Насколько фатальны для легких последствия коронавируса и есть ли шанс их восстановить: отвечает профессор-пульмонолог
А также у кого повышенный риск развития фиброза, пояснил один из ведущих экспертов по COVID-19, доктор медицинских наук Кирилл Зыков.
ЧТО ЗНАЧАТ ДИАГНОЗЫ «ПНЕВМОСКЛЕРОЗ» И «ПНЕВМОФИБРОЗ»
— Больше всего пациенты, переболевшие коронавирусной инфекцией, боятся фиброза легких, именно о нем нас спрашивают чаще всего, — рассказывает врач-пульмонолог, доктор медицинских наук, профессор РАН, заведующий кафедрой факультетской терапии и профболезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Кирилл Зыков.
— В диагнозе может быть написано «пневмосклероз», «пневмофиброз» — это, по большому счету, синонимы. Речь идет о разрастании в легких соединительной ткани. Это бывает по разным причинам: из-за воспалительного, из-за дистрофического процесса. В итоге нарушается основная задача легких: обеспечение газообмена. У людей из-за этого возникает одышка, сначала при физнагрузках, а при обширном фиброзе — даже в состоянии покоя.
При этом нужно помнить, что возможности наших легких очень значительны. И если после перенесенного заболевания, в том числе COVID-19, есть какой-то локальный пневмосклероз, относительно небольшие изменения, это не влияет на функциональные возможности легких. То есть человек попросту не почувствует каких-то неприятных последствий.
— Можно ли назвать процент или примерный масштаб повреждения легких, при которых такие последствия уже будут ощутимы?
— В ситуации с COVID-19 обнаружилась поразительная особенность: клиническое состояние, ощущения самого пациента могут не совпадать со степенью повреждения легких на КТ (компьютерной томографии) и по лабораторным данным. Этот одна из загадок новой инфекции. Порой возникает ощущение, что эти параметры живут своей жизнью, независимо друг от друга. Иногда мы видим, что у пациента на КТ поврежден достаточно большой объем легких, а человек уверяет, что чувствует себя нормально. И есть обратная ситуация, когда у больного выраженная одышка, высокая температура, а изменения на КТ довольно незначительны. Эту тайну коронавируса еще предстоит раскрыть.
ЧЕМ ДОЛЬШЕ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ, ТЕМ БОЛЬШЕ ФИБРОЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
— От врачей сейчас часто можно услышать: о коронавирусной инфекции мы пока знаем мало, и непонятно, что дальше будет с легкими у переболевших.
— На самом деле сейчас мы можем ориентироваться на опыт предыдущих вспышек коронавирусов — SARS, или атипичной пневмонии, в 2002 — 2003 гг. и MERS, или Ближневосточного респираторного синдрома, в 2012 — 2013 гг. Срок наблюдения за пациентами, перенесшими эти виды коронавирусной инфекции, уже достаточно большой. В то время как срок нашего знакомства с COVID-19 всего около полугода.
Поэтому мы можем экстраполировать, то есть переносить данные предыдущих наблюдений на нынешнюю ситуацию. Если говорить об оценках последствий и конкретных цифрах, то большую роль играет тяжесть состояния, в котором госпитализировались пациенты. От этого зачастую зависят и шансы выжить, и частота и масштаб фиброзных изменений в легких. По разным данным, у пациентов с SARS такие изменения в легких встречались в 10 — 20% случаев (как раз в зависимости от тяжести состояния).
— И как долго сохранялись фиброзные изменения в легких?
— Есть наблюдения, что у части пациентов неблагоприятные изменения сохранялись через 9 месяцев после выписки из госпиталя. При этом выраженность фиброза зависела от длительности заболевания и его лечения. Чем дольше течение болезни, тем выше вероятность того, что у человека будут фиброзные изменения.
В ТЕМУ
У кого чаще развивается фиброз легких:
— Люди старшего возраста (65+)
— Люди с генетической предрасположенностью к развитию фиброза (если этим страдали родители или один из них, бабушки, дедушки)
— Пациенты с системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Шегрена и другие)
— Также уже появились данные, что при COVID-19 повышен риск фиброза у пациентов с высоким маркером воспаления, то есть с более выраженными лабораторными показателями воспаления, — рассказывает профессор Кирилл Зыков. — Речь идет, в частности, об уровне С-реактивного белка в крови, уровне Интерлейкина-6 и некоторых других воспалительных маркеров. И также важным фактором является картина изменений на компьютерной томографии, которая тоже показывает уровень воспаления.
Чем больше уровень повреждений на КТ, тем выше вероятность того, что разовьются фиброзные изменения. Для тех, кто интересуется, упрощенно можно представить себе это процесс так: при «Ковиде» повреждается альвеолярный эпителий (оболочка альвеол, пузырьков в легких), резко возрастает воспалительный ответ. Как защитная реакция организма, в том числе, активируются клетки-фибробласты, формируется коллаген, и это является основной фиброза в дальнейшем
РЕШАЮЩИЙ СРОК — ПЕРВЫЙ ГОД
— 19-летнее наблюдение за пациентами, которые перенесли SARS, показало, что в течение первого года после болезни может идти уменьшение уплотнений в легких, которые обычно считают фиброзными изменениями, — продолжает эксперт.
Читайте также: Краска для ткани в баллончиках для синтетики
— После года подвижек в положительную сторону уже не было.
— Но ведь считается, что фиброз необратим? Переродившуюся ткань как легких, так и любого другого органа, в клинической практике еще вроде бы не научились превращать снова в полноценно работающие клетки?
— Да, это так. В том-то и дело, что нередко за фиброз сразу после болезни принимают и другие изменения, которые обратимы, могут пройти. По данным наблюдений именно фиброз начинает формироваться обычно не раньше 3-ей недели после начала выраженного воспалительного процесса. Специалисты-морфологи (исследователи строения живых тканей. — Ред.) могут определить фиброзные изменения, которые действительно уже никуда не исчезнут.
-Так что на практике переболевшим остается ждать в течение года, чтобы понять масштаб «настоящего» фиброза и надеяться, что часть изменений пройдет, так?
— Главное, в течение этого года не усугубить ситуацию, не ухудшить состояние легких, а также принимать меры для восстановления и реабилитации.
Легкие тоже восстанавливаются
Исследователи Гарвардского университета и Сингапурского института генома, работающие под руководством профессора Фрэнка Маккеона (Frank McKeon), культивировали стволовые клетки, способные давать начало полноценным функциональным альвеолам легких.
В течение многих лет клиницисты наблюдали, что у пациентов, перенесших синдром острой дыхательной недостаточности, при котором происходит разрушение обширных регионов легочной ткани, часто наблюдается восстановление значительной части повреждений в течение 6-12 месяцев. Однако механизмы этого феномена до сих пор оставались загадкой.
Для проверки способности легочной ткани к восстановлению исследователи инфицировали мышей сублетальной дозой опасного штамма H1N1 вируса гриппа А, сходного со штаммом, вызвавшим эпидемию так называемого «свиного гриппа» среди людей. Через 2 месяца после заражения вирус уничтожал почти 60% ткани легких животных, однако уже через 3 месяца результаты гистологического анализа свидетельствовали о полном восстановлении дыхательных органов.
Розовым красителем обведены участки разрушенной ткани легкого:
слева – сразу после тяжелого вирусного поражения, справа – в процессе регенерации.
Гистологический анализ также показал, что повреждения ткани легких запускают активную пролиферацию особых клеток эпителия бронхов, характеризующихся экспрессией белка p63, которые впоследствии мигрируют в зоны повреждения и дают начало новым альвеолам.
С помощью методов культивирования клеток кожи эпидермиса, адаптированных к потребностям клеток легочного эпителия, исследователи вырастили в лабораторных условиях три типа стволовых клеток, выделенных из дыхательных путей человека. Клетки одного из типов, подобно клеткам, обеспечивающим восстановление легких мышей, дифференцировались и формировали структуры, состоящие из клеток, генетический профиль которых соответствовал генетическому профилю альвеол. Биохимический анализ этих структур выявил целый комплекс молекул, известных своей способностью управлять поведением клеток.
В настоящее время исследователи изучают возможность использования этих факторов, секретируемых клетками, формирующими новые альвеолы, для лечения астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), часто являющейся результатом длительного курения.
