Восстановление пародонта в эстетически значимой области
Регенерация тканей пародонта (РП) является консервативной стратегией лечения внутрикостных дефектов пародонта. Она не только помогает уменьшить глубину пародонтального кармана (ГПК), но и позволяет обеспечить надлежащий уровень клинического прикрепления (УКП) десны с минимальным негативным воздействием с точки зрения рецессии десны (РД), что особенно важно в случае эстетически значимых областей полости рта.
Статья посвящена оценке разных подходов к регенерации тканей пародонта в эстетически значимой области; в ней также даны рекомендации по индивидуализации регенеративного лечения внутрикостных дефектов для достижения благоприятного воздействия на РД. Описанные здесь подходы отличаются от традиционной направленной регенерации тканей (НРТ), применяемой для закрытия корней зубов, – они помогают уменьшить РД за счет восстановления нормальной архитектуры пародонта при помощи регенерации и улучшения поддержки мягких тканей во время заживления.
Традиционное пародонтологическое лечение направлено на уменьшение ГПК и улучшение УКП за счет устранения бактериальных отложений и факторов, предрасполагающих к скоплению бактериального налета. При негативной архитектуре костной ткани зачастую показана резекция кости. При этом часто прибегают к апикальному смещению лоскута и удалению вторичных лоскутов. Данная процедура отличается предсказуемостью и обеспечивает долговременное сохранение зубов даже при тяжелой форме пародонтита. К сожалению, такой подход однозначно приводит к усилению рецессии десны, и пациенты часто жалуются на ухудшение эстетики и гиперчувствительность. Кроме того, при глубоких внутрикостных дефектах приходится выбирать меньшее из двух зол – жертвовать либо существенным объемом кости, поддерживающей соседние зубы, либо самим зубом с глубоким костным дефектом. В таких случаях особенно показана РП.
Большинство методов РП с использованием производной матрицы эмали (ПМЭ), костных трансплантатов, НРТ или всего перечисленного позволяют регенерировать кость, цемент и функциональную периодонтальную связку с минимальным увеличением рецессии десны.
Недавно были предложены минимально инвазивные методы. Метод одиночного лоскута (Single Flap Approach) заключается в отслаивании одного лоскута (с вестибулярной или язычной стороны) с сохранением других тканей. Минимально инвазивный хирургический метод (Minimally Invasive Surgical Technique) представляет адаптацию методов сохранения десневого сосочка и подразумевает ограничение отслойки лоскута и его мезиально-дистального размера. С точки зрения усиления РД результаты применения этих методов являются многообещающими: утрата мягкой ткани практически сводится к нулю.
Наконец, был разработан метод коронарной репозиции лоскутов (Coronally Advanced Flaps), который в сочетании с регенеративными процедурами позволяет стабилизировать мягкую ткань и сформировать более стабильную рану, способствующую регенерации. Этот подход делает возможным уменьшение РД, т.е. не только препятствует утрате прикрепления, но и улучшает эстетику пораженной области.
Метод мягкотканой стенки (Soft Tissue Wall) рекомендуется для устранения внутрикостных дефектов в эстетически значимой области при апикальном смещении свободной десны у одного из пораженных зубов.
Рис. 1, a, б. Глубина пародонтального кармана с мезиальной стороны зуба 23 составляет 13 мм. Зуб стабилен, периапикальная рентгенограмма демонстрирует утрату кости с образованием костного дефекта.
Рис. 2, а, б. Наличие десневых сосочков без патологий между латеральным и центральным резцами и между клыком и первым премоляром предопределило размещение вертикальных послабляющих разрезов у основания этих сосочков и сохранение десневого сосочка над внутрикостным дефектом при выполнении вестибулярного разреза. Отслоили лоскут полной толщины, костный дефект очистили и измерили.
Рис. 3, a, б. Верхние участки мезиального и дистального сосочков деэпителизировали; надкостничный послабляющий разрез позволил сместить лоскут коронарно без натяжения.
Рис. 4, a, б. В дефект ввели биоматериалы, способствующие регенерации и стабилизации кровяного сгустка. Материал Emdogain (Straumann, Швейцария) смешали с заменителем кости BioOss (Geistlich Швейцария) и закрыли рассасывающейся коллагеновой мембраной (BioGide, Geistlich, Швейцария).
Рис. 5, a, б. С помощью шовного материала Gore-Tex 5-0 выполнили петельные швы до зуба 22 и зуба 23 для стабилизации лоскута, сформировав, тем самым, мягкотканую стенку. Затем сосочек ушили внутренним матрасным швом при помощи нити Gore-Tex 7-0, обеспечив идеальную адаптацию лоскута.
Рис. 6, a, б. Зондирование через год после вмешательства демонстрирует глубину пародонтального кармана 3 мм вместо исходных 13. На рентгенограмме все еще различим биоматериал, оптимально заполняющий костный дефект.
Метод мягкотканой стенки
У основания десневого сосочка выполняют горизонтальный разрез, продлевая его мезиально и дистально от внутрикостного дефекта на длину одного зуба. Отслаивают трапециевидный лоскут полной толщины (основание трапеции располагается апикально). Оставшуюся часть сосочка сохраняют и деэпителизируют для создания участка соединительной ткани с целью последующего подшивания к ней лоскута. Сосочек над внутрикостным дефектом иссекают у основания, всю мягкую ткань над альвеолярным гребнем в межпроксимальной области отслаивают, обеспечивая таким образом доступ к дефекту.
Грануляционную ткань из дефекта удаляют с помощью металлических кюрет, после чего с корней снимают отложения и сглаживают их поверхности с применением металлических кюрет и машинных инструментов.
Слизистую выстилку с вестибулярной стороны подвергают острому разделению и отслаиванию, чтобы исключить напряжение мышц и обеспечить коронарное смещение лоскута. Мобилизация лоскута считается достаточной в том случае, если лоскут можно пассивно сместить более коронарно по отношению к уровню цементно-эмалевой границы и закрыть деэпителизированную часть десневого сосочка.
Для фиксации вестибулярного лоскута после его коронарного смещения используют два петельных шва. Поверхность корня можно подготовить, удалив смазанный слой и обеспечив отсутствие органических отложений. После этого дефект заполняют биоматериалами, например, гелем ПМЭ (Emdogain, Straumann, Швейцария) в сочетании с факторами роста или без таковых. Первичное закрытие десневого сосочка поверх костного дефекта без натяжения обеспечивают с помощью внутреннего горизонтального матрасного шва, вертикальные послабляющие разрезы ушивают узловыми швами.
Читайте также: Оценка состояния тканей пародонта с помощью индексов
Пациентам обычно назначают системные антибиотики и аналгезирующие средства, позволяющие предотвратить послеоперационную боль и отечность; швы проверяют и снимают через 8 дней после вмешательства. Контроль бактериального зубного налета в области вмешательства осуществляется в течение 8 недель с помощью ополаскивания хлоргексидина диглюконатом 0,2% три раза в день. В этот же период пациент еженедельно должен проходить профессиональную гигиену. Самостоятельное механическое очищение области вмешательства разрешено с 5-й недели после хирургической процедуры; рекомендуется использовать ультрамягкую зубную щетку и легкие скользящие движения от десны к коронке зуба. Пользоваться зубной нитью для очищения межзубного пространства можно чрез 2 мес после вмешательства. Начиная с 9-й недели после хирургической процедуры, ежемесячно в течение года выполняют профессиональное очищение поддесневой области зуба. Вплоть до контрольного осмотра через год после вмешательства нельзя проводить зондирование или снятие поддесневых зубных отложений.
Для объяснения механизмов, лежащих в основе регенерации структур, включая формирование нового цемента, кости и периодонтальной связки, были предложены 2 гипотезы.
Первая гипотеза основана на принципе контакта клеток, впервые постулированном Melcher в 1976 г. и впоследствии пересмотренном и дополненном разными авторами.
Согласно этой концепции после хирургического вмешательства костный дефект могут заполнять клетки 5 видов:
1) эпителиальные клетки, которые пролиферируют и мигрируют быстрее всех остальных видов клеток;
2) клетки соединительной ткани десны;
3) остеоциты альвеолярной кости;
4) клетки периодонтальной ткани;
5) цементобласты.
При направленной регенерации используют мембраны, которые препятствуют проникновению эпителиальных клеток и клеток соединительной ткани в область дефекта, обеспечивая заполнение дефекта более медленными клетками для регенерации связки. По сути рост эпителиальных клеток подавляется путем контактного торможения. Контактное торможение представляет естественный процесс прекращения роста клеток при их соприкосновении друг с другом или с твердой поверхностью. В культуре, помещенной в чашку Петри, нормальные эпителиальные клетки пролиферируют и мигрируют от центра к периферии до тех пор, пока не достигнут краев чашки. При НРТ миграция эпителиальных клеток прекращается в тот момент, когда эпителий покрывает мембрану и вступает в контакт с поверхностью корня.
Вторая гипотеза подразумевает механизм стабильности кровяного сгустка. Фибриновый компонент кровяного сгустка может прикрепляться к альвеолярной кости, соединительной ткани десны и поверхности корня. Wikesjo и соавт. продемонстрировали, что в случае, если кровяной сгусток не может прикрепиться к поверхности корня, рост эпителиальных клеток прекращается и соединительнотканное прикрепление не образуется. И наоборот, если прикрепление фибрина к поверхности корня не нарушается вследствие механического вмешательства или физической травмы, эпителиальные клетки мигрируют по кровяному сгустку и останавливаются на границе сгустка и корня зуба.
Обе эти гипотезы хорошо обосновывают возможность регенерации с помощью описанного метода и биоматериалов, будь то мембрана, заменитель кости или просто стабилизированный кровяной сгусток.
Первые гистологические доказательства регенерации периодонтальной связки у человека относятся к 1982 г., когда Nyman и соавт. применили миллипористый фильтр при лечении пораженного пародонтитом резца верхней челюсти, что позволило клеткам периодонтальной связки вновь заселить поверхность корня в процессе заживления. С тех пор в ряде публикаций были представлены гистологические доказательства регенерации периодонтальной связки с помощью разных хирургических методов, биоматериалов и факторов роста.
Тем не менее необходимо помнить, что прекращение роста эпителиальных клеток является обратимым. Уже в 1980-х годах XX в. Listgarten и соавт. продемонстрировали на животной модели, использовавшейся для оценки лоскутов доступа, что хотя длина эпителия прикрепления за период с 3-го по 12-й месяц после вмешательства не изменилась, его рост в направлении коронки усилился, что привело к уменьшению глубины зубодесневой борозды и увеличению длины соединительнотканного прикрепления.
В свете этого необходимо подчеркнуть значимость сохранения структурной целостности десневой ткани в противоположность уменьшению глубины пародонтального кармана (т.е. процедуре апикального смещения лоскута и резекции кости), особенно при лечении эстетически значимой области.
За последние несколько десятилетий пародонтологическое лечение благодаря интенсивным исследованиям претерпело существенные изменения. На смену инвазивным методам пришли консервативный подход, стратегии управления рисками и минимально инвазивные лоскутные операции для устранения локальных дефектов. Благодаря этим изменениям сегодня при лечении эстетически значимой области используют гораздо менее инвазивные и более приемлемые методы, которыми должны овладеть все стоматологи, избравшие сферой своей деятельности эту изумительную и постоянно развивающуюся специальность.
Авторы: Джулио Расперини, Джорджо Паньи, Италия
Регенерация в пародонтологии. Часть 1
При оценке рисков у пациентов с пародонтитом, наличие участков с остаточной глубиной кармана более 6 мм после активного лечения играет важную роль в прогнозировании последующей деструкции тканей пародонта (Haffajee et al.1991; Grbic & Lamster 1992; Claffey & Egelberg 1995).
Таким образом, важной целью пародонтальной терапии является уменьшение глубины кармана, с целью предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Обычно эта цель может быть достигнута безоперационной терапией у пациентов с умеренным периодонтитом, тогда как в тяжелых случаях, особенно при наличии внутрикостных и фуркационных дефектов, лечение должно быть дополнено хирургией. Основная цель пародонтальной хирургии состоит в том, чтобы обеспечить доступ к поверхности корня для инструментальной обработки. Кроме того, большинство хирургических процедур приводит к редукции мягких тканей пародонтального кармана. Как правило, устранение глубоких карманов достигается путем гингивэктомии или апикально смещенных лоскутов, иногда связанных коррекцией костной ткани. В последние годы использование регенеративных процедур, направленных на восстановление утраченной пародонтальной поддержки, стало более распространенным.
Читайте также: Клей для аппликации тканью
Пародонтальное лечение, как хирургическое, так и нехирургическое, приводит к рецессии десневого края после заживления (Isidor et al. 1984). В тяжелых случаях периодонтита эта рецессия может привести к плохим эстетическим результатам, особенно заметным в области передних зубов верхней челюсти и в местах, где использовались процедуры контурирования кости. С другой стороны, лечение таких случаев без контурирования кости, может сделать остаточные карманы недоступными для правильной самостоятельной чистки зубов в период поддерживающей терапии. Этих проблем можно избежать или уменьшить, применяя регенеративные процедуры для восстановления потери прикрепления пародонта в костных дефектах. Таким образом, принятие решения о проведении регенеративной терапии основывается на прогнозах сохранения эстетики, а так же на том, на сколько в долгосрочной перспективе лечение может улучшить функцию зубов.
Рецессия десны и обнажение корня представляют эстетическую проблему для пациента, и часто сопровождаются повышению чувствительности зуба. В таких ситуациях есть явное показание к применению регенеративной пародонтальной терапии для получения так называемого корневого покрытия, которое может не только улучшить эстетику, но и снизить чувствительность. Успешное закрытие поверхности корня мягкими тканями подразумевает регенерацию аппарата прикрепления, в том числе цемента с вплетением коллагеновых волокон, на открытую поверхность корня, а также восстановление анатомии слизисто-десневого комплекса.
Другим показанием для регенеративной пародонтальной терапии является открытая фуркация в многокорневых зубах. Область фуркации часто недоступна для адекватной инструментальной обработки, и часто корни имеют вогнутости и борозды, которые затрудняют очищение поверхности. Учитывая долгосрочные результаты и осложнения, о которых сообщалось после лечения фуркаций традиционной резекционной терапией (Hamp et al. 1975; Buhler 1988) разумно ожидать, что долгосрочный прогноз зубов с дефектами фуркации может быть значительно улучшен благодаря успешной регенеративной пародонтальной терапии. Также имеются случаи, демонстрирующие, что «безнадежные» зубы с глубокими вертикальными дефектами, повышенной подвижностью зубов или сквозными фуркациями можно успешно лечить с помощью регенеративной терапии пародонта (Gottlow et al. 1986). Однако контролируемые клинические испытания или серийные отчеты о случаях, представляющие разумную предсказуемость лечения таких запущенных случаев, недоступны.
Регенеративная хирургия пародонта
Регенеративная пародонтальная терапия включает процедуры, специально разработанные для восстановления поддерживающего аппарата зуба, который был утрачен вследствие пародонтита. Регенерация определяется как воспроизведение или восстановление утраченной или поврежденной части таким образом, чтобы полностью восстановить архитектуру и функцию тканей (Американская академия пародонтологии, 1992). Это означает, что поддерживающий аппарат зуба считается восстановленным, когда на поверхности корня образовался новый цемент с вплетёнными коллагеновыми волокнами, в то время как регенерация поддерживающего аппарата (периодонта) также включает синтез новой альвеолярной кости. Процедуры, направленные на восстановление утраченного пародонтального прикрепления, также были описаны как процедуры «повторного присоединения» или «нового прикрепления». Термин «повторное прикрепление» использовался для описания регенерации волоконного прикрепления к поверхности корня вследствие хирургического или механического вмешательства, тогда как термин «новое прикрепление» был предпочтительным в ситуации, когда волоконное прикрепление восстанавливалось на поверхности корня, лишенного соединительной ткани из-за прогрессирования пародонтита. Результаты исследований, однако, указывают на то, что нет никакой разницы в отношении возможности восстановления прикрепления соединительной ткани, независимо от того, было ли оно потеряно из-за заболевания пародонта или удалено механически (Nyman et al. 1982; Isidor et al. 1985). Поэтому был предложен термин «новое прикрепление» , который описывает образования нового цемента с вплетением коллагеновых волокон в поверхность корня, лишенную ткани периодонтальной связки, независимо от того, произошло ли это из-за заболеваний пародонта или механическими средствами. Сообщалось, что регенерация периодонта происходит после различных хирургических вмешательств, включающих биомодификацию поверхности корня, часто комбинируемых с корональным смещением лоскута, размещении костных трансплантатов или заменителей кости в дефектах пародонта или использовании органических или синтетических барьерных мембран [направленная регенерация тканей (GTR)].
Однако во многих случаях, которые клинически считаются успешными, в том числе в случаях значительного образованием кости альвеолярного отростка, гистологически может наблюдаться эпителиальная выстилка вдоль поверхности обработанного корня вместо образования нового цемента (Caton & Zander 1976; Listgarten & Rosenberg 1979). Успешная регенерация оценивается с помощью пародонтального зондирования, рентгенографического анализа, зондирования кости и гистологического исследования образцов биопсии. Хотя гистология остается золотым стандартом в оценке истинной регенерации пародонта, пародонтальное зондирование, прямые измерения костной ткани и рентгенологические измерения костных изменений используются в большинстве исследований регенеративной терапии (Reddy & Jeffcoat 1999).
В Американской академии пародонтологии в 1996 году, выполнение следующих критериев было необходимо для того, чтобы пародонтальная регенеративная процедура рассматривалась как комплекс мер, который может стимулировать регенерацию:
1. Гистологические образцы человека, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки, и костной ткани корональнее области, указывающей на апикальное расширение пораженной пародонтитом поверхности корня
2. Контролируемые клинические испытания с участием людей, при использовании зондирования, демонстрирующие уменьшение глубины пародонтальных карманов и восстановление десневого прикрепления.
3. Контролируемые гистологические исследования на животных, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки и кости.
Кроме того, обоснованно требовать, чтобы регенеративная процедура основывалась на биологической концепции, которая, базируется на современных знаниях о заживлении пародонта, и может объяснить, почему лечение приводит к регенерации пародонта.
Читайте также: Как обтянуть деревянную кровать тканью своими руками
Заживление пародонтальной раны
Регенерация пародонта должна включать образование нового цемента, коллагеновых волокон и альвеолярной кости. Тем не менее, всегда ли рост альвеолярной кости должен рассматриваться как условие успешной послеоперационной регенерации пародонта, является предметом обсуждения. Основой для этого обсуждения является то, что прикрепление фиброзной ткани может существовать без поддерживающей кости в нормальном зубном ряду, не подверженном пародонтиту, при наличии дигесценций кости и фенестраций.
В 1976 году в обзорной статье Мельхер предложил, что существует тип клеток, которые заселяют поверхность корня после хирургического вмешательства и определяют тип прикрепления, которое сформируется. После лоскутной операции обработанная поверхность корня может быть заселена четырьмя различными типами клеток :
1. Эпителиальные клетки
2. Клетки, полученные из соединительной ткани десны
3. Клетки, полученные из кости
4. Клетки, полученные из периодонтальной связки
Ранее в большинстве попыток восстановить утраченную опору зуба особое внимание было обращено на регенерацию альвеолярного отростка. Было проведено исследование на собаках с целью изучения взаимосвязи между восстановлением прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и восстановлению альвеолярного отростка (Nyman & Karring 1979). После формирования мукопериостальных лоскутов маргинальные 5–7 мм буккальной границы альвеолярной кости каждый экспериментальный зуб удаляли . Во время этой процедуры были приняты меры для минимизации механического повреждения прикрепления соединительной ткани к поверхности корня. Перед закрытием лоскута на поверхности корня на уровне хирургической редукции костного гребня была сделана выемка, служащая ориентиром для гистологических измерений. После 8 месяцев заживления животных умерщвляли. Гистологический анализ показал, что хотя прикрепление соединительной ткани было последовательно восстановлено, количество регенерировавшей кости варьировало в широких пределах. В некоторых корнях рост кости был незначительным, тогда как в других кость регенерировала до своего нормального уровня. Эти результаты продемонстрировали, что количество кости не связано с восстановлением прикрепления соединительной ткани.
В другом эксперименте на обезьянах (Lindhe et al. 1984) было исследовано, может ли присутствие кости стимулировать образование нового прикрепления соединительной ткани. Нижнечелюстные и верхнечелюстные резцы были извлечены и повторно имплантированы в их собственные лунки при следующих четырех экспериментальных условиях:
1. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
2. Зубы, с обработанной поверхностью корня, были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
3. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости
4. Зубы, корни которых были обработаны в коронковой части, были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости.
Гистологическое исследование после 6 месяцев заживления показало, что фиброзное соединение было восстановлено в областях, где прикрепление соединительной ткани сохранялось во время повторной имплантации.
Тем не менее, в областях, где была удалена ткань периодонтальной связки, эпителий последовательно мигрировал к обработанной апикальной области корня. Это заживление происходило независимо от наличия или отсутствия кости, что указывает на то, что установление соединения соединительной ткани не связано с наличием альвеолярной кости.
Используя ортодонтические инструменты, Karring et al. (1982) наклонил верхние и вторые резцы верхней челюсти в вестибулярном направлении у собак. Впоследствии эти зубы были возвращены в исходное положение. В течение того же периода латеральные резцы были перемещены небно. Затем использовались ортодонтические приспособления для удержания зубов в этих положениях в течение 5 месяцев перед умерщвлением животные. Гистологический анализ показал, что во всех экспериментальных зубах апикальный эпителий находился с цементо-эмалевым соединением. В зубах, которые были сохранены в их вестибулосмещенном положении, уровень альвеолярной кости был уменьшен до положения около 4,5 мм, апикальнее к цементо-эмалевому соединению, в то время как в зубах, которые были возвращены в исходное положение гребень альвеолярного отростка был расположен на нормальном уровне относительно цементо-эмалевого соединения.
Этот эксперимент продемонстрировал, что резорбция или регенерация кости могут быть вызваны ортодонтическими силами на зубах с первичным соединением соединительной ткани.
Описанные выше эксперименты показывают, что восстановление прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и регенерация альвеолярной кости не связаны друг с другом. Использование костных трансплантатов в регенеративной пародонтальной терапии основано на предположении, что стимуляция образования кости может также побудить клетки кости производить новый слой цемента с вставкой коллагеновых волокон на ранее пораженные пародонтитом корневые поверхности.
Тем не менее, гистологические исследования на людях и животных показали, что это часто приводят к заживлению с длинным соединительнотканным эпителием, а не с новым присоединением соединительной ткани.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом
- Правообладателям
- Политика конфиденциальности