а) Клиническая картина. Гиперплазия нёбных миндалин обычно сочетается с гипертрофией аденоида. Кроме того, отмечается затруднение глотания и приема пищи из-за обструкции перешейка зева. Обструкция, вызывающая значительное нарушение дыхания, возможна также при одной лишь гиперплазии миндалин.
б) Диагностика. См. предыдущую статью на сайте «Симптомы аденоидов и их последствия». Местная симптоматика очевидна.
в) Дифференциальный диагноз. Гиперплазию нёбных миндалин дифференцируют с теми же заболеваниями, что и гипертрофию аденоидов. Важно выяснить, имеется ли только гиперплазия миндалин или она сочетается с гипертрофией аденоидов.
P.S. При односторонней гиперплазии миндалин у взрослых всегда следует исключить злокачественную опухоль. Быстрая гиперплазия лимфоидного глоточного кольца Вальдейера говорит о системном заболевании всей лимфатической системы.
г) Лечение. В настоящее время при гиперплазии миндалин выполняют тозиллотомию. Это можно сделать с помощью различных типов лазеров, методом радиочастотной резекции или ультразвуковым гармоническим скальпелем. Больным с рецидивирующим или хроническим воспалительным процессом в нёбных миндалинах выполняют тонзиллэктомию.
P.S. У детей при увеличении миндалин или аденоидов не всегда показано их удаление. Для этого должна быть значительно выраженная гиперплазия с явной механической обструкцией носоглотки или ротоглотки и соответствующей клинической симптоматикой.
Анатомия полости рта и глотки:
1 — крыша носоглотки; 2 — устье слуховой трубы; 3 — мягкое нёбо;
4 — нёбная миндалина; 5 — ямка надгортанника; 6 — надгортанник;
7 — подъязычная кость; 8 — гортаноглотка; 9 — дно полости рта.
д) Течение и прогноз увеличения небных миндалин. Симптомы механической обструкции обычно быстро разрешаются после удаления увеличенных миндалин. Ребенок обычно быстро возвращается к нормальной физической активности, психическое состояние и интеллект нормализуются. Прогноз хороший. Рецидив после правильно выполненной аденоидэктомии наблюдается редко.
Осложнения после операции в основном включают кровотечение и аспирацию отделяемого из раны. Опасаться этих осложнений можно лишь в том случае, если гемостаз во время операции был ненадежным или нарушен режим либо оставлена резидуальная ткань.
P.S. Чтобы не пропустить склонности пациента к кровотечению, перед выполнением аденоидэктомии или тонзиллэктомии нужно учесть следующее:
1. Подробный семейный анамнез (кровотечения и нарушения свертываемости родственников) — важная часть предоперационного обследования, позволяющая избежать патологического кровотечения.
2. Если анамнестические данные указывают на возможность кровотечения, определяют время кровотечения.
3. К другим анализам относятся определение частичного тромбопластинового времени и количества тромбоцитов.
4. Если анамнестические данные говорят о возможном нарушении свертывания крови, а в анализах имеются отклонения в системе свертывания крови, определяют содержание отдельных факторов свертывания и функцию тромбоцитов. Кроме того, прием анальгетиков, таких как салицилаты, следует прекратить по крайней мере за 10 дней до операции, так как эти препараты подавляют функцию тромбоцитов.
Аденоидэктомию и тонзиллэктомию больным с нарушениями свертывания крови, тем не менее, можно выполнить, если для этого имеются веские основания. Однако операцию в таких случаях следует выполнять после заместительной терапии в специализированном отделении.
К другим послеоперационным осложнениям относится изменение голоса, которое обычно бывает преходящим, хотя иногда может наблюдаться стойкая ринолалия. К редким осложнениям относятся спаечный процесс в носоглотке, повреждение глоточного отверстия слуховой трубы и очень редко — повреждение шейного отдела спинного мозга.
К относительным противопоказаниям относятся расщепление нёба (как после коррекции, так и до нее). Перед тем как принять решение об операции, необходимо проконсультироваться с логопедом.
Гиперплазия язычной миндалины у детей наблюдается редко и возможна также у взрослых. К ее клиническим проявлениям относятся ощущение давления в глотке, особенно при глотании, и иногда рецидивирующее воспаление корня языка. При необходимости лимфоэпителиальную ткань можно частично удалить. Это особенно удобно выполнить при помощи криозонда или лазера.
Видео анатомии, состава лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдейера (лимфоидного кольца глотки)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Читайте также: Как восстановить соединительную ткань между позвонками
Гипертрофия язычной миндалины
Гипертрофия язычной миндалины
Лимфаденоидная ткань корня языка представлена в виде двух скоплений крупных фолликулов, расположенных рядами или в виде беспорядочных групп. Эти скопления разделены центральной бороздой, проходящей от середины язычно-надгортанниковой складки до наибольшего, последнего желобоватого сосочка на корне языка. Поэтому правильнее говорить не об одной, а о двух язычных миндалинах. Количество крупных фолликулов ребенка 1 года составляет 10—12, а у 5-летнего 20—30. В возрасте от 35 до 40 лет наблюдается максимальное количество фолликулов (35—40) с одновременным увеличением их размеров. После 45 лет количество фолликулов уменьшается и сокращаются размеры каждого из них (А. И. Цешинский, 1951).
Нужно думать, что основной причиной гипертрофии язычной миндалины в зрелом возрасте являются воспалительные процессы ротоглотки. В ряде случаев гипертрофия язычной миндалины развивается как компенсаторный процесс у лиц, которым производилось вылущение небных миндалин (Б. С. Преображенский).
Симптоматология и диагностика гипертрофии язычной миндалины.
Сильное увеличение язычной миндалины может вызвать механическое затруднение дыхания и голосообразования. Такие случаи, однако, очень редки. Обычно больные с гипертрофией язычных миндалин жалуются на чувство давления, проецируемое в область подъязычной кости, ощущение инородного тела в глотке, кашель, иногда ларингоспазм. Эти жалобы не являются патогномоничными для гипертрофии язычной миндалины. Поэтому оценка их требует осторожности. Иногда больные с гипертрофией язычных миндалин жалуются на пароксизмы кашля. В таких случаях определенную помощь в диагностике может оказать механическое раздражение язычной миндалины при помощи зонда. Если кашель возникает только при раздражении язычной миндалины, то представляется вероятным, что она является рецептивным полем кашлевого рефлекса.
При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду следующие заболевания.
- Воспалительные процессы в области корня языка. Они могут быть вызваны банальной инфекцией (абсцессы и флегмоны корня языка), туберкулезом, сифилисом и различными грибками (актиномикоз, кокцидиомикоз, бластомикоз, монилиаз). От гипертрофии язычной миндалины эти заболевания отличаются несимметричностью поражений, их большей плотностью и более насыщенным цветом. Помогает гистологическое (биопсия), серологическое и бактериологическое исследование.
- Кисты корня языка. В данной области встречаются ретенционные кисты слизистых желез и очень редко — кисты, образовавшиеся из элементов щито-язычного протока. Они отличаются гладкой- напряженной поверхностью.
- Доброкачественные опухоли — чаще встречаются аденомы, смешанные опухоли слюнных желез. Они также отличаются гладкой поверхностью и значительной плотностью.
- Злокачественные опухоли — обычно наблюдается рак и лимфо-эпителиальные опухоли. Диагностика является простой при изъязвленных опухолях.
- Зоб корня языка отличается розовой гладкой поверхностью, покрытой сетью сильно развитых венозных сосудов. Имеет значительно большую плотность, чем гипертрофированная лимфаденоидная ткань. В некоторых случаях щитовидная железа отсутствует на обычном месте, в чем у худых лиц можно убедиться при пальпации шеи. Помогает исследование радиоактивным йодом, который после приема внутрь концентрируется в ткани щитовидной железы, вследствие чего в области корня языка обнаруживается сильное гамма-излучение.
Лечение гипертрофии язычной миндалины.
При умеренной гипертрофии больным запрещают курить и принимать острую пищу. Иногда приносят пользу щелочные полоскания и смазывания йод-глицерином. Некоторые авторы рекомендуют прижигания ляписом и гальванокаутером. Предложено применение лучевой терапии. При сильной гипертрофии язычной миндалины показано ее хирургическое удаление. Она может быть удалена по частям путем «кускования» под контролем ларингоскопического зеркала. Некоторые авторы предпочитают производить полное вылущение язычных миндалин вместе с капсулой. Такое вмешательство особенно целесообразно в случаях, когда в гипетрофированных язычных миндалинах имеются значительные воспалительные изменения или если эти миндалины являются причиной повторных флегмонозных воспалений в области корня языка, поражений почек, суставов и других органов. Перед операцией необходимо подробное клиническое обследование больного, изучение картины крови, ее свертываемости, подсчет количества тромбоцитов и т. д.
Мы выполняем удаление гипертрофированной язычной миндалины с применением гольмиевого лазера (Ho:YAG) с мощностью излучения 4,8Вт (энергия — 0,6Дж, частота — 8,0Гц).
Разрастание лимфоидной ткани языка
Как видно из приведенной классификации, в органах полости рта и фарингеальной области могут возникать многочисленные опухоли, морфология которых, однако, не отличается от опухолей аналогичного происхождения в других странах. Таким образом специфических для данной локализации опухолей в отношении их гистологического строения не существует. Но благодаря локализации и обусловленным ею клиническим чертам многие из них обладают рядом отличительных особенностей как в отношении клинических проявлений и диагностики, так лечения и прогноза.
Читайте также: Как правильно приметать ткань
Эпителиальная выстилка органов полости рта отличается от эпителия других слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием, н эпителия кожи не только отсутствием дериватов, но и блестящего слоя. Этот эпителий обычно толще эпителия кожи, в одних местах неороговевающих, в других — с явлениями паракератоза и кератинизации. Ороговение отмечается в областях, принимающих участие в акте жевания на спинке языка, твердом небе, десне. Эпителиальный покров располагается чаще на рыхлом собственном слое слизистой оболочки в котором находятся в различном количестве мелкие слизистые, серозные и смешанные железы. В зависимости от локализации в подслизистой ткани преобладают то фиброзные разрастания (рыхлые или плотные), то жировая клетчатка. Различны и высота, и строение эпителиальных сосочков, в глубине которых встречаются очажки ороговения. Слизистая оболочка ротоглотки, покрытая неороговеваютнм плоским эпителием, отличается наличием в собственном слое скоплений лимфондной ткани
Возникновению опухолей органов полости рта предшествуют всевозможные предолухолевые изменения покровного и железистого эпителия. Среди них следут отметить папиллиты, папилломатоз хронический глоссит с гипертрофией или атрофией слизистой оболочки и образованием в ней труднозаживающих и рецидивирующих трещин, лейкоплакию к эритроплакию, а также «простые» рецидивирующие и длительно не заживающие язвы и эрозии, обычно связанные с повторной травмой кариозными зубами, краями зубных протезов, «прикусываииями». Указывают также на роль курения, жевания табака и особенно «наса», в состав которого входит мелкий та бак, зола, хлопковое, кунжутное, а иногда и минеральное масло. Прежде одними из частых иредопухолевых процессов были сифилиды и параси филитические изменения эпителия полости рта Н. Н. Петров, характеризуя «причины» возникновения рака полости рта, утверждал, что он является «болезнью запущенной гигиены рта», и на этом основании считал, что борьба со злокачественными опухолями этой локализации по сравнению с другими облегчается, так как упомянутые предраковые заболевания легкодоступны для установления диагноза, наблюдения и лечения. Следует, однако, подчеркнуть, что в некоторых случаях рак полости рта, по наблюдениям Н. Н. Петрова может развиваться быстро, без уловимых предраковых изменений и при этом протекает очень злокачественно.
Среди доброкачественных эпителиальных опухолей полости рта чаще встречаются фиброэпителиомы (папилломы). Они располагаются главным образом на спинке и на краях языка, могут быть множественными. Образованы преимущественно многослойным сквамозным эпителием, расположенным иа рыхлой фиброзной основе. Папилломы могут иметь ворсинчатую поверхность, раполагаются на тонкой ножке или на широком основании. Отмечается обильная лимфогистиоцитарная инфильтрация основы с примесью плазматических клеток. Базальный слой эпителия широкий, с единичными митозами. Нередко отмечается паракератоз. Авторы находят общность строения этих новообразований со структурой остроконечных кондилом.
Редкой опухолью является аденома, которая иногда располагается в толще ткани и имеет строение аденом малых слюнных желез. Описаны также сосоч-ковые цистаденомы, цилиндромы. Последние локализуются чаще иа небе и в корие языка.
Особо следует упомянуть об опухолях щитоязычного протока (ductus thyroglossus). В области слепого отверстия языка (foramen caecum linguae) возможно образование дисоитогеиетических опухолей, исходящих из тканей стенок щитоязычного протока. Эти опухоли нередко возникают при аплазии или гипоплазии щитовидной железы. Они имеют смешанное строение — включают аденоматозиые структуры, пласты многослойного плоского орого-вевающего эпителия, мерцательный и слизеобразующий эпителий, иногда участки ткани щитовидной железы. При преобладании в опухоли многослойного плоского эпителия возможно возникновение рака. Описано развитие струмы языка, также связанной с щитоязычным протоком, которая может подвергаться озлокачествлению.
Во всех отделах слизистой оболочки полости рта могут образовываться очаги рака in situ, которые по своему строению не отличаются от аналогичных процессов в коже и слизистых оболочках других органов.
Читайте также: Состав жаккардовой ткани для матрасов
Рак языка — самая частая опухоль полости рта. Локализуется преимущественно на боковых частях и у корня языка, реже на его спинке. Среди больных преобладают мужчины в возрасте от 50 до 80 лет. Макроскопически опухоль может иметь форму язвы с твердыми, приподнятыми, как бы «вывороченными» краями, или бородавчатых разрастаний с резко уплотненным основанием, или плотных плоских бляшек и инфильтратов. Так же макроскопически может выглядеть рак полости рта других локализаций — неба, слизистой оболочки щек, альвеолярных отростков челюстей.
Рак языка и слизистой оболочки полости рта имеет строение плоскоклеточного: в 1/3 наблюдений «кожного» типа, в 1/3 — типа слизистой оболочки, реже он бывает низкоднфференцированным. На передней части языка преобладают ороговеваюшие формы рака, ближе к корию и на нижней поверхности языка — неороговевающий и низкодифференцированный. В редких случаях описывают базальноклеточный рак, однако возможность его возникновения на языке и в других отделах слизистой оболочки рта многими оспаривается.
В литературе упоминают случаи развития веретеноклеточного рака, трудно отличимого от саркомы. Проведение дифференциального диагноза в этих случаях облегчает обнаружение в толще опухоли мелких участков ороговения.
Рак языка, особенно его язвенные формы, следует дифференцировать с туберкулезными, сифилитическими поражениями, при которых в краях язв возможна оживленная вегетация эпителия, симулирующая опухолевый рост.
Лимфоэпителиома (опухоль Шминке) как самостоятельная опухоль языка не описана. Однако она может нз миндалин прорастать в корень языка на столь большом протяжении, что бывает трудно решить вопрос о ее первичной локализации.
Неэпителиальные опухоли полости рта и языка встречаются относительно редко. По гистологическому строению они не отличаются от аналогичных опухолей мягких тканей. Однако, как н эпителиальные опухоли, они отличаются некоторыми клинико-анатомическими особенностями, связанными с локализацией. Так, относительно частые сосудистые опухоли, главным образом капиллярные ангномы, располагающиеся вблизи кончика языка, расценивают как пиококковые гранулемы, а не бластомы, о чем до сих пор дискутируют. Редко встречающиеся в языке невромы возникают обычно в зоне расположения рецепторного аппарата органа вкуса — вблизи кончика языка или по его краю. Столь же редко встречающиеся нейрофибромы могут быть солитарными бластомами или множественными как проявления нейрофнброматоза (болезни Реклингхаузена). Язык является местом наиболее частой локализации миобластомиомы (зернисто-клеточной неоргаиоидной опухоли, опухоли Абрикосова). Покрывающий опухоль многослойный плоский эпителий подвержен оживленной вегетации, часто с врастанием эпителиальных комплексов в ткань опухоли, что может быть ошибочно расценено как рак языка.
Злокачественные неэпителиальные опухоли (саркома различного гистогенеза) по гистологическому строению также близки к аналогичным опухолям мягких тканей. Отмечают, что в языке они развиваются преимущественно в детском и юношеском возрасте. Описаны также врожденные саркомы языка.
Опухолеподобные процессы — обычная бородавка, сосочковая гиперплазия, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, слизистая киста, фиброзное разрастание, врожденный фиброматоз.
Структура обычной бородавки повторяет таковую при этом процессе в коже. Сосочковая гиперплазия обнаруживается чаще на слизистой оболочке неба, имеет вид мелких выростов слизистой оболочки на широком основании, представленных складками эпителия с выраженной воспалительной инфильтрацией подслизистого слоя. Предполагают связь этого образования с грибковыми поражениями
Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение наблюдают в слюнных железах, характеризуется атрофией железистого эпителия и большим скоплением между железами лнмфондиых и миоэпителнальных клеток, чем напоминает поражение слюнных желез при синдроме Гудвасчера.
Слизистая киста располагается чаще на нижней губе, макроскопически напоминает опухоль. Увеличивается в размерах за счет накопления секрета, рецидивирует после неполного удаления. Внутренняя поверхность кисты выстлана уплощенным эпителием или уплощенными фибробластоподобными клетками.
Фиброзное разрастание может локализоваться в любом отделе полости рта, возникая как реакция на повторную травму, длительное хроническое раздражение. Представлена бедными клетками разрастаниями плотных коллагеновых волокон с воспалительными инфильтратами между ними, особенно обильными при изъязвлении.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом