Экзостозы — это доброкачественные приобретенные разрастания костной ткани, которые возникают в наружном слуховом проходе, чаще всего в области барабанно-сосцевидного и барабанно-чешуйчатого швов. Чаще всего они возникают сразу с двух сторон, обычно с одной стороны более выраженные, чем с другой. Экзостозы не являются истинными опухолями, скорее они представляют собой костные «мозоли» или гиперостозы, растущие из барабанного кольца. Ножки обычно не имеют. Предположительно, в основе этиологии лежит холодовой остеит.
Чаще всего экзостозы возникают при длительном воздействии на уши холодного воздуха или воды, обычно у пловцов, серферов, лыжников и гребцов.
Если образование(я) имеют небольшой размер и не перекрывают слуховой проход, а барабанную перепонку можно четко рассмотреть, требуется лишь динамическое наблюдение. Существует несколько показаний к удалению экзостозов или остеомы:
1. Пациент страдает от рецидивов наружного отита. Скопления слущенного эпителия и серы не могут эвакуироваться из уха, становятся питательной средой для бактерий и воспаляются. В таких случаях необходимо расширение слухового прохода.
2. У пациента имеется кондуктивная тугоухость, вызванная закупоркой слухового прохода серой или слущенным эпителием. При выраженном сужении слухового прохода даже небольшое количество серы может вызвать снижение слуха.
3. Происходит потеря привычных костных и мягкотканных ориентиров. Промедление нецелесообразно, потому что качественное выполнение операции зависит от наличия надежных ориентиров.
4. Необходимо ношение слухового аппарата. Экзостозы могут возникать вместе с любым другим заболеванием уха (например, отосклерозом). Если экзостозы слишком велики и удалить из через трансканальный доступ невозможно, их следует удалить из уха с худшим слухом. Ухо должно зажить, слух восстановиться, и уже после этого можно будет выполнить стапедэктомию.
Всем пациентам, которым планируется проведение операции, необходимо выполнить формальное исследование слуха и КТ височных костей без контраста для оценки других структур: барабанной перепонки, барабанной полости и цепи слуховых косточек, барабанного и вертикального сегментов лицевого нерва. Перед операцией хирург должен иметь представление не только о том, как ухо выглядит в микроскоп, но также и о КТ-ориентирах, которые помогут ему в ходе операции.
Операцию можно провести либо через наружный слуховой проход, либо заушным доступом. Важно, что «выскабливать» экзостозы нужно очень аккуратно. Экзостозы растут очень медленно, и к моменту операции, вероятнее всего, они будут существовать уже несколько лет. Поэтому и после операции они не вырастут еще очень долго. Следовательно, нет никакой нужды удалять каждый миллиметр новообразованной ткани. Разумной целью будет визуализация большей части барабанной перепонки, а также достижение такого просвета слухового прохода, в котором будет удобно разместить слуховой аппарат.
Из-за близости вертикального сегмента лицевого нерва и барабанной перепонки резонно просто «выскоблить» нужный объем ткани. Операцию желательно проводить под наркозом, а также при нейромониторинге лицевого нерва.
Множественные экзостозы правого уха на широком основании.
(а) Фронтальная проекция, (б) сагиттальная проекция.
В очень редких случаях, когда все ориентиры утеряны, сначала лучше выполнить диссекцию в передне-верхних отделах, где лицевой нерв не встретится точно, до обнаружения какого-либо ориентира (обычно барабанной перепонки). Также найти ориентиры помогает доступ через задние отделы до обнаружения сосудистой полоски, которую можно аккуратно сместить любым подходящим ретрактором.
Методика удаления остеомы несколько проще. Обычно используется трансканальный доступ, но в некоторых случаях приходится прибегать к заушному. Поскольку обычно остеома имеет небольшую ножку, ее можно просто перебить 2-4 мм остеотомом, после чего остеома удаляется. Остаток ножки можно удалить алмазным бором. Дальнейший уход такой же, как и при удалении экзостозов.