В рамках параллельной работы ученым Корнеллского университета удалось идентифицировать один из таких биохимических сигналов, запускающий формирование новых альвеол в легких мышей. Оказалось, что он генерируется специализированными клетками эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность кровеносных сосудов легких.
По словам руководителя исследования, профессора Шахина Рафии (Shahin Rafii), существует предположение, согласно которому легкие человека обладают способностью к регенерации до тех пор, пока не утрачивают ее из-за ХОБЛ, рака или других серьезных хронических заболеваний.
При проведении более ранних работ группа профессора Рафии идентифицировала факторы роста, управляющие регенерацией печени и костного мозга: в обоих случаях основные факторы роста продуцировались клетками эндотелия сосудов, на основании чего они были названы «ангиокринными факторами». Результатом последней работы ученых было выявление этого же феномена в ткани легких.
Результаты более ранней работы показали, что при удалении у мыши одного легкого размер второго может увеличиваться на 80%, что позволяет практически полностью компенсировать утрату одного из пары органов. Однако этот феномен наблюдается только при травмах, одномоментно приводящих к уменьшению объема легких. В таком случае кровеносные сосуды сохранившегося легкого получают сигнал к запуску процесса формирования новых альвеол.
Чтобы идентифицировать этот сигнал, исследователи удаляли левые легкие мышей и изучали биохимические аспекты процесса последующей регенерации сохранившихся правых легких. Они установили, что удаление левого легкого активирует на поверхности эндотелиальных сосудов сохранившегося легкого рецепторы, реагирующие на фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF) и основной фактор роста фибробластов (FGF-2). Активация этих рецепторов стимулирует синтез еще одного белка – матричной металлопротеиназы 14 (MMP14). Исследователи продемонстрировали, что, путем высвобождения факторов роста эпидермиса (EGF), именно MMP14 запускает формирование новой ткани легких.
Читайте также: Устьица входит в состав покровных тканей растений
При избирательной инактивации рецепторов VEGF и FGF-2 в клетках эндотелия, из-за отсутствия MMP14, регенерации легкого не происходило. В то же время трансплантация таким животным нормальных эндотелиальных клеток восстанавливала продукцию MMP14, запускающую формирование новых функциональных альвеол.
В будущем исследователи собираются расшифровать первичные сигналы, обеспечивающие начальный этап активации эндотелия легочных сосудов. Они также планируют выяснить, имеют ли место выявленные ими процессы в легких человека.
В комплексе результаты двух исследований открывают новые перспективы в лечении тяжелых хронических заболеваний легких, ухудшающих качество жизни огромного количества людей и являющихся одной из основных причин смертности.
Доказана способность регенерации легких у взрослых
Резюме. После пневмонэктомии
Легочная ткань взрослых может регенерировать после хирургического удаления легкого, по крайней мере частично, — показало обсервационное исследование ученых из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School) в Бостоне, США. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) с ингаляцией гиперполяризованного гелия-3 позволило обнаружить 64% увеличение количества альвеол в оставшемся легком через 15 лет после пульмонэктомии по поводу рака легкого.
«Исследование ясно показывает, что некоторые формы роста легочной ткани могут наблюдаться у взрослого человека», — комментирует полученные результаты автор исследования Джеймс Батлер (James Butler), доцент Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School).
Несмотря на то что компенсационный рост легких после пневмонэктомии был обнаружен у многих видов млекопитающих, до последнего времени считалось, что увеличение размеров оставшегося легкого у взрослых людей происходит за счет компенсаторного расширения, но не увеличения количества альвеол. Полученные экспериментальные данные позволили опровергнуть бытующее мнение, что легкие у взрослых не растут.
В течение 15 лет ученые наблюдали за ростом легких у пациентки, перенесшей в 33-летнем возрасте (в 1995 г.) правостороннюю пневмонэктомию по поводу аденокарциномы.
До операции объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) пациентки были близки к расчетным значениям: ОФВ1 составил 2,92 л, ФЖЕЛ — 3,69 л (99,7 и 103,6% от расчетного значения соответственно).
Через 12 нед после правосторонней пневмонэктомии с последующими 4 циклами адъювантной химиотерапии карбоплатином и паклитакселом ОФВ1 составил 1,03 л, а ФЖЕЛ — 1,75 л (35,2 и 49,1% от должного значения соответственно).
Контрольная компьютерная томография (КТ) с интервалом примерно в 1 год показала постепенное расширение оставшегося легкого. Через 18 мес после первичной операции установлен протез, заполняющий свободное пространство в правой половине грудной клетки. В последующем пациентка регулярно выполняла комплекс физических упражнений, включавший ходьбу, езду на велосипеде и йогу.
В ходе 15-летнего наблюдения, спирометрия демонстрировала постепенное увеличение ОФВ1 до 1,56 л и ФЖЕЛ — до 2,37 л (59,7 и 73,3% от прогнозированного значения соответственно), то есть ОФВ1 увеличился на 51%, а ФЖЕЛ — на 35%.
Количественная оценка ацинарной микроструктуры легких, выполненная с помощью МРТ на фоне ингаляции гиперполяризованным гелием-3 по исследовательскому протоколу, выявила достаточно однородную структуру новообразованных альвеол растущих частей легких, при этом они были более мелкими — 70 мкм по сравнению с 138 мкм альвеол нормальных легких.
В статье, опубликованной 19 июля в «New England Journal of Medicine», исследователи высказали предположение, что стимулом к регенерации легочной ткани может служить циклическое растяжение легких, подобное тому, как движения диафрагмы вызывают растяжение и тем самым стимулируют рост легких во время внутриутробного развития плода.
Забота о здоровье
Еще китайские врачи сообщали, что у пациентов, перенесших COVID-пневмонию, может развиться фиброз легких. Что это такое, чем грозит?
Ольга Богуш: COVID-19 протекает по-разному. У пациентов, которые болели в легкой или скрытой, бессимптомной форме, последствий чаще всего не возникает. Если же больному ставился диагноз двусторонней пневмонии, вызванной коронавирусом, тем более, если было поражено более 25 процентов легких, есть риск возникновения осложнений, в том числе и фиброза.
Что это такое? Фиброз — это замещение нормальной легочной ткани соединительной. В легком, по сути, возникают рубцы. В эластичной ткани формируются нерастяжимые участки, уменьшается дыхательная поверхность легких. Если возникает два-три таких участка и они невелики, пациент этого может и не заметить. Но если фиброз большой, начинаются проблемы с дыханием. Самый частый признак — одышка. Фиброз возникает не только под влиянием вирусной инфекции. Хронической обструктивной болезнью легких, например, страдают многие курильщики со стажем. В тяжелых случаях это приводит к дыхательной недостаточности.
Есть ли возможность предотвратить развитие таких осложнений?
Ольга Богуш: Развитие осложнений зависит от многих причин, от тяжести перенесенного заболевания, в первую очередь. Но бороться за возвращение здоровья легких можно и нужно. В основе лежит физическая реабилитация. Кстати, минздрав недавно выпустил большой документ с рекомендациями по реабилитации после COVID-19.
Читайте также: Что за ткань вилла
К сожалению, у нас нет специальных медикаментов, каких-то особых технологий, помогающих легким работать так же, как до болезни. Например, популярный сейчас витамин D от COVID-19 и его последствий не защищает. Легочная ткань должна восстанавливаться сама, а наша задача — ей помочь. Основное, что может сделать человек дома, — заниматься своим физическим восстановлением.
Прежде всего, это дыхательная гимнастика. Она имеет особенности. Нужно выполнять упражнения, направленные на восстановление дыхательной мускулатуры, развивать мышцы, которые отвечают за вдох и выдох.
Дыхательных практик много. Своим пациентам я рекомендую гимнастику Александры Стрельниковой, она очень хорошо работает практически при любых хронических заболеваниях легких. В рекомендациях минздрава указано, что можно практиковать йоговское дыхание. Интересно, что эти дыхательные практики очень отличаются, но на состоянии легких хорошо сказываются и та и другая.
Ну и, конечно, ограничиваться только дыхательными упражнениями можно, пока сохраняется сильная слабость. Гимнастику Стрельниковой, кстати, можно выполнять сначала и сидя, и даже лежа — она все равно работает.
Когда сохраняется сильная слабость, можно даже лежа делать совсем простые вещи: например, надувать шарики или медленно выдыхать через тонкую трубочку, конец которой опущен в воду. Есть специальные тренажеры, которые тренируют вдох-выдох — они красивые, полезные. Хотя и довольно дорогие. Думаю, вполне можно обойтись и без них — просто использовать подручные средства и не лениться. Но постепенно, окрепнув, нужно обязательно добавить физической активности.
Какие упражнения вы рекомендуете?
Ольга Богуш: Обычная гимнастика — это уже хорошо. Если дома есть тренажер — степпер, шаговая дорожка, велосипед — это замечательно. Но даже просто обычная ходьба, махи руками, наклоны туловища и другие элементарные упражнения помогут восстановиться быстрее.
Когда закончится карантинный режим, и можно будет гулять, нужно добавить любую физическую активность на свежем воздухе. Поначалу я бы рекомендовала аэробные нагрузки — неинтенсивные, но продолжительностью не менее получаса-часа.
Самое простое и безопасное — ходьба в бодром темпе, можно велосипед. А интенсивной активностью, подключив силовые упражнения, можно будет заняться позже, когда организм восстановится после болезни.
Какие есть дополнительные рекомендации?
Ольга Богуш: Нужно обратить внимание на сон. Нарушения сна у пациентов мы наблюдаем очень часто.
Многие сейчас психологически насторожены, они элементарно боятся сначала заразиться, потом, если заболели, боятся осложнений. Из-за стресса восстановление замедляется. Важно, чтобы питание было полноценным. Увеличьте количество белка в рационе — это нужно для нормального восстановления тканей организма.
И еще я всем своим пациентам, в том числе и старшего возраста, рекомендую для профилактики сделать вакцинацию против пневмококка. Такая прививка защитит от возникновения вторичной бактериальной пневмонии. Вакцины давно известны. Они проверены временем. Безопасны, и работают очень хорошо.
Часто после перенесенного бронхита или воспаления легких долго держится легкий кашель — прямо месяцами, знаю по себе. Его надо лечить?
Ольга Богуш: Остаточный кашель, действительно, может сохраняться до двух месяцев. Какое-то время может держаться и небольшая температура — в районе 37 градусов, это не страшно.
Иногда пациенты сами затягивают процесс, например, используют ингаляции с муколитиками — лазолваном или какими-то другими аналогичными препаратами. Этого делать не надо. Ингаляции для увлажнения дыхательных путей полезны -с минеральной водой, физраствором. Но если добавлять муколитики, это будет провоцировать кашель.
Поэтому, если какие-то неприятные симптомы со временем не проходят — усиливается одышка, ухудшается самочувствие, кашель приобретает другой характер, к нему присоединяются хрипы, например — в таких случаях не надо лечиться самостоятельно.
Боитесь идти к врачу в поликлинику — сейчас появилась возможность получить консультацию дистанционно, проектов телемедицины сейчас много.
Многие, боясь COVID, купили себе пульсоксиметры. После выздоровления они уже не нужны или могут пригодиться?
Ольга Богуш: Пульсоксиметр поможет контролировать, как проходит восстановление. Нормальный уровень оксигенации — 95-98 единиц, не ниже. 94 — это уже мало, это повод для консультации с врачом. Только надо учесть, что могут быть временные колебания показателей. Например, человек плохо спал — уровень оксигенации у него будет ниже, чем обычно. Так что надо ориентироваться и на общее самочувствие.
Что еще помогает, кроме гимнастики и ингаляций?
Ольга Богуш: Хорошо выполнять вибрационный массаж. Это совсем не сложно: попросите кого-нибудь легко похлопать ладошками по спине несколько минут, аккуратно и не сильно «простукать», «прошлепать» всю спину. Помогает очистить дыхательные пути от слизи, работает как профилактика застойных явлений в легких.
- Свежие записи
- Балкон в многоквартирном доме: является ли он общедомовым имуществом?
- Штраф за остекление балкона в 2022: что это и как избежать наказания
- Штраф за мусор с балкона: сколько заплатить за выбрасывание окурков
- Оформление балконного окна: выбираем шторы из органзы
- Как выбрать идеальные шторы для маленькой кухни с балконом