Направленная регенерация тканей подразумевает использование мембран во время лоскутных операций, которые препятствуют прорастанию эпителия и создают условия для роста клеток, образующих структуру периодонтальной связки. Мембраны могут быть:
• резорбирующиеся (например, Bio-Gide);
• нерезорбируюшиеся (например, Gortex).
При сравнении эффективности резорбируемых и нерезорбируемых мембран не выявлено четкого превосходства одних над другими.
Существует опыт использования для направленной регенерации тканей отечественных нерезорбирующихся силиконовых мембран и резорбируюшихся пленок «Диплен-дента», их положительной стороной является их невысокая стоимость.
При использовании одного вида мембран результат зависит от объема и формы дефекта.
В настоящее время на рынке существует масса препаратов, используемые при лоскутных операциях и при операциях имплантации, например: Emdogain, Tutogen, AlloGro, PepGen-15, SmartClot™ и т. д.
Полученный гель наносится после предварительной обработки лоскута и корневых поверхностей.
Тутопласт® относится к аллотрансплантатам (аллографтам), он проходит процесс вирусной и бактериальной инактивации, стерилизации ткани человеческого происхождения. Процесс обработки Тутопласт® обеспечивает самый высокий уровень безопасности для его применения в хирургии.
Для направленной регенерации костной ткани возможно применение комплекса остеоиндуктивных, остеокондуктивных препаратов и факторов роста.
Выбор материала для подсадки зависит от профессиональных навыков хирурга, клинического случая, материального состояния пациента и оснащения клиники.
При проведении лоскутных операций, операций апикального смещения лоскута, направленной регенерации тканей необходимо использовать биомодификацию корней зубов с помощью 18 % лимонной кислоты и тетрациклина гидрохлорида, которая обеспечивает более полную детоксикацию корней зубов.
В результате многолетних наблюдений в отделении пародонтологии ЦНИИС пришли к выводу, что при интактном пародонте главным показанием к проведению подобных операций является симптом ишемизации десны, а также смещение десневого края при отведении губ, языка независимо от ширины зоны прикрепленной десны.
В настоящее время считается предпочтительным проводить лоскутные операции с одномоментной коррекцией мягких тканей полости рта. Если это невозможно, то выполняют сначала вестибулопластику или френулопластику, а потом лоскутные операции (не ранее чем через 3—4 нед.).
Показаниями к операциям по устранению рецессии являются как закрытие оголенных корней в целях достижения косметического эффекта, так и устранение гиперчувствительности обнаженных вследствие рецессии корневых поверхностей.
Однако, если невозможно устранить причины, приведшие к рецессии, или же у пациента имеется истонченная, со слабым кровообращением слизистая оболочка десны, то в ряде случаев от этой операции лучше отказаться и, возможно, ограничиться вестибулопластикой и ее частым следствием — «наползающим прикреплением», которое частично уменьшает степень оголения корней.
Существует положительный опыт использования эмбриональных фибробластов человека в ходе лоскутных операций с параллельным использованием остеопластических материалов.
В настоящее время для рассечения тканей при гингивопластике, гингивэктомии, френулэктомии, удалении фибром и лоскутных операциях используют термическую энергию лазеров.
— Вернуться в оглавление раздела «Стоматология.»
Направленная регенерация тканей
Методика направленной регенерации тканей при хирургическом лечении заболеваний пародонта
Методика направленной регенерации тканей (НРТ) с использованием мембранных барьеров вызывает большой интерес у врачей при хирургическом лечении заболеваний пародонта. Это реконструктивное хирургическое вмешательство, основанное на том, что разные клетки, участвующие в процессе заживления раны, регенерируют со своей собственной скоростью. НРТ помогает исключить группы клеток, являющиеся нежелательными во время заживления (клетки эпителия). Мембраны, предотвращая эпителиальную миграцию внутрь пародонтального кармана, создают условия для роста клеток, образующих структуры пародонтальной связки.