И хотя обычно у пациентов перед операцией берется согласие на забор расщепленных кожных трансплантатов, необходимость в них возникает редко, поскольку над экзостозами или остеомой образуется избыток кожи. Над образованием выполняется горизонтальный разрез, после чего при помощи круглого скальпеля или другого подходящего инструмента кожа отслаивается кверху и книзу, а само образование либо высверливается, либо перерубается. После того, как нужный объем костной ткани был удален, и врач может увидеть барабанную перепонку, кожные лоскуты укладываются на место и при необходимости сшиваются.
В ухо устанавливают тампоны на 3-4 недели. Пациента нужно предупредить о том, что полное заживление может занять 6-8 недель. Если операция выполнена аккуратно и тщательно, необходимость в повторных вмешательствах возникает очень редко.
Лечение заболеваний наружного слухового прохода начинает следовать определенной логике только в том случае, если врач хорошо разбирается в нормальной эмбриологии, анатомии и физиологии наружного уха, а также понимает патофизиологию заболеваний, которые могут поражать ушную раковину и наружный слуховой проход. Тем не менее, лечение не всегда дается легко. Большинство состояний можно успешно излечить, следуя рекомендациям, которые были даны в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта). В первую очередь здесь важны терпение и тщательность.
Читайте также: Как сшить игрушку пикачу своими руками из ткани
КТ правой височной кости в аксиальной проекции.
Экзостозы наружного слухового прохода.
Ключевые моменты:
• Понимание заболеваний, поражающих наружное ухо, основано на знании нормальной эмбриологии, анатомии и физиологии.
• Наружному отиту предшествует закупорка и инфицирование апокриново-сального комплекса.
• Наружный отит представляет собой целый спектр различных заболеваний. Выделяют предвоспалительную, острую воспалительную и хроническую воспалительную стадии.
• Лечение наружного отита любой стадии должно проходить согласно следующим принципам: тщательный туалет слухового прохода, антибактериальная терапия, купирование воспаления и боли, рекомендации по профилактике рецидивов. Главнейшим является первый принцип.
• При неэффективности лечения больного с наружным отитом может потребоваться госпитализация, где проводится ежедневный уход за ухом и антибактериальная терапия. В первую очередь здесь важны терпение и тщательность.
• Злокачественный наружный отит в первую очередь возникает у больных с иммунодефицитом. Его следует исключить в любых случаях персистирующего острого наружного отита.
• Существует четыре основных признака злокачественного наружного отита: продолжительная боль в ухе, сахарный диабет, пожилой возраст или иммунодефицит, поражение черепных нервов.
• Лечение злокачественного наружного отита должно быть максимально агрессивным. Для оценки распространенности заболевания необходимо выполнить КТ височных костей. Лечение состоит в тщательном ежедневном уходе, контроле диабета или иммунодефицита (если возможно), антибактериальной терапии. Хирургическое лечение показано редко. У пациентов с поражением черепных нервов летальность остается высокой.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Разрастание хрящевой ткани уха
а) Узелковый хондродерматит ушной раковины (узелок Винкера). Доброкачественное образование, имеющее вид «выбитого кратера». Встречается практически исключительно у мужчин пожилого возраста на верхушке завитка, иногда на других участках ушной раковины. Считается, что образуется оно в результате распада волокон эластина вследствие длительного воздействия солнечного света. При касании или пальпации может быть болезненным.
Этот признак помогает отличить узелковый хондродерматит от других дерматологических заболеваний (сенильный кератоз, кератоакантома, кожный рог, базальноклеточный или плоскоклеточный рак кожи), которые чаще всего бывают безболезненными.
Лечение заключается в полнослойном удалении, в том числе с подлежащим хрящом. Дефект закрывается либо местным перемещаемым лоскутом, либо полнослойным трансплантатом.
б) Подагрический тофус ушной раковины. Подагрический тофус — это отложение кристаллов мочевой кислоты, которое иногда возникает на ушной раковине, чаще всего в области завитка. У пациента будет иметься гиперурикемия и другие признаки подагры, например, артропатия(и) с поражением первых пальцев стоп. Подтвердить диагноз можно при помощи серологических маркеров. Если тофус никак не беспокоит больного, за ним можно просто наблюдать.
При наличии боли и/или воспаления его можно удалить. При гистологическом исследовании обнаруживаются скудные веретенообразные отложения моноурата натрия на фоне воспалительного процесса (полиморфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты, гигантские клетки инородных тел).
Пациент должен получать ежедневную терапию по поводу подагры (аллопуринол). При обострениях применяют колхицин и другие противовоспалительные средства.
в) Бактериальный перихондрит. Бактериальный перихондрит следует отличать от рецидивирующего перихондрита, который представляет собой небактериальное аутоиммунное заболевание с лечением кортикостероидами. Для бактериального перихондрита характерно появление корок, мокнутия, экссудатов и гноя на ушной раковине. При наличии признаков бактериального воспаления необходимо назначение антибиотиков.
Инфекционное воспаление хряща и надхрящницы должно рассматриваться как неотложная ситуация. Оно может стать последствием оперативного вмешательства, травмы или наружного отита. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет и иммунодефицит. Чаще всего пациент обращается к врачу с увеличенной, отечной, красной ушной раковиной, на которой образуются корки и экссудат. Берутся мазки на окраску по Граму, флору и чувствительность к антибиотикам. Чаще всего выделяется синегнойная палочка. На ухо накладываются теплые компрессы.
Назначается антибактериальная терапия. Выбранный антибиотик должен иметь хорошую активность в отношении грамотрицательной флоры (фторхинолоны). Лечение может проводиться на дому, но пациента следует осматривать регулярно, даже ежедневно, поскольку нужно очень тщательно оценивать эффективность лечения. При неэффективности проводимого лечения пациента следует госпитализировать, начать внутривенную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, установить дренажи под кожу ушной раковины, через которые ее нужно промывать раствором антибиотика, например, бацитрацином.
Необходимо строго контролировать течение сахарного диабета, может потребоваться переход на инсулин. Некротизированный хрящ следует иссечь, при этом сохраняя максимальный объем здоровых тканей.
Перихондрит ушной раковины
г) Кисты сальных желез. Эти истинно кистозные скопления возникают при обструкции выносящего протока сальной железы. Они имеют истинную клеточную выстилку и могут возникать на любом участке головы и шеи. Чаще всего они возникают на волосистой части головы, задней поверхности шеи, ушной раковине. Если размер кисты небольшой, а каких-либо симптомов она не вызывает, за ней можно просто наблюдать. При остром воспалении назначаются антибиотики, в некоторых случаях может потребоваться аспирация содержимого.
Читайте также: Грубая ткань это какая
Если киста становится большой и болезненной, ее следует удалить со всей выстилкой. Проще всего это сделать в случае, если киста наполнена, но не воспалена. Если хотя бы часть выстилки кисты не удалить, очень вероятен рецидив.
д) Новообразования ушной раковины и наружного слухового прохода. На ушной раковине и в наружном слуховом проходе могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. К доброкачественным образованиям относят старческий кератоз, папилломы и другие. Злокачественные опухоли ушной раковины и наружного слухового прохода включают плоскоклеточный рак, меланому (меланотическая и амеланотическая), реже встречаются саркома Капоши (в настоящее время даже у ВИЧ-положительных лиц возникает редко после появления ингибиторов протеаз и других ингибиторов обратной транскриптазы), церуминозный железистый рак, который может быть как изолированным, так и сочетаться с множественными цилиндромами волосистой части головы, лица и наружного слухового прохода.
Рак почек, мелкоклеточный (овсяно-клеточный) рак легкого, рак молочной железы, рак предстательной железы и меланома кожи способны к гематогенному метастазированию в височную кость (но не обязательно в наружный слуховой проход).
В подавляющем большинстве случаев рак кожи является следствием постоянного воздействия солнечного света. Основную роль играет интенсивность и длительность воздействия. Солнезащитные кремы стали получать широкое распространение лишь относительно недавно. У больных следует уточнить наличие в анамнезе длительного воздействия солнца, узнать об условиях работы (в помещении или на улице). Также хроническое раздражение кожи наружного слухового прохода может быть вызвано длительным ношением слухового аппарата, который плотно вставляется в слуховой проход.
Медленно растущие злокачественные опухоли, например, базалиомы, могут существовать в течение нескольких лет, прежде чем пациент начнет обращаться за медицинской помощью. Значительно реже распространенный рак ушной раковины является следствием агрессивного рака кожи, например, плоскоклеточного рака высокой степени злокачественности.
В таких случаях, которые встречаются достаточно редко, приходится частично или полностью удалять кожу наружного слухового прохода и/или ушной раковины, иногда—выполнять шейную лимфодиссекцию и/или резекцию латеральной части височной кости с последующей реконструкцией дефекта местными лоскутами, лоскутами на ножке или свободными васкуляризированными лоскутами. Объем операции будет зависеть от распространенности процесса, которую оценивают по данным клиники, лучевых методов диагностики и гистологической оценки краев резекции. Для того, чтобы избежать появления таких запущенных случаев, следует проводить контроль и наблюдение за прооперированными больными.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Экзостозы наружного слухового прохода
Экзостозы наружного слухового прохода – это доброкачественные костные новообразования, которые возникают на барабанной части височной кости. Клинические проявления заболевания развиваются только при их сильном разрастании; включают в себя снижение остроты слуха, шум в ушах, головную боль, реже – постепенно нарастающую локальную болезненность. В процессе диагностики используются анамнестические сведения, результаты отоскопии и аудиометрии, при необходимости – компьютерной томографии. Лечение показано только при выраженном разрастании экзостозов с появлением клинической симптоматики, заключается в хирургическом удалении образований.
МКБ-10
Общие сведения
Экзостозы наружного слухового прохода – относительно редкая патология. Она наблюдается примерно у 1-1,5% всех пациентов, страдающих заболеваниями ушей. Впервые гистологическая и клиническая характеристика болезни была составлена австралийским отоларингологом, профессором Грэмом Кларком в 1979 году. Обычно экзостозы встречаются среди лиц молодого возраста, зачастую – до 20 лет. От этой патологии страдают преимущественно представители мужского пола. Соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 11:1. Осложнения, спровоцированные костными разрастаниями этой локализации, встречаются редко – не более чем в 5-8% случаев.
Причины
Точная этиология заболевания до конца не установлена. Тем не менее, специалисты выделяют целый ряд способствующих факторов. Существуют врожденные и приобретенные этиологические формы данной патологии. При первой из них ведущую роль играют генетические мутации, передающиеся от родителей. Вероятность возникновения спонтанной мутации у ребенка очень низкая. Приобретенный вариант заболевания способны провоцировать:
- Постоянный контакт с водой. Считается одной из наиболее распространенных причин. Согласно исследованиям, проведенным в конце 90-х годов, свыше 70% серфингистов имеют экзостозы слухового канала. Также к группе риска относятся профессиональные пловцы и люди, часто посещающие бассейн.
- Переохлаждение. Включает работу в условиях низких температур и постоянное переохлаждение, обусловленное климатическими условиями проживания. Отдельно выделяют людей, занимающихся закаливанием.
- Хронический воспалительный процесс. Гиперплазия костной ткани наружного слухового прохода может быть обусловлена постоянными воспалительными реакциями этой области: хроническим наружным отитом, продолжительным гноетечением при среднем отите, большими скоплениями ушной серы.
- Травматические повреждения. Иногда травмы области уха, сопровождающиеся переломом височной кости в барабанной части в процессе заживления приводят к избыточному образованию костной ткани и формированию экзостозов.
Читайте также: Что такое заметывание ткани
Патогенез
Экзостозы наружного уха являются результатом частичной гиперплазии тканей височной кости, формирующей костною часть наружного слухового канала. При врожденном варианте заболевания гиперплазия возникает на фоне расстройства процессов внутриутробного формирования плода. При приобретенном типе патологии разрастания образуются в результате нарушения работы остеобластов под влиянием этиологических факторов. Как правило, процесс симметричен и сопровождается появлением сразу нескольких образований в каждом ухе. Гистологически они представляют собой плотную костную ткань, реже – губчатую костную структуру. Экзостозы в обоих случаях характеризуются беспорядочным расположением остеонов. Иногда может происходить переход одного варианта в другой.
Симптомы
Длительное время заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают только при значительном разрастании экзостозов и перекрытии большей части просвета слухового прохода или соприкосновении нескольких образований между собой. В первом случае постепенно развивается двухсторонняя кондуктивная тугоухость, которая сопровождается снижением остроты слуха, низкочастотным гулким шумом в ушах, усилением восприятия собственного голоса.
Иногда наблюдаются малоинтенсивные разлитые головные боли периодического или постоянного характера. Часто между несколькими экзостозными образованиями образуется углубление, заполняющееся ушной серой, частичками отслоившегося эпидермиса или гнойными массами. Это приводит к усугублению имеющихся симптомов, появлению чувства тяжести и давления внутри уха, способствует развитию воспалительного процесса. При соприкосновении двух экзостозов и их дальнейшем росте на первый план выходит прогрессирующий болевой синдром.
Осложнения
Осложнения экзостозов наружного слухового прохода преимущественно связаны с нарушением выделения ушной серы и отмерших клеток рогового шара эпидермиса. Их локальное скопление создает благоприятные условия для роста и размножения патогенной микрофлоры с дальнейшим развитием наружного острого и хронического отита. Нарушение оттока гнойных масс при остром гнойном среднем отите способствует хронизации воспаления и распространению патологического процесса на прилегающие анатомические структуры. Это становится причиной вторичных мастоидитов, артритов височно-нижнечелюстного сустава. В редких случаях развиваются внутричерепные бактериальные осложнения.
Диагностика
Для опытного отоларинголога постановка диагноза в большинстве случаев не представляет сложностей. Зачастую для этого достаточно анамнестических данных и визуального осмотра слухового прохода. При опросе пациента выясняются потенциальные этиологические факторы, среди которых важную роль играют хронические воспалительные заболевания уха и регулярное пребывание в водной среде. Для подтверждения диагноза используется:
- Отоскопия. Визуальный осмотр слухового прохода обоих ушей позволяет обнаружить на задневерхней стенке одно или несколько возвышений с широкой основой, покрытых нормальной неизмененной кожей. Реже экзостозы имеют острые края, форму шара или гриба. Поверхность обычно гладкая. При надавли вании пуговчатым зондом определяется высокая плотность, характерная для костной ткани.
- Тональная пороговая аудиометрия. Позволяет выявить и определить степень тяжести ухудшения слуха. На аудиограмме отображается поражение звукопроводящей системы в виде снижения воздушной проводимости. Костная проводимость остается в пределах возрастной нормы. Эти результаты дают возможность провести дифференциальную диагностику с сенсоневральной тугоухостью.
- Томография.КТ височных костей показана при невозможности четко дифференцировать экзостозные образования с деформацией слухового прохода другими опухолями или последствий перелома основания черепа. При компьютерной томографии определяются симметричные костные разрастания височной кости, частично перекрывающие просвет наружного уха на фоне ее нормальной общей структуры.
Лечение экзостозов наружного уха
Лечение только хирургическое — удаление экзостоза. Вопрос о целесообразности операции решается в индивидуальном порядке для каждого пациента. Экзостозы малых размеров не удаляются, больной наблюдается у отоларинголога. В ситуациях, когда образования препятствуют эвакуации гноя, ушной серы или становятся причиной нарушения слуха, показано оперативное вмешательство, которое может проводиться двумя основными способами:
- Эндоуральное удаление. Метод выбора при одиночных или имеющих тонкую ножку экзостозах. Выполняется под местной анестезией. Непосредственно удаление осуществляется при помощи долота.
- Ретроаурикулярное удаление. Показано при множественных и плоских экзостозных образованиях. Производится расширение просвета слухового канала с помощью специальных инструментов. Вмешательство проводится только под наркозом.
Прогноз и профилактика
Прогноз для выздоровления благоприятный. Полноценное лечение позволяет полностью купировать все имеющиеся симптомы и восстановить остроту слуха до прежнего уровня. Рецидивы наблюдаются редко. Специфической профилактики экзостозов наружного слухового прохода не существует. К неспецифическим превентивным мероприятиям относятся предотвращение травматизации и переохлаждения области височной кости, использование специальных берушей для плавания при посещении бассейна, своевременное лечение других заболеваний наружного и среднего уха.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом