На основании наиболее значимых гистологических признаков лимфаденопатий нами разработана классификация этой разнородной группы. Эта классификация в некоторой степени произвольна, поскольку часть лимфаденопатий имеют общие признаки, которые могут варьировать на разных стадиях заболевания. Чаще всего биопсия у больных с персистирующей лимфадснопатией выполняется для исключения малигнизаиии.
В таких случаях предпочтительны правильно взятые, хорошо фиксированные биоптаты целого лимфатического узла, потому что ряд реактивных лимфаденопатий могут в значительной степени быть похожими на злокачественную лимфому.
Фолликулярная гиперплазия является, вероятно, наиболее частым типом реакции лимфатического узла, характеризующимся увеличением фолликулов и расширением центров размножения. Часто эти изменения сочетаются с появлением плазмоцитов в мозговых тяжах и межфолликулярной паренхиме. Реактивная фолликулярная гиперплазия обычно связана с поступлением в организм антител, стимулирующих В-клеточный ответ.
Использование вспомогательных диагностических методов позволяет идентифицировать многие возбудители. Однако при отсутствии данных об инфицировании микроорганизмами и каких-либо специфических гистологических признаков, свидетельствующих об этиологии, эта реакция называется «неспецифической гиперплазией». Такие неспецифические реакции чаше встречаются у детей и молодых людей, а также чаще выявляются в узлах, собирающих лимфу от мест инфицирования (таких как миндалины, кожа и ЖКТ).
При реактивной лимфаденопатии фолликулы сохраняют отчетливую мантийную зону, состоящую из малых лимфоцитов; в центрах размножения может определяться поляризация центробластов и центроцитов. Обычно они распространены преимущественно в коре узла и зачастую имеют неодинаковые форму и размер. В реактивных центрах размножения определяется большое количество фигур митозов и многочисленные апоптотические тельца, которые часто фагоцитируются «макрофагами окрашенных телец».
Ревматоидная лимфаденопатия.
Лимфаденопатия при ревматоидном артрите не ограничивается лимфоузлами, собирающими лимфу от пораженных суставов, но как составная этого системного заболевания часто может иметь генерализованный характер. Развивается выраженная фолликулярная гиперплазия. Увеличенные центры размножения могут содержать аморфные ШИК-по-штивные гиалиновые включения; изредка фолликулярная гиперплазия может сопровождаться появлением саркоидоподобных гранулем.
Большие количества плазмоцитов, часто с тельцами Расселя, инфильтрируют мозговые тяжи и могут также определяться в центрах размножения.
Осложнением длительных внутримышечных инъекций препаратов коллоидного золота при лечении ревматоидного артрита является «золотая лимфаденопатия». Изменения в лимфатических узлах при этом сходны с паковыми при ревматоидной лимфаденопатии.
Реактивная лимфаденопатия на УЗИ
Реактивная аденопатия. Ключевые факты при проведении УЗИ
- Нормальный или слегка увеличенный лимфоузел в известном анатомическом положении
- Другие реактивные узлы на шее, односторонние или двусторонние
- Гипоэхогенная кора по сравнению с соседней мышцей ± кортикальная гипертрофия
- Овальной формы, за исключением подчелюстных узлов, которые обычно округлые
- Сохраненная хиларная архитектура
- Реактивные лимфоузлы на УЗИ могут быть плохо очерчены из-за периаденита, который размывает края узла
- Отсутствие интранодального некроза или узлового матирования
- Соседние мягкие ткани явно не воспалены
- Цветовой допплер: хиларная васкуляризация
- Часто может нечетко отображать эхогенный хилум на серошкальном УЗИ, но на доплеровском изображении видны выраженные хиларные сосуды
- Спектральный допплер: низкое сосудистое сопротивление [резистивный индекс (RI) Терминология. Синонимы. Реактивная аденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, узловая гиперплазия
Определения. Реактивный тип предполагает доброкачественную этиологию. Доброкачественное, обратимое расширение узлов в ответ на стимуляцию антигеном. Узловое вовлечение может быть острым или хроническим, локализованным или генерализованным
Основные характеристики лимфаденопатии при ультразвуковом сканировании
- Лучший диагностический ключ. Нормальный или слегка увеличенный лимфоузел в известном анатомическом положении. Другие реактивные узлы на шее, односторонние или двусторонние. Несколько хорошо очерченных, овальных узлов
- Расположение. Известно анатомическое расположение узлов в области шеи. Субментальные узлы, подчелюстные узлы, внутренние яремные узлы (от основания черепа до ключицы). Ретрофарингеальные узлы, дополнительные спинномозговые узлы (над ключицей, сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впереди к трапециевидной мышце). Узлы переднего отдела шеи (между подъязычной и грудинной вырезкой и между сонной оболочкой), верхние средостенные узлы (под вырезкой грудины). Вовлекаются любые группы лимфоузлов головы и шеи в зависимости от места стимуляции антигена
- Размер. Широкий диапазон. Взрослый: часто ≤ 1,5 см. Ребенок: Реактивный узел может быть ≥ 2 см
- Морфология. Узел обычно овальный, а не круглый
Ультрасонографические данные при шейной лимфаденопитии
- Гипоэхогенная кора по сравнению с соседней мышцей ± кортикальная гипертрофия
- Обычно овальной формы, за исключением подчелюстных узлов, которые обычно округлые
- Увеличенный лимфоузел, сохранилась хиларская архитектура. рубчик; интранодальный, линейный, эхогенный и непрерывный с границей с мягкими тканями вокруг лимфатического узла. Хиларная эхогенность обусловлена наличием множества звукоотражающих поверхностей от афферентных и эфферентных лимфатических узлов, артерий и вен, расположенных в пределах шеи и грудины.
- Граница может быть плохо определена из-за периаденита, который размывает края лимфатических узлов
- Отсутствие интранодального некроза или узлового матирования
- Соседние мягкие ткани явно не воспалены. Нет признаков сопутствующего целлюлита или абсцесса
- Цветовой допплер: хиларная сосудистая система. Часто может нечетко отображать эхогенный хилум на градациях серого на УЗИ, но на допплеровских изображениях могут быть видны заметные хиларные сосуды. Хиларная васкуляризация может быть заметной, когда сосуды достигают периферии узла (т. е. начинаются в воротах и достигают периферии). Следует отличать периферическую сосудистую сеть в злокачественных и лимфоматозных узлах; новообразование, в которой возникает периферический кровоток
- Спектральный допплер: низкое сосудистое сопротивление [резистивный индекс (RI) Результаты КТ. Гомогенные, четко очерченные узлы, изоденсированные или гиподенсированные к мышце. Изменения смежной жировой ткани часто связаны с острой инфекционной причиной
КТ с контрастированием. Переменное улучшение, от минимального до мягкого, однородное. Линейное улучшение в характеристике узла. Гиперплазия глоточной лимфоидной ткани (кольцо Вальдейера) часто ассоциируется
МРТ данные
• T1WI. Гомогенный сигнал от низкого до промежуточного
• T2WI. Гомогенный сигнал от средней до высокой интенсивности. Кистозные изменения предполагают нагноение или опухолевый некроз
• DWI. Доброкачественные узлы, как правило, имеют более высокие значения АЦП, чем опухолевые узлы
• T1WI с контрастированием. Переменное усиление, обычно мягкое и однородное. Линейное центральное усиление благоприятствует доброкачественному узлу. Можно найти увеличение миндалин (кольцо Вальдейера)
Результаты ядерной медицины. ПЭТ. Может наблюдаться умеренное поглощение ФДГ. Заметное поглощение более вероятно при активной гранулематозной болезни или опухоли
Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для обработки изображений, УЗИ, который является идеальным методом визуализации для первоначальной оценки увеличенного лимфатического узла и легко идентифицирует реактивные узлы на основе характеристик в градациях серого и допплеровской визуализации. Быстрый, неионизирующий метод, не требует контраста или седации; идеально подходит для детей, так как реактивные / увеличенные узлы являются распространенной клинической дилеммой. Различают реактивные лимфоузлы от гнойных поражений, например, целлюлит или абсцесс. Могут быть ограничения УЗИ при оценке шейных лимфатических узлов. Невозможно оценить ретрофарингеальные узлы и верхние средостенные узлы. Лимфатические узлы в переднем отделе шеи могут быть скрыты затенением / артефактом от колец трахеи и воздуха в трахее. МРТ и КТ преодолевают эти ограничения
Дифференциальная диагностика при ультрасонографии
- Метастатический узел. Увеличенный, округлый, гипоэхогенный лимфатический узел. Обычно солидный, но может показать интранодальный кистозный некроз (плоскоклеточный рак, папиллярный рак щитовидной железы). Отсутствуют эхогенные ворота. Периферическая сосудистая сеть и RI> 0,8, PI> 1,6
- Туберкулезный лимфоузел. Круглый, гипоэхогенный, интранодальный некроз. Комковатое / узловое матирование с отсутствием нормальных мягких тканей между узлами. Отек мягких тканей ± целлюлит ± абсцесс. Цветовой допплер: смещенная хиларная сосудистая сеть или аваскулярная структура
- Метастатический узел от папиллярной карциномы щитовидной железы. Гиперэхогенный (характерный) ± интранодальный некроз. Точечная кальцификация, представляющая тела псаммомы. Цветовой допплер: повышенная хаотичность периферических сосудов, переменное внутрисосудистое сопротивление
- Неходжкинский лимфомный узел. Множественные цепи включали ± увеличенные лимфатические узлы в остальной части тела. Сплошной, гипоэхогенный, округлый, псевдокистный / сетчатый эхо. Отмечается внутриузловая и периферическая сосудистая сеть. Хиларный кровоток более выраженный, чем периферический
Патологические изменения. Основные характеристики. Увеличение лимфоузла может быть связано с неспецифической или специфической гистологической реакцией как на неинфекционные, так и на инфекционные агенты. Большинство детей в возрасте от 2 до 12 лет иногда страдают лимфаденопатией.
Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки / симптомы. Плотные, иногда колеблющиеся, свободно подвижные подкожные узловые образования. Другие признаки / симптомы. Бактериальный аденит и синдром кошачьей царапины обычно болезненны. Нетуберкулезные микобактерии (НМБ), как правило, дают схожие изменения
Клинический профиль. Чаще всего увеличенные лимфоузлы шеи у молодого пациента с глоточной или системной вирусной инфекцией являются частым в педиатрической практике или подростковом возрасте и проявляются расширением лимфоузлов по мере рогрессирования заболевания. У пациентов с известным первичным новообразованием могут встречаться лимфоузлы пограничного размера, которые являются только реактивными
Демография. Возраст. Любой, но наиболее распространенный в детской возрастной группе. Неонатальные шейные лимфоузлы не пальпируются. Дети: микроорганизмы имеют пристрастие к определенному возрасту: Эпидемиология. Распространенная клиническая проблема в детской возрастной группе. Педиатрические лимфоузлы не часто отображаются на УЗИ. У большинства детей от 2 до 12 лет иногда возникает лимфаденопатия. Большая часть аденопатии является результатом инфекции, хотя организм может не быть идентифицирован. Реже встречается у взрослых. Наиболее важные отличительные особенности — злокачественная опухоль или ВИЧ-инфекция.
Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани лимфоузла
1. Синонимы:
• Реактивная лимфаденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, гиперплазия лимфоузлов
2. Определения:
• Реактивная аденопатия: доброкачественное обратимое увеличение лимфатических узлов в ответ на стимуляцию антигеном:
о Может быть острым и хроническим, локализованным и генерализованным
• Определение «реактивный» подразумевает доброкачественную этиологию
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные лимфоузлы округлой или почкообразной формы с четкими контурами:
— Размер нормальный или незначительно увеличен
• Локализация:
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи
• Размер:
о Вариабелен:
— Взрослые: чаще всего до 1,5 см
— Дети: возможно увеличение до 2 см и более
о Размер является плохим признаком доброкачественности
• Морфология:
о Форма обычно овальная или почкообразная:
— Округлые контуры, распространение за пределы кортикального слоя свидетельствует о злокачественности
(Слева) УЗИ, поперечная проекция. Характерный вид реактивного поднижнечелюстного узла. Обратите внимание на низкую эхогенность в толще лимфоузла и на наличие эхогенных жировых ворот.
(Справа) Цветовая допплерография, поперечная проекция, этот же поднижнечелюстной лимфоузел. Видна характерная васкуляризация ворот узла.
2. КТ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи:
• КТ без контрастирования
о Однородные лимфоузлы с четкими контурами, плотность равна или ниже плотности мышц
о Исчерченность окружающей жировой клетчатки — обычно при остром инфекционном процессе
• КТ с контрастированием
о Накопление контраста однородное, от минимального до умеренного
о Характерно линейное накопление контраста
о Часто сочетается с гиперплазией лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера
3. МРТ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи:
• Т1ВИ:
о Однородный сигнал низкой или средней интенсивности
• Т2ВИ:
о Однородный сигнал средней или высокой интенсивности
о Кистозные изменения свидетельствуют о нагноении или опухолевом некрозе
• DWI:
о Измеряемый коэффициент диффузии у доброкачественных увеличенных лимфоузлов выше, чем у метастазов:
— Четкие значения коэффициента не определены
• Т1ВИ с контрастированием:
о Накопление контраста вариабельно, обычно однородное неинтенсивное
о Линейное центральное накопление контраста говорит
о доброкачественности
о Возможно увеличение миндалин (кольцо Пирогова-Вальдейера)
4. УЗИ при реактивном увеличении лимфатических узлов шеи:
• Почкообразные узлы с эхогенными сосудистыми воротами
• Дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным поражением: ультразвуковая эластография:
о Жесткость метастазов обычно выше
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Возможно неинтенсивное накопление ФДГ
о Интенсивное накопление характерно для опухолей и гранулематозных заболеваний в острую стадию
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием является методом первой линии:
— Позволяет дифференцировать реактивное увеличение от нагноения, а также простой целлюлит от абсцесса
— Позволяет оценить степень поражения лимфоузлов и выявить возможную причину злокачественного перерождения
• Протокол исследования:
о Контрастирование необходимо для обнаружения кистозных или гнойных изменений в толще лимфоузла
(Слева) КТ с КУ, коронарная проекция. Пациент-внутривенный наркоман. Характерный вид реактивного лимфоузла II уровня. Лимфоузлы увеличены, но их округлая или почкообразная форма сохранена. Обратите внимание на диффузный отека, утолщение подкожной мышцы шеи, формирующийся абсцесс с кольцом накопления контраста и септический тромбофлебит наружной яремной вены.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Реактивный лимфорел В уровня II почкообразной формы. У пациента имеются выраженный целлюлит и септический тромбофлебит. Обратите внимание на дефекты наполнения внутренней яремной вены и ее притоков, которые являются следствием тромбоза.
в) Дифференциальная диагностика реактивного увеличения лимфатических узлов шеи:
1. Метастазы плоскоклеточного рака:
• Округлые увеличенные лимфоузлы или пакеты лимфатических узлов
• Некроз говорит не о реактивных, а о злокачественных изменениях
• Первичный очаг обычно следует искать в глотке
2. Системные метастазы:
• Увеличение надключичных узлов обычно говорит о том, что первичный очаг локализован ниже ключиц
3. Неходжкинская лимфома:
• Множественные крупные лимфоузлы, часто более 1,5 см
• Возможно увеличение лимфоидного глоточного кольца
• Однородное незначительное накопление контраста
4. Туберкулезный лимфаденит:
• Гнойный туберкулезный лимфаденит множественных шейных лимфоузлов
• Возможен разрыв с формированием флегмоны или фистул
• Часто имеются изменения на рентгенограмме грудной клетки
5. Саркоидоз лимфоузлов:
• Однородные лимфоузлы с четкими контурами, размер обычно >2 см
• Часто поражены околоушные лимфоузлы
• Также часто в процесс вовлекаются лимфоузлы грудной клетки
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. Выраженное двустороннее увеличение верхних шейных и поднижнечелюстных лимфоузлов, которые равномерно накапливают контраст. Обратите внимание на наличие линейного накопления контраста в сосудах некоторых узлов.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с негнойным тонзиллофарингитом. Двустороннее увеличение округлых лимфатических узлов без признаков нагноения или исчерченности клетчатки. Небные миндалины увеличены, также повышено их кровенаполнение.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воздействие инфекционного агента, химикатов, лекарств или инородных антигенов:
— В том числе вирусов, бактерий, паразитов и грибов
• Сопутствующие отклонения:
о Гиперплазия глоточного лимфоидного кольца часто встречается на фоне вирусной инфекции (кольцо Пирогова-Вальдейера)
о Причиной лимфаденопатии может быть воспаление другой лимфоидной ткани (например, небных миндалин)
о Сопутствующие находки могут указать на причинный фактор:
— Исчерченность окружающей жировой клетчатки характерна для бактериального воспаления, в редких случаях для атипичной микобактериальной инфекции
— Генерализованная аденопатия характерна для вирусных инфекций, коллагенозов и злокачественных опухолей
— Лимфоэпителиальные образования околоушной железы ± гипертрофия аденоидов характерны для ВИЧ-аденопатии
— Аденопатия околоушных лимфоузлов часто встречается при саркоидозе
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Плотные эластичные подвижные увеличенные лимфоузлы
3. Микроскопия:
• Различные гистологические варианты гиперплазии:
о Фолликулярная: увеличение числа и размера фолликулов:
— например, идиопатическая, при ВИЧ-аденопатии, ревматоидном артрите
о Синусовая: увеличенные синусы заполнены гистиоцитами:
— например, при синусовом гистиоцитозе
о Диффузная: инфильтрация лимфоузла пластами воспалительных клеток:
— например, при вирусном лимфадените
о Смешанная: сочетание фолликулярной, синусовой и диффузной гиперплазии:
— например, при туберкулезе, болезни кошачьей царапины
• Посев или окрашивание могут выявить причинный инфекционный возбудитель
• Для гранулематозного воспаления характерны скопления гистиоцитов ± наличие некротизированных тканей:
о Либо ответ на раздражители, которые не могут поглотить гистиоциты, либо Т-клеточный иммунный ответ
о Микобактерии: кислотоустойчивые палочки, которые окрашиваются по Цилю-Нильсену в 25-56% случаев
о Кошачья царапина: Bartonella henselae или Bartonella Quintana
о Саркоидоз: гранулемы без некроза
о Саркоидоподобная реакция: эпителиоидные гранулемы, возникающие в ответ на опухоли:
— Могут имитировать метастазы при постановке диагноза, во время лечения или после его завершения
г) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Плотные, иногда флюктуирующие узлы, которые находятся сразу под кожей и легко смещаются
о Другие признаки/симптомы:
— При бактериальном адените и болезни кошачьей царапины узлы обычно болезненные
— При инфицировании нетуберкулезными микобактериями болезненности обычно нет
• Клиническая картина:
о Ребенок или подросток с увеличением лимфатических узлов
о У пациентов с выявленным первичным очагом могут иметься лимфоузлы «пограничного» размера, которые оказываются просто реактивными
2. Демография:
• Возраст:
о Любой, но чаще детский:
— У младенцев лимфоузлы не папильруются
о Дети: определенные микроорганизмы чаще встречаются в определенном возрасте:
—
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2021