Разрастание костной ткани в преддверии костного лабиринта внутреннего уха
Внутреннее ухо, или лабиринт, располагается в толще пирамиды височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, через который выходит из лабиринта п. vestibulocochlearis. Различают костный и перепончатый лабиринты, причем последний лежит внутри первого.
Костный лабиринт, labyrinthus osseus, представляет ряд мелких сообщающихся между собой полостей, стенки которых состоят из компактной кости. В нем различают три отдела: преддверие, полукружные каналы и улитку; улитка лежит спереди, медиально и несколько книзу от преддверия, а полукружные каналы — кзади, латерально и кверху от него.
Преддверие, vestibulum, образующее среднюю часть лабиринта, — небольшая, приблизительно овальной формы полость, сообщающаяся сзади пятью отверстиями с полукружными каналами, а спереди — более широким отверстием с каналом улитки.
На латеральной стенке преддверия, обращенной к барабанной полости, имеется уже известное нам отверстие, fenestra vestibuli, занятое пластинкой стремени. Другое отверстие, fenestra cochleae, затянутое membrana tympani secundaria, находится у начала улитки. Посредством гребешка, crista vestibuli, проходящего на внутренней поверхности медиальной стенки преддверия, полость последнего делится на два углубления, из которых заднее, соединяющееся с полукружными каналами, носит название recessus ellipticus, а переднее, ближайшее к улитке, — recessus sphericus.
В recessus ellipticus берет начало маленьким отверстием, apertura interna aqueductus vestibuli, водопровод преддверия, проходящий через костное вещество пирамиды и оканчивающийся на ее задней поверхности. Под задним концом гребешка на нижней стенке преддверия находится небольшая ямка, recessus cochledris, соответствующая началу перепончатого хода улитки.
Костные полукружные каналы, canales semicirculares ossei. Улитка, cochlea.
Костные полукружные каналы, canales semicirculares ossei, — три дугообразных костных хода, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Передний полукружный канал, canalis semicircularis anterior, расположен вертикально под прямым углом к оси пирамиды височной кости, задний полукружный канал, canalis semicircularis posterior, также вертикальный, располагается почти параллельно задней поверхности пирамиды, а латеральный канал, canalis semicircularis lateralis, лежит горизонтально, вдаваясь в сторону барабанной полости.
У каждого канала две ножки, которые, однако, открываются в преддверии только пятью отверстиями, так как соседние концы переднего и заднего каналов соединяются в одну общую ножку, cms commune. Одна из ножек каждого канала перед своим впадением в преддверие образует расширение, называемое ампулой. Ножка с ампулой называется crus ampullare, а ножка без расширения — crus simplex.
Улитка, cochlea, образуется спиральным костным каналом, canalis spiralis cochleae, который, начиная от преддверия, свертывается наподобие раковины улитки, образуя 2 1\2 круговых хода. Костный стержень, вокруг которого свертываются ходы улитки, лежит горизонтально и называется modiolus.
В полость канала улитки на протяжении всех его оборотов отходит от modiolus спиральная костная пластинка, lamina spiralis ossea. Эта пластинка вместе с улитковым протоком делит полость канала улитки на два отделения: лестницу преддверия, scala vestibuli, сообщающуюся с преддверием, и барабанную лестницу, scala tympani, которая открывается на скелетированной кости в барабанную полость через окно улитки.
Поблизости этого окна в барабанной лестнице находится маленькое внутреннее отверстие водопровода улитки, aqueductus cochleae, наружное отверстие которого, apertura externa canaliculi cochleae, лежит на нижней поверхности пирамиды височной кости.
Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus.
Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus, лежит внутри костного и повторяет более или менее точно его очертания. Он содержит в себе периферические отделы анализаторов слуха и гравитации. Стенки его образованы тонкой полупрозрачной соединительнотканной перепонкой.
Внутри перепончатый лабиринт наполнен прозрачной жидкостью — эндолимфой. Так как перепончатый лабиринт несколько меньше костного, то между стенками того и другого остается промежуток — перилимфатическое пространство, spatium perilymphaticum, наполненное перилимфой.
В преддверии костного лабиринта заложены две части перепончатого лабиринта: utriculus (эллиптический мешочек) и sacculus (сферический мешочек). Utriculus, имеющий форму замкнутой трубки, занимает recessus ellipticus преддверия и соединяется сзади с тремя перепончатыми полукружными протоками, ductus semicirculares, которые лежат в таких же костных каналах, повторяя в точности форму последних.
Поэтому различают передний, задний и латеральный перепончатые протоки, ductus semicircularis anterior, posterior et lateralis, с соответствующими ампулами: ampulla membranacea anterior, posterior et lateralis.
Sacculus — грушевидной формы мешочек, лежит в recessus sphericus преддверия и находится в соединении с utriculus, так же как и с длинным узким^ протоком, ductus endolymphaticus, который проходит через aqueductus vestibuli и оканчивается небольшим слепым расширением, saccus endolymphaticus, в толще твердой оболочки на задней поверхности пирамиды височной кости.
Читайте также: Тедди 666 ткань мебельная
Небольшой каналец, соединяющий эндолимфатический проток с utriculus и sacculus, носит название ductus utriculosaccularis. Нижним своим суженным концом, переходящим в узкий ductus reuniens, sacculus соединяется с перепончатым протоком улитки. Оба мешочка преддверия окружены перилимфатическим пространством.
Перепончатый лабиринт в области полукружных протоков подвешен на плотной стенке костного лабиринта сложной системой нитей и мембран. Этим предотвращается смещение перепончатого лабиринта при значительных движениях.
Ни перилимфатическое, ни эндолимфатическое пространства «не закрыты намертво» от окружающей среды. Перилимфатическое пространство имеет связь со средним ухом через окна улитки и преддверия, которые эластичны и податливы. Эндолимфатическое пространство связано через эндолимфатический проток с эндолимфатическим мешочком, лежащим в полости черепа; он является более или менее эластичным резервуаром, который сообщается с внутренним пространством полукружных протоков и остальным лабиринтом.
Строение слухового анализатора. Спиральный орган, organon spirale. Теория Гельмгольца.
Строение слухового анализатора.Передняя часть перепончатого лабиринта — улитковый проток, ductus cochlearis, заключенный в костной улитке, является самой существенной частью органа слуха. Ductus cochlearis начинается слепым концом в recessus cochlearis преддверия несколько кзади от ductus reuniens, соединяющего улитковый проток с sacculus.
Затем ductus cochlearis проходит по всему спиральному каналу костной улитки и оканчивается слепо в ее верхушке. На поперечном сечении улитковый проток имеет треугольное очертание.
Одна из трех его стенок срастается с наружной стенкой костного канала улитки, другая, membrana spiralis, является продолжением костной спиральной пластинки, протягиваясь между свободным краем последней и наружной стенкой. Третья, очень тонкая стенка улиточного хода, paries vestibularis ductus cochlearis, протянута косо от спиральной пластинки к наружной стенке.
Membrana spiralis на заложенной в ней базилярной пластинке, lamina basilaris, несет аппарат, воспринимающий звуки, — спиральный орган. При посредстве ductus cochlearis scala vestibuli и scala tympani отделяются друг от друга, за исключением места в куполе улитки, где между ними имеется сообщение, называемое отверстием улитки, helicotrema.
Scala vestibuli сообщается с перилимфатическим пространством преддверия, a scafa tympani оканчивается слепо у окна улитки.
Спиральный орган, organon spirale, располагается вдоль всего улиткового протока на базилярной пластинке, занимая часть ее, ближайшую к lamina spiralis ossea. Базилярная пластинка, lamina basilaris, состоит из большого количества (24000) фиброзных волокон различной длины, натянутых, как струны (слуховые струны).
Согласно известной теории Гельмгольца (1875), они являются резонаторами, обусловливающими своими колебаниями восприятие тонов различной высоты, но, по данным электронной микроскопии, эти волокна образуют эластическую сеть, которая в целом резонирует строго градуированными колебаниями. Сам спиральный орган слагается из нескольких рядов эпителиальных клеток, среди которых можно различить чувствительные слуховые клетки с волосками.
Он выполняет роль «обратного» микрофона, трансформирующего механические колебания в электрические.
Сосуды внутреннего уха (лабиринта). Кровоснабжение внутреннего уха (лабиринта).
Артерии внутреннего уха происходит из a. labyrinthi, ветви a. basilaris. Идя вместе с n. vestibulocochlearis во внутреннем слуховом проходе, a. labyrinthi разветвляется в ушном лабиринте.
Вены выносят кровь из лабиринта главным образом двумя путями: v. aqueductus vestibuli, лежащая в одноименном канале вместе с ductus endolymphaticus, собирает кровь из utriculus и полукружных каналов и вливается в sinus petrosus superior, v. canaliculi cochleae, проходящая вместе с ductus perilymphaticus в канале водопровода улитки, несет кровь преимущественно от улитки, а также из преддверия от sacculus и utriculus и впадает в v. jugularis interna.
Видео анатомия органа слуха и равновесия
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 8.9.2020
Разрастание костной ткани в преддверии костного лабиринта внутреннего уха
а) Разрывы в тимпаномеатальном лоскуте. Наиболее частые причины возникновения разрывов в тимпаномеатальном лоскуте -это поднятие лоскута на ограниченном участке, а не широкой полосой, а также поднятие барабанной перепонки без кольца. Этих ошибок следует избегать.
Разрывы барабанной перепонки лучше закрывать путем медиального размещения козелкового хряща или фасции. Небольшие разрывы в непосредственной близости от кольца могут быть закрыты частью гемостатической губки. Малые линейные разрывы кожи наружного слухового прохода обычно не нуждаются в специальном закрытии, но они должны быть уложены ровно без заворачивания краев.
Читайте также: Количество митохондрий в разных тканях
б) Подвывих наковальни. Подвывих и дислокация наковальни чаще всего происходят во время выскабливания костного кольца, разделения наковальне-стременного сочленения, манипулирования вокруг овального окна и установки протеза на отросток наковальни. Подвывих подразумевает собой частичное повреждение наковальни.
В этом случае шансы достижения хорошего функционального результата при дополнении процедуры закрепляющим наковальню протезом достаточно высоки, хотя прилаживание протеза к незакрепленной наковальне достаточно сложно. Некоторые хирурги предпочитают прервать операцию и завершить ее в качестве отдельного этапа, чтобы выиграть время для восстановления присоединения наковальни к молоточку.
Однако если экзартикуляции или полного разрушения соединения не происходит, на что указывает свободное перемещение наковальни в медиальном, латеральном, переднем и заднем направлениях, то лучше удалить наковальню и установить протез на молоточек.
в) Нависание лицевого нерва. Необходимо визуально оценить положение лицевого нерва как только открывается область овального окна. Лицевой нерв может быть местами не покрыт костной тканью, но обычно он не выходит за границы костного канала, то есть выпадая или выступая в овальное окно. При выполнении 1497 стапедэктомий выпадение лицевого нерва было обнаружено у 40 (2,6%) пациентов, у 28 (1,9%) выпавший нерв покрывал более 50% ниши овального окна. По этой причине были прерваны только четыре операции.
Если выпадение нерва примыкает к мысу ниже овального окна, стапедэктомия не должна быть завершена. В большинстве случаев операция может быть выполнена путем создания небольшой фенестры, которая включает в себя нижнюю часть кольцевой связки. Лучше всего создать отверстие у середины нижнего края с наибольшей толщиной выступа. Эта методика аналогична используемой для извлечения флотирующей пластинки. Как правило, при нависании лицевого нерва протез должен быть длиннее, чем обычно, чтобы избежать повреждения нерва изгиб должен быть направлен книзу перпендикулярно фенестре.
Горизонтальное сечение области овального окна.
Лицевой нерв, пролабирующий из своего костного канала, может помешать подходу к овальному окну.
г) Облитерирующий отосклероз овального окна. Ниша овального окна может быть облитерирована за счет утолщения пластинки стремени и/или краев ниши. При выполнении 293 первичных стапедэктомий облитерирующий отосклероз был выявлен в 14 (4,7%) случаях. Лазер не эффективен при удалении больших объемов костной ткани. Фенестрация может быть достигнута после первого воздействия на облитерированную нишу овального окна и истончения костной обструкции. После осушения ниши овального окна фенестрация может быть выполнена с помощью алмазного бора диаметром 0,7 мм.
Измерение длины протеза проводится непосредственно перед фенестрацией. Если облитерирующий отосклероз обнаружен в одном ухе, с вероятностью 50% он обнаруживается и в другом ухе.
Горизонтальное сечение височной кости с распространенным отосклерозом.
Облитерация ниши овального окна и значительное утолщение пластинки стремени.
Это утолщение не может быть перфорировано только лазером, необходимо применение дрели.
д) Отосклероз, вовлекающий круглое окно. Круглое окно может быть частично или полностью облите-рировано отосклерозом. Полная, но не частичная облитерация сопровождается значительной кондуктивной тугоухостью. Попытки для устранения этого препятствия приводили к сенсоневральной тугоухости и противопоказаны. Во время обследования уха невозможно установить, является ли отосклеротическая облитерация частичной или полной. Даже минутное открытие мембраны круглого окна приводит к улучшению слуха.
Следовательно, если обнаруживается облитерация круглого окна, то операция должна быть завершена, и это должно быть описано в протоколе. Если после вмешательства сохраняется кондуктивная потеря слуха, повторная операция не рекомендуется, так как вероятной причиной является полная облитерация круглого окна.
Горизонтальное сечение области круглого окна, демонстрирующее облитерацию круглого окна.
Это может привести к кондуктивной тугоухости, не поддающейся хирургическому лечению.
е) Персистирующая стременная артерия. Стременная артерия развивается и вырождается в течение первого триместра беременности. Артерия пересекает запирательное отверстие и после нормальной регрессии часто видна в виде маленького сосуда, проходящего через пластинку. Когда артерия сохраняется, она отходит от внутренней сонной артерии, заменяя среднюю менингеальную артерию или ветку одной из трех артерий, сопровождающих тройничный нерв. Персистирующая стременная артерия встречается в одном из 5000-10000 случаев; но по данным исследований височных костей показатель выше.
Читайте также: Фотосинтез у папоротника происходит в гаметах корневище спорангиях тканях листа
Стременная артерия не может быть безопасно коагулирована биполярным каутером или лазером. Чаще она располагается на передней части пластинки стремени, и фенестрация может быть выполнена в задней части.
Персистирующая стременная артерия может ограничить подход к пластинке.
Хотя артерия не может быть безопасно коагулирована, пространства позади нее обычно достаточно для безопасного завершения операции.
ж) Анкилоз молоточка. Головка молоточка может быть приращена к стенке или крыше барабанной полости посредством отростка или пласта кости. Этиология этого типа анкилоза не имеет связи с отосклерозом и может быть следствием образования дефекта или формирования новой костной ткани при воспалении среднего уха. Встречаемость данной патологии в базе данных нашей клиники составляет 0,5%. Некоторые хирурги сообщали о более высокой частоте встречаемости (1-2%). При объективном и аудиологическом обследовании можно заподозрить наличие фиксации молоточка.
При пневматической отоскопии можно увидеть сниженную подвижность пупка, рукоятки или латерального отростка рукоятки. Диагноз подтверждается методом лазерной допплеровской виброметрии. Мирингосклероз может быть вызван фиксацией молоточка. В большинстве случаев фиксация молоточка является односторонним процессом, в отличие от отосклероза. Во время обследования уха движение каждой косточки должно быть оценено независимо путем мягкой пальпации. Фиксация молоточка может быть устранена путем удаления наковальни и головки молоточка и установки протеза молоточка.
з) Перилимфатические фонтаны. Фенестрация пластинки может сопровождаться выходом перилимфы из лабиринта в среднее ухо. Хотя данное явление называется «перилимфатическими фонтанами», на самом деле это спинномозговая жидкость (ликвор). Schuknecht подозревал, что фонтаны были устойчивыми струйками жидкости, связанными с улитковым водопроводом, которые у подавляющего большинства людей не превращаются в поток. Фонтан имеет достаточно сильный и мощный поток, из дефекта решетчатой части дна внутреннего слухового прохода.
Этот дефект часто связан с другими аномалиями внутреннего уха и врожденной фиксацией стремени, и хотя КТ с высоким разрешением может диагностировать эту проблему, но не во всех случаях. Быстрый дренаж жидкости из внутреннего уха требует немедленного решения, так как может привести к сенсоневральной тугоухости. Фенестра укрывается тканевым трансплантатом или ватным тампоном. В подозрительных случаях может быть полезно выполнение люмбальной пункции и снижение давления спинномозговой жидкости, особенно до операции. Стапедэктомия должна быть завершена с помощью перихондрального или венозного трансплантата. Данная патология связана с рецессивной Х-хромосомой, и ее следует подозревать у пациентов мужского пола, страдающих снижением слуха с детства.
Перилимфатический фонтан.
Поток ликвора в результате фенестрации, который должен быть немедленно остановлен,
чтобы предотвратить необратимые повреждения внутреннего уха.
и) Флотирующая или вогнутая пластинка. Пластинка стремени, вогнутая в нишу овального окна, может являться причиной длительных головокружений. Если пластинка закрепляется в нише овального окна, безопасного способа извлечь ее без ущерба внутреннему уху не существует. Если предоперационное обследование ограничивается анкилозом, операция должна быть отложена или при манипулировании супраструктурой необходима крайняя осторожность. Фенестрация лазером уменьшает шансы на извлечение пластинки, так как лазер не оказывает давления.
Другим способом профилактики является оценка подвижности пластинки перед выполнением перелома и разъединения супраструктуры. Если пластинка кажется подвижной, то должны быть приложены все усилия для отделения от нее ножек стремени перед удалением.
В случае с флотирующей пластинкой фенестрация может быть выполнена лазером. Если необходимое оборудование отсутствует или пластинка слишком толстая для лазерного воздействия, ниже кольцевой связки может быть создано небольшое отверстие, и пластинка приподнята небольшим крючком. Затем отверстие укрывается тканевым трансплантатом и на него устанавливается протез соответствующего размера. Если пластинка вогнута в нишу овального окна, она не может быть извлечена, и операция завершается.
Тем не менее, результаты крайне непостоянны. Если пластинка остается прикрепленной с одной стороны, то она может быть удалена с помощью крючка, которым захватывают остаток ножки на стороне без вдавления. Небольшие фрагменты пластинки или остатки костной ткани, как правило, не вредят внутреннему уху.
Пластинка, флотирующая в преддверии,
стапедовестибулярное сочленение разделено,
ставя под угрозу целостность перепончатого лабиринта.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом