мощности для получения одинакового эффекта на разных типах тканей.
Дозирование мощности:
Автоматическое дозирование выходной мощности электрохирургического аппарата позволяет получить однородный воспроизводимый эффект резания, независящий от таких факторов, как вид ткани, тип электрода или вид операции. Датчики современного электрохирургического аппарата непрерывно контролируют силу тока, напряжение и мощность электрической дуги и задают необходимый оптимальный уровень выходной мощности. Принцип: мощность должна быть максимально необходимая, но минимально возможная. Цель: большая безопасность для пациентов и хирургов.
Рисунок1: Чем выше плотность тока и напряжение тем сильнее эффект гемостэза
Рисунок 2: Электрохирургический аппарат VIO с отображением настроек резания CUT и коагуляции COAG
Рисунок 3: Большая площадь контакта электрода-шпателя производит больший эффект коагуляции…
Рисунок 4: … по сравнению с более тонким электродом-иглой
Режимы работы:
Различные режимы резания (CUT) и коагуляции (COAG) по разному воздействуют на ткани и, следовательно, позволяют хирургу настроить аппарат под определенные виды воздействия (резание, коагуляция, девитализация тканей, термолигирование) (см. Рисунок 2).
Типы активных электродов:
Большая мощность достигается за счет большей площади электрода (например, электрод-шпатель, см. Рисунок 3) по сравнению с электродом с меньшей площадью (см. Рисунок 4). Гемостатический эффект на краях разреза больше выражен при использовании электрода-шпателя.
Выполнение разреза:
Качество разреза в значительной степени не зависит от внешних факторов, но может изменяться под влиянием скорости и глубины выполняемого разреза.
Резание
Рисунок 5: Электрохирургический разрез электродом-шпателем
Режущий эффект проявляется при напряжениях выше 200 В за счет формирования электрических дуг между электродом и тканью. Электрическая энергия преобразуется в тепловую с температурой 100 ‘С или выше.
Внутриклеточная и внеклеточная жидкости выпариваются, при этом мембраны клеток разрушаются.
Рисунок 6а+b: В соответствии с международным стандартом, желтым цветом обозначается функция резания, синим — коагуляция
Такие микроклеточные выпаривания приводят к высокочастотному хирургическому разрезу с зоной коагуляции на краях разреза (см. Рисунок 5). Режущими электрохирургическими инструментами могут быть электроды в виде иглы,
шпателя или петли.
Другие преимущества электрохирургического разреза:
- Прецизионный разрез без механического нажима на ткань
- Воспроизводимый гемостаз на краях разреза (эффект коагуляции>, меньшая кровопотеря
Функция резания обозначается желтым цветом на электрохирургической рукоятке и ножном переключателе.
Пользователь может подобрать для себя удобный дизайн электрохирургической рукоятки и ножного переключателя среди различных вариантов в соответствии со своим стилем работы (см. Рисунок 6а+b).
Рисунок 7: Девитализация области поражения аргоно-плазменной коагуляцией
Девитализация
Эта электрохирургическая технология используется для прицельного разрушeния аномальных тканей, поражений или опухолей.
Необратимые разрушения клетки начинаются при температуре около 50-60 ‘С. Аргоно-плазменная коагуляция, как бесконтактная методика, является предпочтительной процедурой в бронхиальной и гастроэнтерологической эндоскопии (см. раздел «Аргоноплазменная коагуляция»).
После операции девитализированная ткань расщепляется метаболическими процессами в теле пациента, поэтому, другими словами, процедуру называют удалением или
абляцией.
Коагуляция
Преобразование электрической энергии в тепловую позволяет нагревать ткани во время коагуляции до температур от 60 до 100.Внутриклеточная и внеклеточная жидкости выпариваются без разрушения клеточных структур.
Рисунок 8: Контактная коагуляция биполярным пинцетом
Эффекты в тканях при коагуляции:
- Молекулы белков денатурируются
- Ткань высушивается
- Сосуды запаиваются
- Результат — гемостаз
Рисунок 9: В добавление к выбранному режиму, пользователь может установить ещё и эффект.