Методика направленной регенерации тканей широко применятся как при заболеваниях пародонта, так и при подготовке к операции имплантации. Показанием к проведению данной операции является наличие пародонтальных карманов более 5мм в глубину.
В МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №3 г. Ростова-на-Дону» методика НРТ применяется при комплексном лечении заболеваний пародонта. За период с 2014 по 20016г. нами прооперировано 125 пациентов.
Предоперационная подготовка включала санацию полости рта, обучение гигиене полости рта, иммобилизацию подвижных зубов, устранение травматической окклюзии, избирательное пришлифовывание зубов и выравнивание окклюзионной поверхности.
Операция.
После проведения местной анестезии проводился внутрибороздковый разрез, т.к. при этом межзубные сосочки не пересекаются (в эстетически значимых зонах применяем технику Рамфьерда). Выкраивается и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут с обеих сторон альвеолярного отростка, после чего удаляются патологические грануляционные ткани, проводится обработка поверхностей корней зубов механически с помощью кюрет и пародонтальных боров. Затем делаем аппликации препаратами доксициклин + хлоргексидин и Na-ЭДТА 24% или «Pref Gell» по 5 минут. После каждого этапа аппликаций тщательно промываем карманы и поверхность корней зубов. Мембраны Коллост формируем под каждый конкретный дефект. Укладываем мембрану таким образом, чтобы она полностью перекрывала костный дефект. Под мембрану вносим комбинацию остеокондуктивны х (Bio-Oss, Alpha Bio Graft, Лиопласт) и остеоиндуктивных материалов (Коллост, Aprf), затем свободный край мембраны укладываем под слизисто-надкостничный лоскут и фиксируем при необходимости пинами или швами. Накладываем П-образные или 8-образные швы, чтобы не нарушать питание межзубных сосочков. Применяем только нерезорбируемые шовные материалы. Лоскуты фиксируем без натяжения, при необходимости проводим их мобилизацию.
Читайте также: Какого значение образовательных тканей
Послеоперационный период.
Назначаем антибактериальную (Авелокс), противопротозойную (Метронидазол), противовоспалите льную терапию (Аркоксиа) в течение 5-7 дней, ванночки раствором хлоргексидина 0,05% и аппликации Метрагил- Дента первые 2-3 недели после операции. Через 3-4-дня после операции разрешаем чистить зубы мягкой щёткой. Швы удаляем на 7-14 сутки. По мере заживления тканей мероприятия по гигиене полости рта становятся более интенсивными. Рекомендуем использовать зубную щётку средней жёсткости, зубные ёршики, ирригаторы. Очень важным этапом является контроль за гигиеной полости рта пациентов, так как этот фактор может повлиять на исход операции в целом. Эффективная гигиена полости рта является одним из определяющих факторов удовлетворительн ого послеоперационно го результата.
Заключение об успешно проведенном лечении можно сделать по истечении 6 месяцев после операции, когда пройдут основные этапы заживления слизистой и костной ткани, на основании отсутствия зубодесневых карманов при зондировании, данных рентгенологического исследования.
Выводы: Метод направленной регенерации тканей (НРТ) является приоритетным хирургическим лечением при заболеваниях пародонта, используется для устранения местных причин, поддерживающих воспаление в тканях пародонта.
Фото №2 через 6 месяцев после операции
Вольф Т.Ф., Фетейцхок Э.М. «Пародонтология» , 2008г. г.Москва Грудянов А.И., Ерохин А.И. «Хирургические методы заболеваний пародонта», 2006г. г.Москва Грудянов А.И., Чупахин П.В. «Методика направленной регенерации тканей», 2007г. г.Москва Наоши Сато (Япония) «Хирургия пародонта», 2010г. г.Москва
Регенерация в пародонтологии. Часть 1
При оценке рисков у пациентов с пародонтитом, наличие участков с остаточной глубиной кармана более 6 мм после активного лечения играет важную роль в прогнозировании последующей деструкции тканей пародонта (Haffajee et al.1991; Grbic & Lamster 1992; Claffey & Egelberg 1995).
Таким образом, важной целью пародонтальной терапии является уменьшение глубины кармана, с целью предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Обычно эта цель может быть достигнута безоперационной терапией у пациентов с умеренным периодонтитом, тогда как в тяжелых случаях, особенно при наличии внутрикостных и фуркационных дефектов, лечение должно быть дополнено хирургией. Основная цель пародонтальной хирургии состоит в том, чтобы обеспечить доступ к поверхности корня для инструментальной обработки. Кроме того, большинство хирургических процедур приводит к редукции мягких тканей пародонтального кармана. Как правило, устранение глубоких карманов достигается путем гингивэктомии или апикально смещенных лоскутов, иногда связанных коррекцией костной ткани. В последние годы использование регенеративных процедур, направленных на восстановление утраченной пародонтальной поддержки, стало более распространенным.
Пародонтальное лечение, как хирургическое, так и нехирургическое, приводит к рецессии десневого края после заживления (Isidor et al. 1984). В тяжелых случаях периодонтита эта рецессия может привести к плохим эстетическим результатам, особенно заметным в области передних зубов верхней челюсти и в местах, где использовались процедуры контурирования кости. С другой стороны, лечение таких случаев без контурирования кости, может сделать остаточные карманы недоступными для правильной самостоятельной чистки зубов в период поддерживающей терапии. Этих проблем можно избежать или уменьшить, применяя регенеративные процедуры для восстановления потери прикрепления пародонта в костных дефектах. Таким образом, принятие решения о проведении регенеративной терапии основывается на прогнозах сохранения эстетики, а так же на том, на сколько в долгосрочной перспективе лечение может улучшить функцию зубов.
Рецессия десны и обнажение корня представляют эстетическую проблему для пациента, и часто сопровождаются повышению чувствительности зуба. В таких ситуациях есть явное показание к применению регенеративной пародонтальной терапии для получения так называемого корневого покрытия, которое может не только улучшить эстетику, но и снизить чувствительность. Успешное закрытие поверхности корня мягкими тканями подразумевает регенерацию аппарата прикрепления, в том числе цемента с вплетением коллагеновых волокон, на открытую поверхность корня, а также восстановление анатомии слизисто-десневого комплекса.
Другим показанием для регенеративной пародонтальной терапии является открытая фуркация в многокорневых зубах. Область фуркации часто недоступна для адекватной инструментальной обработки, и часто корни имеют вогнутости и борозды, которые затрудняют очищение поверхности. Учитывая долгосрочные результаты и осложнения, о которых сообщалось после лечения фуркаций традиционной резекционной терапией (Hamp et al. 1975; Buhler 1988) разумно ожидать, что долгосрочный прогноз зубов с дефектами фуркации может быть значительно улучшен благодаря успешной регенеративной пародонтальной терапии. Также имеются случаи, демонстрирующие, что «безнадежные» зубы с глубокими вертикальными дефектами, повышенной подвижностью зубов или сквозными фуркациями можно успешно лечить с помощью регенеративной терапии пародонта (Gottlow et al. 1986). Однако контролируемые клинические испытания или серийные отчеты о случаях, представляющие разумную предсказуемость лечения таких запущенных случаев, недоступны.
Читайте также: Чем удалить флизелин с ткани
Регенеративная хирургия пародонта
Регенеративная пародонтальная терапия включает процедуры, специально разработанные для восстановления поддерживающего аппарата зуба, который был утрачен вследствие пародонтита. Регенерация определяется как воспроизведение или восстановление утраченной или поврежденной части таким образом, чтобы полностью восстановить архитектуру и функцию тканей (Американская академия пародонтологии, 1992). Это означает, что поддерживающий аппарат зуба считается восстановленным, когда на поверхности корня образовался новый цемент с вплетёнными коллагеновыми волокнами, в то время как регенерация поддерживающего аппарата (периодонта) также включает синтез новой альвеолярной кости. Процедуры, направленные на восстановление утраченного пародонтального прикрепления, также были описаны как процедуры «повторного присоединения» или «нового прикрепления». Термин «повторное прикрепление» использовался для описания регенерации волоконного прикрепления к поверхности корня вследствие хирургического или механического вмешательства, тогда как термин «новое прикрепление» был предпочтительным в ситуации, когда волоконное прикрепление восстанавливалось на поверхности корня, лишенного соединительной ткани из-за прогрессирования пародонтита. Результаты исследований, однако, указывают на то, что нет никакой разницы в отношении возможности восстановления прикрепления соединительной ткани, независимо от того, было ли оно потеряно из-за заболевания пародонта или удалено механически (Nyman et al. 1982; Isidor et al. 1985). Поэтому был предложен термин «новое прикрепление» , который описывает образования нового цемента с вплетением коллагеновых волокон в поверхность корня, лишенную ткани периодонтальной связки, независимо от того, произошло ли это из-за заболеваний пародонта или механическими средствами. Сообщалось, что регенерация периодонта происходит после различных хирургических вмешательств, включающих биомодификацию поверхности корня, часто комбинируемых с корональным смещением лоскута, размещении костных трансплантатов или заменителей кости в дефектах пародонта или использовании органических или синтетических барьерных мембран [направленная регенерация тканей (GTR)].
Однако во многих случаях, которые клинически считаются успешными, в том числе в случаях значительного образованием кости альвеолярного отростка, гистологически может наблюдаться эпителиальная выстилка вдоль поверхности обработанного корня вместо образования нового цемента (Caton & Zander 1976; Listgarten & Rosenberg 1979). Успешная регенерация оценивается с помощью пародонтального зондирования, рентгенографического анализа, зондирования кости и гистологического исследования образцов биопсии. Хотя гистология остается золотым стандартом в оценке истинной регенерации пародонта, пародонтальное зондирование, прямые измерения костной ткани и рентгенологические измерения костных изменений используются в большинстве исследований регенеративной терапии (Reddy & Jeffcoat 1999).
В Американской академии пародонтологии в 1996 году, выполнение следующих критериев было необходимо для того, чтобы пародонтальная регенеративная процедура рассматривалась как комплекс мер, который может стимулировать регенерацию:
1. Гистологические образцы человека, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки, и костной ткани корональнее области, указывающей на апикальное расширение пораженной пародонтитом поверхности корня
2. Контролируемые клинические испытания с участием людей, при использовании зондирования, демонстрирующие уменьшение глубины пародонтальных карманов и восстановление десневого прикрепления.
3. Контролируемые гистологические исследования на животных, демонстрирующие образование нового цемента, периодонтальной связки и кости.
Кроме того, обоснованно требовать, чтобы регенеративная процедура основывалась на биологической концепции, которая, базируется на современных знаниях о заживлении пародонта, и может объяснить, почему лечение приводит к регенерации пародонта.
Заживление пародонтальной раны
Регенерация пародонта должна включать образование нового цемента, коллагеновых волокон и альвеолярной кости. Тем не менее, всегда ли рост альвеолярной кости должен рассматриваться как условие успешной послеоперационной регенерации пародонта, является предметом обсуждения. Основой для этого обсуждения является то, что прикрепление фиброзной ткани может существовать без поддерживающей кости в нормальном зубном ряду, не подверженном пародонтиту, при наличии дигесценций кости и фенестраций.
В 1976 году в обзорной статье Мельхер предложил, что существует тип клеток, которые заселяют поверхность корня после хирургического вмешательства и определяют тип прикрепления, которое сформируется. После лоскутной операции обработанная поверхность корня может быть заселена четырьмя различными типами клеток :
1. Эпителиальные клетки
2. Клетки, полученные из соединительной ткани десны
3. Клетки, полученные из кости
4. Клетки, полученные из периодонтальной связки
Ранее в большинстве попыток восстановить утраченную опору зуба особое внимание было обращено на регенерацию альвеолярного отростка. Было проведено исследование на собаках с целью изучения взаимосвязи между восстановлением прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и восстановлению альвеолярного отростка (Nyman & Karring 1979). После формирования мукопериостальных лоскутов маргинальные 5–7 мм буккальной границы альвеолярной кости каждый экспериментальный зуб удаляли . Во время этой процедуры были приняты меры для минимизации механического повреждения прикрепления соединительной ткани к поверхности корня. Перед закрытием лоскута на поверхности корня на уровне хирургической редукции костного гребня была сделана выемка, служащая ориентиром для гистологических измерений. После 8 месяцев заживления животных умерщвляли. Гистологический анализ показал, что хотя прикрепление соединительной ткани было последовательно восстановлено, количество регенерировавшей кости варьировало в широких пределах. В некоторых корнях рост кости был незначительным, тогда как в других кость регенерировала до своего нормального уровня. Эти результаты продемонстрировали, что количество кости не связано с восстановлением прикрепления соединительной ткани.
В другом эксперименте на обезьянах (Lindhe et al. 1984) было исследовано, может ли присутствие кости стимулировать образование нового прикрепления соединительной ткани. Нижнечелюстные и верхнечелюстные резцы были извлечены и повторно имплантированы в их собственные лунки при следующих четырех экспериментальных условиях:
1. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
2. Зубы, с обработанной поверхностью корня, были повторно имплантированы в лунки с нормальной высотой кости
3. Не обработанные зубы были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости
4. Зубы, корни которых были обработаны в коронковой части, были повторно имплантированы в лунки с уменьшенной высотой кости.
Гистологическое исследование после 6 месяцев заживления показало, что фиброзное соединение было восстановлено в областях, где прикрепление соединительной ткани сохранялось во время повторной имплантации.
Тем не менее, в областях, где была удалена ткань периодонтальной связки, эпителий последовательно мигрировал к обработанной апикальной области корня. Это заживление происходило независимо от наличия или отсутствия кости, что указывает на то, что установление соединения соединительной ткани не связано с наличием альвеолярной кости.
Используя ортодонтические инструменты, Karring et al. (1982) наклонил верхние и вторые резцы верхней челюсти в вестибулярном направлении у собак. Впоследствии эти зубы были возвращены в исходное положение. В течение того же периода латеральные резцы были перемещены небно. Затем использовались ортодонтические приспособления для удержания зубов в этих положениях в течение 5 месяцев перед умерщвлением животные. Гистологический анализ показал, что во всех экспериментальных зубах апикальный эпителий находился с цементо-эмалевым соединением. В зубах, которые были сохранены в их вестибулосмещенном положении, уровень альвеолярной кости был уменьшен до положения около 4,5 мм, апикальнее к цементо-эмалевому соединению, в то время как в зубах, которые были возвращены в исходное положение гребень альвеолярного отростка был расположен на нормальном уровне относительно цементо-эмалевого соединения.
Этот эксперимент продемонстрировал, что резорбция или регенерация кости могут быть вызваны ортодонтическими силами на зубах с первичным соединением соединительной ткани.
Описанные выше эксперименты показывают, что восстановление прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и регенерация альвеолярной кости не связаны друг с другом. Использование костных трансплантатов в регенеративной пародонтальной терапии основано на предположении, что стимуляция образования кости может также побудить клетки кости производить новый слой цемента с вставкой коллагеновых волокон на ранее пораженные пародонтитом корневые поверхности.
Тем не менее, гистологические исследования на людях и животных показали, что это часто приводят к заживлению с длинным соединительнотканным эпителием, а не с новым присоединением соединительной ткани.