Новый подход к лечению постменопаузального остеопороза с позиций сохранения «живой» костной ткани
Кость— это уникальная живая ткань, обладающая свойством постоянного обновления и регенерации в процессе жизни человека.
Кость— это уникальная живая ткань, обладающая свойством постоянного обновления и регенерации в процессе жизни человека. Появление дисбаланса в процессах костного ремоделирования (резорбции и костеобразования), возникающего в пожилом возрасте или по другим причинам, может вызывать нарушение способности костной ткани к самообновлению, активное снижение костной массы и развитие остеопороза (ОП).
ОП— это системное заболевание скелета, для которого характерно снижение массы и прочности кости и повышение риска возникновения переломов. По оценкам эпидемиологов, в России этим заболеванием страдают в среднем каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте старше 50 лет, что составляет более 10 млн человек. Медико-социальное и экономическое значение ОП определяется высокой частотой и тяжестью его осложнений— переломов, из которых наиболее опасным считается перелом шейки бедра. В нашей стране пациенты с переломом шейки бедра занимают 20% травматологических коек, 31–35% больных погибают в течение первого года после перелома, а 78% выживших в течение длительного времени нуждаются в постороннем уходе, т. е. фактически становятся инвалидами.
Постменопаузальный ОП считается наиболее распространенным типом заболевания, на который проходится около 80% всех случаев диагностируемого ОП. В большинстве случаев ОП развивается бессимптомно и первым его проявлением может стать перелом, возникший при минимальной травме или даже без таковой. Перелом— причина болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к значительному снижению качества жизни. У 10% пожилых женщин обнаруживаются тяжелые остеопоротические переломы тел позвонков и еще 50% имеют умеренно выраженные компрессионные деформации. Такие пациентки жалуются на постоянные боли в спине, значительное уменьшение роста, сгорбливание, снижение настроения, депрессию и другие психоэмоциональные расстройства. При подтверждении наличия компрессионных переломов тел позвонков на рентгенограмме позвоночника вопрос о назначении терапии женщине в постменопаузе может быть решен даже без проведения костной денситометрии. При отсутствии данных за переломы в анамнезе диагноз и тактика лечения могут быть определены только на основании денситометрического обследования позвоночника и шейки бедра и анализа специфических факторов риска ОП.
Наиболее значимыми параметрами, которые должны оцениваться у женщины в постменопаузе при определении риска ОП и переломов, являются возраст, масса тела, наличие переломов в возрасте старше 50 лет, семейный анамнез ОП и перелома шейки бедра, прием пероральных глюкокортикоидов и других препаратов, ятрогенных в отношении ОП, курение, злоупотребление алкоголем, наличие хронических заболеваний, осложняющихся развитием вторичного ОП. Учитывая повышение предрасположенности к переломам в пожилом возрасте в целом, у женщин старше 65 лет при наличии вышеуказанных факторов риска вопрос о назначении терапии ОП может решаться независимо от показателей минеральной плотности кости (МПК), определенных с помощью костной денситометрии. В более ранние периоды менопаузы рекомендации по лечению могут даваться только после денситометрического обследования.
Современные подходы к лечению ОП предполагают воздействие на костный обмен с позиций «живой» костной ткани, т.е. сохранение нормального баланса в процессах костного ремоделирования, необходимого для поддержания оптимальных количественных и качественных характеристик костной ткани в пожилом возрасте. Единственным препаратом для лечения ОП, оказывающим двойной разнонаправленный эффект на костный метаболизм (стимулирующее действие на костное формирование и уменьшение активности резорбции), является стронция ранелат.
Стронция ранелат (Бивалос)— принципиально новый препарат для терапии постменопаузального ОП. В течение двух последних десятилетий многочисленные экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали уникальную способность стронция ранелата одновременно стимулировать образование и замедлять резорбцию кости, а также показали высокую эффективность препарата в восстановлении костной массы и снижении риска переломов у больных постменопаузальным ОП.
Механизм действия стронция ранелата при ОП
Стронций также, как и кальций, является элементом четвертой группы периодической системы элементов. По физико-химическим свойствам сходен с кальцием, имеет высокое сродство к костной ткани и избирательно накапливается в скелете: 99% стронция, присутствующего в организме, концентрируется в костях. Стронция ранелат содержит два атома стабильного стронция, связанных с органической (ранеловой) кислотой, — такая формула обеспечивает оптимальную биодоступность и переносимость препарата.
Стронция ранелат— единственный препарат, позитивное влияние которого на оба процесса костного ремоделирования как в фундаментальных, так и в клинических исследованиях достоверно доказано. В частности, в экспериментальных работах показано стимулирующее воздействие на процесс костеобразования. В культуре клеток свода черепа новорожденных крыс после 24-часового экспонирования препарата в растворе стронция ранелата наблюдалось усиление репликации преостеобластов в зрелые остеобласты, повышение активности функционирующих остеобластов и достоверное увеличение процесса костеобразования на 30–35%. Также показано увеличение репликации и дифференциации остеобластов костной ткани человека, вероятно, за счет влияния на кальций-чувствительные рецепторы преостеобластов. Имеются данные и о повышении дифференцировки и увеличении продолжительности жизни остеоцитов— клеток, осуществляющих трофическую и структурную функции в костной ткани и, таким образом, влияющих на качество кости.
Читайте также: Стирка ткани с уксусом
Одновременно со стимуляцией костеобразования, стронция ранелат уменьшает скорость костной резорбции, замедляя дифференцировку клеток-предшественниц в зрелые остеокласты за счет влияния на систему регулирования костного ремоделирования «RANK-RANKL-остеопротегерин». Стронция ранелат усиливает продукцию остеобластами белка остеопротегерина, который блокирует взаимодействие RANK и RANKL на преостеокластах, тем самым подавляя созревание остеокластов и снижая активность резорбции кости. Выработка остеопротегерина значительно уменьшается с возрастом, в частности, в постменопаузе на фоне дефицита эстрогенов; с этим отчасти связывают усиление костной резорбции и развитие ОП у женщин в постменопаузе. Таким образом, стронция ранелат воздействует на физиологические регуляторные механизмы, не нарушая функционирование и жизнеспособность костных клеток.
Двойное влияние препарата на процессы костного ремоделирования было подтверждено в клинических работах. В исследовании SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention), в которое было рандомизировано 1649 женщин c подтвержденным постменопаузальным ОП, уже через 3 месяца лечения стронция ранелатом отмечено достоверное повышение костно-специфической щелочной фосфатазы (КС-ЩФ), свидетельствующее о стимуляции костеобразования, и параллельное снижение уровня С-телопептида коллагена типа I (СТх)— маркера активности резорбции. Аналогично в исследовании TROPOS (TReatment Of Peripheral OSteoporosis), в которое была включена 5091 женщина в возрасте старше 70 лет, на фоне всего периода терапии стронция ранелатом уровень КС-ЩФ был достоверно выше, а маркера резорбции N-телопептида коллагена типа I (NTх)— ниже, чем у пациенток в группе плацебо. Данные гистоморфометрического анализа биопсийного материала после 5 лет лечения стронция ранелатом достоверно подтверждают его стимулирующий эффект на костеобразование (увеличение остеобластических поверхностей на 38% и повышение скорости минерализации в трабекулярной и кортикальной кости на 8% и 11% соответственно в сравнении с плацебо) и подавляющее влияние на резорбцию (снижение числа эндостальных эрозированных поверхностей, трабекулярных остеокластических поверхностей и общего количества остеокластов).
Таким образом, стронция ранелат обладает уникальным свойством двойного разнонаправленного влияния на процессы костного ремоделирования, в отличие от препаратов других фармакологических групп, что немаловажно с позиций физиологического воздействия на «живую» костную ткань при лечении ОП. Улучшая баланс между резорбцией и костеобразованием, стронция ранелат повышает степень минерализации кости и увеличивает толщину участков минерализации в новой костной ткани. Вновь образованная кость характеризуется высоким качеством— по данным биопсий, проводимых в рамках различных клинических исследований, на фоне терапии стронция ранелатом в костной ткани не было выявлено признаков остеомаляции или дефектов минерализации, в частности, не обнаружено признаков увеличения толщины остеоида, гиперминерализации или задержки первичной минерализации.
Клиническая эффективность стронция ранелата при постменопаузальном ОП
Лечение постменопаузального ОП направлено на снижение риска развития переломов костей, повышение МПК и прочности костной ткани. Кроме того, важной целью медикаментозной терапии является уменьшение болевого синдрома в спине, расширение двигательной активности и улучшение качества жизни пациентов. Главным критерием эффективности любого препарата, применяемого при лечении ОП, является снижение риска возникновения новых переломов, доказанное в ходе проведения двойных слепых контролируемых исследований при длительности терапии не менее 3 лет. Клиническая эффективность и безопасность стронция ранелата была убедительно продемонстрирована в нескольких широкомасштабных клинических испытаниях, проводившихся в 75 клинических центрах 12 стран мира, с участием 9196 женщин в постменопаузе, лечившихся стронция ранелатом до 8 лет включительно.
Стронция ранелат показал хорошие данные по профилактике переломов любых локализаций. В исследовании SOTI у пациенток с постменопаузальным ОП достоверное уменьшение вероятности возникновения переломов позвонков уже через 1 год приема препарата составило 49% (р
Л. А. Марченкова, кандидат медицинских наук ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
Постменопаузальный остеопороз
Постменопаузальный остеопороз — патологическая деструкция костной ткани, вызванная системными обменными нарушениями вследствие гипоэстрогении. В половине случаев протекает скрыто и диагностируется после возникновения перелома. Может проявляться болями в крестце, пояснице, межлопаточной области, костях таза, предплечья и голени, искривлением позвоночника, уменьшением роста. Диагностируется при помощи денситометрии, определения уровня кальция, фосфора, маркеров костной резорбции, кальцитонина, паратгормона. Для лечения используют гормональные средства, ингибиторы остеорезорбции, стимуляторы остеосинтеза, препараты кальция и витамина D.