Коагуляция может проводиться как при непосредственном контакте с тканью, например, электодом-шариком, пинцетом или зажимом (см. Рисунок 8), так и без прямого контакта. В зависимости от типа электрода и режима работы, коагуляция может быть как точечная, так и покрывать большую площадь. Сила тока и продолжительность воздействия влияют на глубину коагуляции. При бесконтактном применении, высокочастотный ток передается через искровые разряды.
Функция коагуляции обозначается синим цветом на электрохирургической рукоятке и на ножном переключателе
Читайте также: Какая ткань подходит для шоппера
Пользователь может устанавливать различные режимы коагуляции и изменять их в зависимости от процедуры (см Рисунок 9).
Термолигирование (запаивание) сосудов
В то время как коагуляция используется в основном для гемостаза и девитализации, термолигирование запаивает сосуды и сосудистые пучки перед их рассечением. Для сосудов с диаметром до 7 мм не требуется использование ни клипс, ни шовного материала; термолигирование является безопасной процедурой и предотвращает вторичные кровотечения.
Ткань захватывается инструментом BiClamp и термолигируется специальной формой тока в режиме BiClamp системы VIO (см.рисунок
10). Функция AUTOSTOP прекращает активацию в тот момент, когда достигнуто оптимальное термолигирование. Значительным преимуществом BiClamp является то, что площадь термолигирования ограничивается площадью захвата инструмента. Боковое термическое воздействие минимизировано и не повреждает окружающие ткани.
Во многих областях применения, например, в общей хирургии (удаление щитовидной железы) или гинекологии (вагинальная гистерэктомия), это преимущество критично с точки зрения безопасности.
Хирурги в своем распоряжении имеют различные инструменты BiClamp, как для открытых, так и для лапароскопических вмешательств.
Рисунок 10: Сосуды безопасно термолигируюся с помощью BiClamp
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Монополярная хирургия
В монополярной хирургии ВЧ ток протекает по замкнутой цепи — от аппарата к инструменту, через тело пациента к пластине пациента и оттуда обратно к аппарату (см. Рисунок 11), Сила тока одинаковая на каждом участке электрической цепи, на дистальном конце хирургического инструмента, на активном электроде и на «пассивной» пластине пациента.
С точки зрения применения, плотность тока вызывает эффект, такой как резание или коагуляцию, в то время как поверхность кожи под пластиной пациента большой площади минимально нагревается из-за низкой плотности тока, и едва заметна пациенту.
Поскольку при монополярной процедуре ток протекает через все тело пациента, то необходимо учитывать некоторые аспекты для гарантии безопасносности применения. Дополнительные рекомендации рассмотрены в разделе «Указания по безопасности». Тем не менее, у монополярной хирургии есть свои преимущества перед биполярной. Например, с монополярными режущими электродами легче обращаться.
Биполярная хирургия
В биполярной хирургии необходимы инструменты с двумя интегрированными активными электродами.Ток
протекает только в определенном участке ткани между полюсами и не протекает через тело пациента (см. Рисунок 12). В биполярной хирургии не требуется пластина пациента; потенциальные риски монополярной хирургии исключены.
Биполярная хирургия особенно необходима в таких областях, как нейрохирургия, ЛОР, гинекология и минимально
инвазивная хирургия.
Классическими биполярными инструментами являются
как электрохирургические пинцеты или термолигирующие инструменты, так и лапароскопические режущие инструменты.
Очевидные преимущества биполярной хирургии:
- Не требуется пластина пациента
- Могут быть только малые токи утечки
- Минимальный риск нежелательных ожогов пациента при касании токопроводящих объектов
- Минимальные электрические наводки на искуственные водители ритма или на другие устройства подсоединенные к пациенту (ЭКГ, ЭЭГ)
Рисунок 11: Электрическая цепь при монополярной хирургии
Рисунок 12:
Протекание тока во время биполярной хирургии
АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ (APC)
Аргоноплазменная коагуляция представляет собой особый вид монополярной электрохирургии, во время которой электрический ток протекает через ионизированный газ аргон (аргоновая плазма). Электрические искровые разряды образуются без прямого контакта между электродом и тканью (см. Рисунок 13).
АРС используется как для коагуляции диффузных кровотечений, так и для девитализации точечных или обширных аномалий ткани. Преимуществом этого бесконтактного метода является отсутствие прилипания коагулируемой ткани к инструменту. Разрывов ткани не происходит. Скоагулированная область является однородной и без незатронутых участков благодаря тому, что из-за изменения сопротивления аргоноплазменный луч автоматически направляется от скоагулированной области к менее скоагулированной после резекции ткани.
Главной областью применения APC является оперативная гастроэнтерология в эндоскопической терапии кровотечений и девитализации аномальных структур ткани. Также APC используется в открытой хирургии и оперативной бронхоскопии.
Режимы аргоноплазменной коагуляции (APC):
- PULSED APC (пульсирующий луч APC)
- FORCED APC (усиленный эффект гемостаза)
- PRECISE APC (щадящий эффект гемостаза)
Преимущества APC в гастроинтестинальном тракте:
- Быстрая коагуляция поверхностных кровотечений
- Дозируемая глубина термического воздействия
- Минимапьный риск перфпреции, даже при использовании в отделах ЖКТс тонкими стенками
- Минимальное дымообразование; хорошая видимость операционного поля
- Минимальная карбонизация; быстрое заживление ран — APC имеет меньше осложнений и дешевле по сравнению с лазерной технологией
Резание в среде аргона
Во время выполнения разреза с одновременной подачей
аргона работают такие эффекты, как минимальная карбонизация и минимальное дымообразование.
Рисунок 13: Аргоноплазменная коагуляция (APC) является особым видом монополярной электрохирургии
Кровотечения
Понятия «кровотечение», «острая кровопотеря»
Под кровотечением понимают ситуацию, когда кровь (в норме находящаяся внутри сосудов человеческого тела) по разным причинам (чаще всего в результате травмы) покидает сосудистое русло, что приводит к острой кровопотере – безвозвратной утрате части крови. Это сопровождается снижением функции системы кровообращения по переносу кислорода и питательных веществ к органам, что сопровождается ухудшением или прекращением их деятельности.
Читайте также: Ткань креп тянется она или нет
В зависимости от величины кровопотери, вида сосуда, от того, какой орган кровоснабжался поврежденным сосудом, могут возникнуть различные нарушения в организме человека – от незначительных до прекращения жизнедеятельности, т.е. гибели пострадавшего. Это может произойти при повреждении крупных сосудов при неоказании первой помощи, т.е. при неостановленном сильном кровотечении. Компенсаторные возможности человеческого организма, как правило, достаточны для поддержания жизни при кровотечении слабой и средней интенсивности, когда скорость кровопотери невелика. В случае же повреждения крупных сосудов скорость кровопотери может быть настолько значительной, что гибель пострадавшего без оказания первой помощи может наступить в течение нескольких минут с момента получения травмы.
Цель и порядок выполнения обзорного осмотра пострадавшего
Целью обзорного осмотра является определение признаков кровотечения, требующего скорейшей остановки. Обзорный осмотр производится очень быстро, в течение 1-2 секунд, с головы до ног.
Основные признаки острой кровопотери:
Резкая общая слабость; чувство жажды; головокружение; мелькание «мушек» перед глазами; обморок, чаще при попытке встать; бледная, влажная и холодная кожа; учащённое сердцебиение; частое дыхание. Указанные признаки могут наблюдаться как при наличии продолжающегося наружного кровотечения, так и при остановленном кровотечении, а также при отсутствии видимого или продолжающегося кровотечения.
Наружное кровотечение
Сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, при этом кровь изливается наружу в окружающую среду.
Артериальные кровотечения
Являются наиболее опасными, так как при ранении крупных артерий происходит большая потеря крови за короткое время. Признаком артериальных кровотечений обычно является пульсирующая алая струя крови, быстро расплывающаяся лужа крови алого цвета, быстро пропитывающаяся кровью одежда пострадавшего.
Венозные кровотечения
Характеризуются меньшей скоростью кровопотери, кровь темно-вишневая, вытекает «ручьем». Венозные кровотечения могут быть менее опасными, чем артериальные, однако также требуют скорейшей остановки.
Капиллярные кровотечения
Наблюдаются при ссадинах, порезах, царапинах. Капиллярное кровотечение непосредственной угрозы для жизни, как правило, не представляет.
Смешанные кровотечения
Это кровотечения, при которых имеются одновременно артериальное, венозное и капиллярное кровотечение. Наблюдаются, например, при отрыве конечности. Опасны вследствие наличия артериального кровотечения.
В настоящее время при оказании первой помощи используются следующие способы временной остановки кровотечения:
1. Прямое давление на рану. 2. Наложение давящей повязки. 3. Пальцевое прижатие артерии. 4. Максимальное сгибание конечности в суставе. 5. Наложение кровоостанавливающего жгута (табельного или импровизированного).
Прямое давление на рану
Является наиболее простым способом остановки кровотечений. При его использовании рана закрывается стерильными салфетками или стерильным бинтом, после чего на область раны осуществляется давление рукой участника оказания первой помощи с силой, достаточной для остановки кровотечения. При отсутствии бинта или салфеток для наложения на рану можно использовать любую подручную ткань. При отсутствии табельных и подручных средств допустимо осуществлять давление на рану рукой участника оказания первой помощи (при этом не следует забывать о необходимости использования медицинских перчаток). Пострадавшему также можно рекомендовать попытаться самостоятельно остановить имеющееся у него кровотечение, используя прямое давление на рану.
Давящая повязка
Для более продолжительной остановки кровотечения можно использовать давящую повязку. При ее наложении следует соблюдать общие принципы наложения бинтовых повязок: на рану желательно положить стерильные салфетки из аптечки, бинт должен раскатываться по ходу движения, по окончании наложения повязку следует закрепить, завязав свободный конец бинта вокруг конечности. Поскольку основная задача повязки – остановить кровотечение, она должна накладываться с усилием (давлением). Если повязка начинает пропитываться кровью, то поверх нее накладывают еще несколько стерильных салфеток и туго прибинтовывают.
Пальцевое прижатие артерии
позволяет достаточно быстро и эффективно останавливать кровотечение из крупных артерий. Давление осуществляется в определенных точках между раной и сердцем. Выбор точек обусловлен возможностью прижатия артерии к кости. Результатом является прекращение поступления крови к поврежденному участку сосуда и остановка или значительное ослабление кровотечения. Как правило, пальцевое прижатие артерии предшествует наложению кровоостанавливающего жгута и используется в первые секунды после обнаружения кровотечения и начала оказания первой помощи (так же, как и прямое давление на рану). Пальцевое прижатие артерии может быть как самостоятельным способом остановки кровотечения, так и использоваться в комплексе с другими способами (например, с давящей повязкой на рану). Эффективность и правильность использования этого способа определяется визуально – по уменьшению или остановке кровотечения.
Прижатие общей сонной артерии
Общая сонная артерия прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения. Давление в указанную точку может осуществляться четырьмя пальцами одновременно по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к нему. Другим вариантом пальцевого прижатия сонной артерии является давление в ту же точку большим пальцем по направлению к позвоночнику. Прижимать необходимо с достаточной силой, т.к. кровотечения из сонной артерии очень интенсивные.
Прижатие подключичной артерии
Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев. Другим способом пальцевого прижатия подключичной артерии является давление согнутыми пальцами.
Читайте также: Используя приведенные рисунки определите растительную ткань
Прижатие плечевой артерии
Плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Давление на точку прижатия осуществляется с помощью четырех пальцев кисти, обхватывающей плечо пострадавшего сверху или снизу.
Прижатие подмышечной артерии
Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости в подмышечной впадине при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава. Давление в точку прижатия подмышечной артерии производится прямыми, жестко зафиксированными пальцами с достаточной силой в направлении плечевого сустава. При этом область плечевого сустава пострадавшего следует придерживать другой рукой.
Прижатие бедренной артерии
Бедренная артерия прижимается ниже паховой складки при кровотечении из ран в области бедра. Давление выполняется кулаком, зафиксированным второй рукой, весом тела участника оказания первой помощи.
Максимальное сгибание конечности в суставе
Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к перегибу и сдавлению кровеносного сосуда, что способствует прекращению кровотечения. Этот способ достаточно эффективно останавливает кровотечение. Для повышения эффективности в область сустава необходимо вложить 1-2 бинта или свернутую валиком одежду. После сгибания конечность фиксируют руками, несколькими турами бинта или подручными средствами (например, брючным ремнем).
Кровотечение из ран верхней части плеча и подключичной области
При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом.
Остановка кровотечения из предплечья
Для остановки кровотечения из предплечья в локтевой сгиб вкладывают валик, конечность максимально сгибают в локтевом суставе и предплечье фиксируют к плечу в таком положении, например, ремнем.
Повреждение сосудов стопы, голени и подколенной ямки
При повреждении сосудов стопы, голени и подколенной ямки в последнюю вкладывают несколько бинтов или валик из ткани, после чего конечность сгибают в коленном суставе и фиксируют в этом положении бинтом.
Остановка кровотечения при травме бедра
Для остановки кровотечения при травме бедра сверток из ткани или несколько бинтов вкладывают в область паховой складки, нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе (притягивают колено к груди) и фиксируют руками или бинтом.
Наложение кровоостанавливающего жгута
Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения. Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.
Наложение кровоостанавливающего жгута
Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения.
Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.
1). Жгут следует накладывать только при артериальном кровотечении при ранении плеча и бедра. 2). Жгут необходимо накладывать между раной и сердцем, максимально близко к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше. 3). Жгут на голое тело накладывать нельзя, только поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки. 4). Перед наложением жгут следует завести за конечность и растянуть. 5). Кровотечение останавливается первым (растянутым) туром жгута, все последующие (фиксирующие) туры накладываются так, чтобы каждый последующий тур примерно наполовину перекрывал предыдущий. 6). Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е. должен быть на виду. 7). Точное время наложения жгута следует указать в записке, записку поместить под жгут 8). Максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное. 9). После наложения жгута конечность следует иммобилизировать (обездвижить) и термоизолировать (укутать) доступными способами. 10). Если максимальное время наложения жгута истекло, а медицинская помощь недоступна, следует сделать следующее: а) осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; б) снять жгут на 15 минут; в) по возможности выполнить лёгкий массаж конечности, на которую был наложен жгут; г) наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения; д) максимальное время повторного наложения – 15 минут.
В качестве импровизированного жгута можно использовать подручные средства:
Тесьму, платок, галстук и другие подобные вещи. Для остановки кровотечения в этом случае из указанных материалов делается петля, закручивающаяся до остановки или значительного ослабления артериального кровотечения с помощью любого прочного предмета (металлического или деревянного прута). При достижении остановки кровотечения прут прибинтовывают к конечности. Импровизированные жгуты накладываются также по вышеописанным правилам.
Если пострадавший находится в сознании
Необходимо усадить его со слегка наклоненной вперед головой и зажать ему нос в районе крыльев носа на 15-20 минут. При этом можно положить холод на переносицу. Если спустя указанное время кровотечение не остановилось, следует вызвать скорую медицинскую помощь, до приезда которой надо продолжать выполнять те же мероприятия.
Если пострадавший с носовым кровотечением находится без сознания
Следует придать ему устойчивое боковое положение, контролируя проходимость дыхательных путей, вызвать скорую медицинскую помощь.